孫飛龍 鄭康 張揚

脊柱小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(FJOA)在老年人中廣泛流行，被認為是引起腰背痛的常見原因。研究表明，F(xiàn)JOA 的患病率在各個年齡段都不同，且隨年齡的增加而增加，36%的＜45 歲人群、67%的45～64歲人群和89%的≥65 歲人群影像上存在中度或重度FJOA[1]。FJOA 是在多因素作用下以脊柱小關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、關(guān)節(jié)間隙和附屬組織等發(fā)生的一系列退行性病理改變和臨床特征為主的疾病[2]。隨著疾病的進一步進展，將會導致椎體滑脫、椎管狹窄等不良后果，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3-6]。FJOA 是老年人群中的常見疾病，但目前其治療方式的選擇仍沒有明確指南，對于具體手術(shù)治療方式及其優(yōu)缺點缺乏科學整體的認知。本文就FJOA 手術(shù)方式進行綜述，以期為臨床醫(yī)師選擇合適的治療方法提供思路。

1 脊柱小關(guān)節(jié)解剖特點

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是由同側(cè)相鄰2 個椎體上、下關(guān)節(jié)突組成的滑膜關(guān)節(jié)，構(gòu)成椎體后外側(cè)關(guān)節(jié)，包括關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、滑膜和關(guān)節(jié)囊[2,7]。關(guān)節(jié)突是由橫突后面的椎弓根與椎板交界處垂直產(chǎn)生的骨性突起，腰椎關(guān)節(jié)突完全并入椎板中，因此從上、下關(guān)節(jié)突傳遞的負荷可以通過椎板進行上下傳遞[8]。除C1～C2外，其他相鄰椎體之間兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和1 個椎間盤形成三關(guān)節(jié)復合體，在椎體運動中發(fā)揮協(xié)同作用[2]。因此，脊柱是由多個運動節(jié)段串聯(lián)組成的結(jié)構(gòu)，其總運動是單個運動節(jié)段的組合。研究表明，腰椎各小關(guān)節(jié)與椎體矢狀面的夾角各不相同，L1～L2夾角最大，L5～S1夾角最小[9-10]。Abbas 等[11]研究表明，由于下腰椎小關(guān)節(jié)與椎體矢狀面的夾角更小、更傾向于矢狀位，因此其更易發(fā)生椎體滑脫，從而導致椎管狹窄。在功能上，三關(guān)節(jié)復合體中的3 個關(guān)節(jié)是高度依賴的，任何1 個關(guān)節(jié)的變化都會影響其他2 個關(guān)節(jié)[12-16]。因此，在大多數(shù)病例中，開始于椎間盤的疾病都會導致小關(guān)節(jié)病變，最終破壞三關(guān)節(jié)復合體而導致椎體穩(wěn)定性下降。小關(guān)節(jié)與椎間盤之間的負荷分擔存在著復雜的關(guān)系，其主要取決于脊柱姿勢，且在脊柱伸直時下關(guān)節(jié)承受更多負荷，而在屈曲位時則減少。隨著椎間盤間隙的增大和減小，小關(guān)節(jié)壓力都會顯著增加[17]。嚴重的椎間隙變窄可導致小關(guān)節(jié)承擔高達70%的負荷[18]。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表現(xiàn)出滑膜關(guān)節(jié)的典型特征：關(guān)節(jié)軟骨覆蓋在每個關(guān)節(jié)突的表面，位于軟骨下骨上方，滑膜連接著關(guān)節(jié)軟骨的邊緣，在關(guān)節(jié)兩極形成上、下被膜袋，內(nèi)充滿脂肪，并有纖維關(guān)節(jié)囊包裹關(guān)節(jié)；由滑膜皺襞組成纖維脂肪半月板，包裹著脂肪、纖維蛋白和血管等，在運動時使關(guān)節(jié)面相互接觸，在屈曲時滑動于暴露的關(guān)節(jié)面上，從而增加接觸面積[19]。

X 線檢查只能在FJOA 晚期才能做出診斷，而對于早期診斷，CT 和MRI 檢查都具有同樣的效果，目前對于結(jié)構(gòu)性FJOA 早期診斷，尚未達成共識[20]。

2 手術(shù)指征及手術(shù)治療目的

FJOA 手術(shù)指征包括保守治療失敗、椎管狹窄、神經(jīng)功能損傷、椎間失穩(wěn)、椎體滑脫、退變性脊柱側(cè)彎、持續(xù)性腰部疼痛超過1 年等。手術(shù)治療的目的是盡快恢復脊柱穩(wěn)定性，解除脊髓壓迫，減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明，手術(shù)治療在緩解腰背痛方面優(yōu)于保守治療[21]。手術(shù)主要方法有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)撐開固定術(shù)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換聯(lián)合人工椎間盤置換術(shù)。這3 種術(shù)式各有優(yōu)缺點，具體選擇哪種手術(shù)方式還存在爭議。

3 手術(shù)方式

3.1 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)撐開固定術(shù)

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)撐開固定術(shù)旨在恢復脊柱節(jié)段自然解剖間距，主要適用于由關(guān)節(jié)突退變導致的小關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)間隙減小、關(guān)節(jié)突移位和腰背痛患者[20]。這種手術(shù)方式相對簡單、易于操作，能夠使術(shù)者在術(shù)中直接觀察到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并減少手術(shù)時間、出血量、手術(shù)費用及相關(guān)后遺癥，同時也可以與其他固定方法相結(jié)合[20-23]。Goel 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)撐開固定術(shù)在治療椎管狹窄方面可獲得良好的療效，其可以作為獨立的治療方法，也可以與其他固定方法聯(lián)合使用。Srour 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)撐開固定術(shù)可使絕大多數(shù)患者實現(xiàn)小關(guān)節(jié)穩(wěn)定，進而能夠緩解局部疼痛和減少致殘。Goel[22]研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式可使小關(guān)節(jié)病變導致的腰背痛和椎間孔高度降低患者關(guān)節(jié)突和脊柱節(jié)段高度恢復正常，同時可以緩解脊髓和神經(jīng)根壓迫癥狀。Grasso 等[24]研究表明，對于椎管狹窄保守治療失敗的患者，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)撐開固定聯(lián)合椎管減壓術(shù)可獲得很好的療效。Simon 等[25]研究也表明，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)撐開固定術(shù)是治療椎管狹窄的替代方法，該術(shù)式不僅可以提供一定的穩(wěn)定性，也可以緩解鄰近節(jié)段退變。但Srour 等[23]也發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)植物移位。目前關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)撐開固定術(shù)在腰椎中的應(yīng)用不多，需進一步研究來評估其在FJOA 治療中的長期結(jié)果，并將這種方法與其他手術(shù)進行比較。

3.2 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換術(shù)

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換是脊柱外科領(lǐng)域的新理念，作為融合的替代治療，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)在功能上模擬了完整解剖結(jié)構(gòu)，該術(shù)式允許切除部分或全部關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及相關(guān)椎板，目的是通過重建自然的脊柱運動學來恢復正常小關(guān)節(jié)活動，減少鄰近節(jié)段退變，維持脊柱節(jié)段穩(wěn)定[26-28]。此術(shù)式也允許廣泛減壓、改善脊柱力線，使患者獲得良好的預后效果，但也有術(shù)后出現(xiàn)螺釘松動、移位等引起椎管狹窄而導致神經(jīng)損傷需要再次手術(shù)的病例報道[26,28-35]。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換術(shù)最早出現(xiàn)在20 世紀中期，早期的設(shè)計主要是關(guān)節(jié)面置換，類似于外周關(guān)節(jié)置換，裝置較大且笨重，取代了整個小關(guān)節(jié)及其支撐結(jié)構(gòu)。目前的關(guān)節(jié)突置換系統(tǒng)在經(jīng)過改良后，主要包括全關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)成形系統(tǒng)（TFAS）、全脊柱后路系統(tǒng)（TOPS）、ACADIA 等[36]（表1）。TFAS 系統(tǒng)是首個關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換裝置，能夠完整替代天然關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、重塑脊柱生理性運動，同時避免融合，與融合術(shù)相比，該技術(shù)可恢復更自然的小關(guān)節(jié)運動功能[29]。但Sjovold 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，TFAS 系統(tǒng)禁用于由前柱病變引起的脊柱滑脫患者，且與后路固定系統(tǒng)相比，TFAS 系統(tǒng)在軸向旋轉(zhuǎn)下會導致較高的內(nèi)植物松動發(fā)生率。Palmer 等[33]報道了2例術(shù)后內(nèi)植物發(fā)生斷裂的病例，表明TFAS 斷裂可能與體重指數(shù)（BMI）、結(jié)構(gòu)強度等有關(guān)，當發(fā)生內(nèi)植物斷裂時，選擇經(jīng)腰大肌入路椎體融合術(shù)進行挽救手術(shù)可以取得不錯的治療效果。TOPS 系統(tǒng)是首個允許脊柱進行生理性前凸調(diào)節(jié)的背側(cè)內(nèi)固定系統(tǒng)[32]。TOPS 手術(shù)是一種基于椎弓根螺釘?shù)难敌￡P(guān)節(jié)成形術(shù)，通過引導、支持和限制脊柱節(jié)段的運動來重建關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)正常功能，整合了融合術(shù)的優(yōu)點，可恢復脊柱穩(wěn)定，且允許廣泛減壓[30-32,35]。Pinter 等[37]研究表明，應(yīng)用TOPS 系統(tǒng)的患者術(shù)后獲得滿意的療效。Ament 等[38]、Coric 等[39]研究也表明，TOPS 系統(tǒng)在椎體滑脫和椎管狹窄治療中也有一定的效果，且具有較低的成本。但Lack 等[32]研究發(fā)現(xiàn)，在植入TOPS 系統(tǒng)后部分患者出現(xiàn)螺釘松動和移位。Anekstein 等[34]研究表明，TOPS系統(tǒng)會降低鄰近節(jié)段退變速度，但不能阻止退變。Facet Solutions Inc.在開發(fā)TFAS 系統(tǒng)后設(shè)計出了與其相同作用，但操作更為方便的ACADIA 系統(tǒng)。Knappe 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，ACADIA 系統(tǒng)在緩解疼痛、保留運動和保護鄰近節(jié)段等方面取得良好的長期療效，但部分患者術(shù)后出現(xiàn)一些帶有囊性成分的瘢痕組織，需要再次手術(shù)和二次固定。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換術(shù)作為融合術(shù)的替代治療取得了一定的效果，但無論是哪種置換系統(tǒng)都是對雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)同時進行置換，只適用于雙側(cè)或晚期關(guān)節(jié)突病變，而并不適用于單側(cè)或早期關(guān)節(jié)突病變的治療。

表1 3 種關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)

3.3 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換聯(lián)合人工椎間盤置換術(shù)

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換聯(lián)合人工椎間盤置換術(shù)主要適用于經(jīng)保守治療、人工椎間盤置換和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換等治療無效的腰椎三關(guān)節(jié)復合體退變導致的椎管狹窄、神經(jīng)損傷和腰背痛患者，相比于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)撐開固定術(shù)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換術(shù)，該術(shù)式不僅允許廣泛的神經(jīng)減壓、保留目標節(jié)段運動等，而且可以同時處理與椎間盤相關(guān)的各種疾病，從而徹底解決腰椎三關(guān)節(jié)復合體退行性疾病，但相比關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)撐開固定術(shù)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換術(shù)，該術(shù)式手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、風險高、并發(fā)癥發(fā)生率高、對術(shù)者專業(yè)性要求較高[40-42]。有研究表明，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換聯(lián)合人工椎間盤置換可協(xié)同發(fā)揮作用，且不會相互影響，在臨床上能夠解決三關(guān)節(jié)復合體退行性病變[40]。Alex 等[42]研究表明，全后路腰椎全關(guān)節(jié)置換術(shù)（LTJR）允許直接神經(jīng)減壓（椎板切除、雙側(cè)小關(guān)節(jié)切除）及椎間盤徹底切除，且可重建椎間盤和小關(guān)節(jié)功能，同時也保留了手術(shù)節(jié)段的活動度。Moldavsky 等[41]研究表明，由椎間盤退變引起退行性級聯(lián)反應(yīng)而導致小關(guān)節(jié)成為疼痛發(fā)生器時，側(cè)方椎間盤置換聯(lián)合關(guān)節(jié)突置換術(shù)可能是一種治療方法，該術(shù)式可重建三關(guān)節(jié)復合體功能。Voronov 等[40]研究表明，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病是人工椎間盤置換術(shù)的禁忌證，這限制了該術(shù)式的應(yīng)用，而全關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換術(shù)是對其的補充，2 個內(nèi)植物之間不會互相影響，從而可恢復腰椎節(jié)段穩(wěn)定性，徹底解決腰椎三關(guān)節(jié)復合體退行性變。Nayak 等[43]研究表明，脊柱功能單元是由椎間盤和2 個小關(guān)節(jié)組成的三關(guān)節(jié)復合體，它們之間關(guān)系緊密，1 個關(guān)節(jié)退行性變或不穩(wěn)定會影響其余2個關(guān)節(jié)的功能，提示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)對于小關(guān)節(jié)切除和椎間盤置換術(shù)后的穩(wěn)定性有重要作用。但Moldavsky 等[43]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)的特殊設(shè)計是為了防止過度移位，但隨著時間推移，可能發(fā)生螺釘松動，且此術(shù)式主要是后路或后外側(cè)入路，所以并不適合所有患者。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換聯(lián)合人工椎間盤置換術(shù)主要適用于腰椎三關(guān)節(jié)復合體引起的退行性疾病，其手術(shù)入路主要為后路或后外側(cè)入路，目前對于前路關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換聯(lián)合人工椎間盤置換術(shù)的治療效果還有一定的爭議。每個腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的解剖變化對植入物尺寸和位置都有具體要求，從而對人工椎間盤也提出了相應(yīng)要求，因此需要在之后的研究中驗證其最優(yōu)的組合形式。

4 結(jié)語

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是脊柱唯一的滑膜關(guān)節(jié)，其與椎間盤一起構(gòu)成的三關(guān)節(jié)復合體在脊柱運動中發(fā)揮關(guān)鍵作用。FJOA 是老年人群中常見疾病，患病后會導致腰背痛，進一步引起椎體滑脫、椎管狹窄等較為復雜的并發(fā)癥。因此，當保守治療失敗或疾病進展到晚期時一般建議行手術(shù)治療，在去除病變小關(guān)節(jié)的同時重建脊柱結(jié)構(gòu)，恢復脊柱功能。目前手術(shù)治療方式主要有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)撐開固定術(shù)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換術(shù)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換聯(lián)合人工椎間盤置換術(shù)等手術(shù)方式，每種手術(shù)方式都有其適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇相應(yīng)治療方式。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，應(yīng)在病變進程中進行相應(yīng)干預，盡可能地阻止其發(fā)展到晚期，雖然目前已有一些關(guān)于FJOA 的病例報道，但對于FJOA 的臨床研究尚處于初期。為了能夠盡可能地給患者造成最小創(chuàng)傷的情況下取得最佳治療效果，未來還需進行更廣泛、更深入的研究。