招暉 李苗珠

1海珠區(qū)婦幼保健院超聲科，廣州 510240；2海珠區(qū)婦幼保健院婦科，廣州 510240

疤痕妊娠（scar pregnancy，SP）又被稱為瘢痕妊娠、子宮瘢痕部位妊娠，是臨床婦產科常見疾病類型，指既往有剖宮產、刮宮術等子宮手術史，此次受精卵著床于先前子宮手術瘢痕處，臨 床SP 以剖宮 產SP（cesarean section scar pregnancy，CSP）最為常見［1-2］。SP 患者表現為陰道少量流血等典型癥狀，隨著妊娠進展，患者會發(fā)生子宮破裂，出現突發(fā)性陰道大出血等癥狀，嚴重威脅患者生命安全［3］。臨床在對SP 患者的診斷中，可將患者劃分為I～Ⅲ型，且臨床在對不同SP 分型患者需采用不同治療方式，這對提高患者術后愈合效果等作用顯著［4-5］。三維陰道超聲是近年來用于臨床SP 分型的一種診斷方式。三維超聲利用三維技術具有良好的空間定位功能，更加立體地展現病灶的空間位置，幫助臨床醫(yī)師更加精準地分析病灶大小以及植入基層程度［6］。三維陰道超聲彌補了二維超聲圖像征象較為抽象的特點，能進一步提高臨床診斷的準確率。本研究以海珠區(qū)婦幼保健院收治的60例SP患者為對象，探究三維超聲對SP分型的診斷效能，旨在為臨床SP分型診斷提供綜合應用價值更高的檢查方式，具體內容如下。

資料與方法

1.一般資料

選取海珠區(qū)婦幼保健院2020年7月至2023年7月收治的SP患者60例為研究對象，患者年齡22～41（31.52±4.27）歲，停經時間30～73（51.56±11.40）d，既往剖 宮產次 數1～3（2.11±0.41）次，體質量指數（body mass index，BMI）21.67～26.61（23.44±1.12）kg/m2。所有SP 患者均接受三維陰道超聲檢查，以手術病理診斷結果為金標準，探究三維陰道超聲對SP 分型的診斷效能。本研究獲得海珠區(qū)婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：⑴患者體征及臨床癥狀符合《婦產科疾病診斷標準》［7］SP診斷標準，臨床癥狀表現為停經、腹痛、陰道出血等；⑵年齡＞18歲；⑶具有獨立認知與語言表達能力，無意識障礙或精神病史；⑷單胎妊娠；⑸具有完整翔實的臨床病歷資料。

排除標準：⑴合并呼吸系統(tǒng)疾病或精神障礙性疾?。虎茞盒阅[瘤或嚴重凝血功能障礙；⑶不符合陰道超聲檢查適應證；⑷宮頸管或宮腔內妊娠；⑸嚴重心腦血管疾病或肝臟等臟器功能嚴重不全。

2.方法

所有患者均接受經三維陰道超聲檢查。檢查前指導患者排空膀胱，指導患者取膀胱截石位。超聲檢查儀器選擇美國GE 公司生產的GE Voluson E10 彩色多普勒診斷儀，選擇經陰道容積探頭，在探頭佩戴一次性無菌避孕套，探頭頻率設置為5～9 MHz，將探頭置于患者陰道中，探頭緊貼患者宮頸以及陰道后穹窿處，緩慢移動探頭，在對患者檢查中，取子宮長軸檢查切面進行三維超聲檢查，固定超聲探頭，進行三維圖像實時采集，調節(jié)X、Y、Z 軸，獲取完整三維聲像圖。

陰道超聲分型［8］：I 型，妊娠囊位于子宮疤痕處部分著床，部分或大部分位于宮腔內，妊娠囊及膀胱間肌層厚度＞3 mm；Ⅱ型，妊娠囊部分著床于子宮疤痕處，妊娠囊、膀胱間肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型，妊娠囊完全著床于子宮疤痕處肌層，向膀胱外凸；宮腔、子宮頸管內空虛，妊娠囊、膀胱肌層厚度≤3 mm或缺失。

3.觀察指標

⑴統(tǒng)計分析三維陰道超聲診斷SP 的準確率。⑵三維陰道超聲診斷圖像特征分型：包括單純妊娠囊型、宮腔型、混合包塊型。⑶以手術病理診斷結果為金標準，探究三維陰道超聲對不同SP 分型的診斷檢出率，并對其進行統(tǒng)計學比較。

4.統(tǒng)計學分析

研究所得數據用Excel 匯總，用SPSS 22.0 版統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計分析。計數數據以例、百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.臨床診斷準確率

臨床60例SP患者均接受三維陰道超聲檢查，臨床手術病理確診60 例患者均為SP，三維陰道超聲檢出SP 59 例，1 例漏診，診斷準確率為98.33%（59/60），漏診率為1.67%（1/60），三維陰道超聲診斷準確率高。

2.三維陰道超聲診斷圖像特征分型分析

三維陰道超聲診斷圖像特征分析檢出率與手術病理比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.099，P=0.753）；三維陰道超聲診斷單純妊娠囊型與宮腔型診斷符合率均為100.00%，混合包塊型符合率為83.33%。見表1。

表1 三維陰道超聲和手術病理診斷疤痕妊娠圖像特征分型比較（例）

3.三維陰道超聲SP分型檢出準確率分析

三維陰道超聲SP 不同分型檢出率與手術病理檢比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.067，P=0.796）；三維陰道超聲診斷I 型、Ⅱ型符合率均為100.00%，Ⅲ型符合率為88.89%。見表2。

表2 三維陰道超聲和手術病理診斷疤痕妊娠分型比較（例）

4.三維陰道超聲圖像征象表現

三維超聲冠狀面清晰、直觀表現出瘢痕處宮壁肌層情況及漿膜層連續(xù)性。三維超聲冠狀面顯示三維胎囊突入疤痕處肌層內，突入疤痕肌層，如圖1；三維超聲冠狀面顯示胎囊位于宮腔下段，未突入疤痕肌層，如圖2。

圖1 三維超聲冠狀面顯示疤痕妊娠患者三維胎囊突入疤痕處肌層內，突入疤痕肌層

圖2 三維超聲冠狀面顯示疤痕妊娠患者胎囊位于宮腔下段，未突入疤痕肌層

討論

SP可導致胎盤植入、子宮破裂，嚴重威脅女性生殖健康甚至生命安全。SP 多見于剖宮產術后，CSP 的發(fā)生與正常妊娠的占比為1∶1 800，在剖宮史婦女中患病率高達1.15%，占有前次剖宮產史婦女異位妊娠的6.10%［9］。近年來隨著我國二孩等生育政策的頒布，我國剖宮產率也呈現上升趨勢，且CSP 的患病率也呈現上升趨勢［10］。SP 的病因至今尚未明確，但以往研究顯示，可能與剖宮產引起瘢痕部位子宮內膜間質蛻膜缺乏或有缺陷等因素有關［11］。明確患者不同SP分型有助于為臨床手術治療方案的選擇提供準確的數據依據，提升臨床治療有效率。

超聲在對SP 患者診斷中可見：⑴妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁切口瘢痕處，無或有胎芽、胎心，以胎兒停止發(fā)育較多見；⑵瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱壁間隔變窄，孕囊或包塊可突向膀胱；⑶如宮腔內或宮頸處見變形的妊娠囊或混合性包塊，宮頸似變短；⑷彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）包塊內部及周邊血流豐富，流速增加［12］。本研究中，60例患者均手術病理確診SP；三維陰道超聲檢出SP 59 例，1 例漏診，診斷準確率為98.33%（59/60），漏診率為1.67%（1/60）；臨床三維陰道超聲檢查準確率較高，漏診率較低。究其原因，三維陰道超聲彌補了二維超聲空間顯像不足的缺點，臨床診斷能獲取任意切面圖像，通過X、Y、Z 軸成像獲取更加豐富的圖像信息，能更加直觀地顯示子宮的形態(tài)、宮腔及內膜的情況。同時，在三維多普勒超聲中，CSP 的妊娠囊血流灌注良好，而流產的妊娠囊存在血流灌注缺失［13］。三維陰道超聲診斷圖像特征分析檢出率與手術病理比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三維陰道超聲診斷單純妊娠囊型與宮腔型診斷符合率均為100.00%，混合包塊型符合率為83.33%；結果提示三維陰道超聲診斷SP 患者圖像特征明顯，診斷準確率高。究其原因，根據聲像圖特點，SP大體分為妊娠囊型以及混合性回聲團塊型兩種類型；超聲診斷中，妊娠囊形孕囊位于切口處或宮腔內孕囊呈“鳥嘴”樣延伸至前壁下段切口處，而切口處肌層厚2～5 mm［14］。早期孕囊表現為環(huán)狀無回聲時，周邊未見明顯血流或少許血流信號，發(fā)展至孕囊回聲時，周邊可見較豐富或豐富的血流信號。混合性回聲團塊型宮腔下段可見混合性回聲團塊，形態(tài)不規(guī)則，向前壁膨出，該團塊與切口處肌層分界欠清或不清，切口處肌層菲薄甚至消失，肌層厚0～3 mm，CDFI示胚胎殘留為主的血流信號較豐富，而血腫為主的血流信號少。三維陰道超聲具有良好的空間定位功能，能更好地鑒別宮頸妊娠、低位妊娠，在觀察妊娠肌層厚度、回聲結構等的同時能獲取清晰的瘢痕處聲像圖，因此診斷SP 準確率高。以往研究指出，SP 診斷標準包括宮腔內及宮頸管內無妊娠囊、妊娠囊生長于子宮前壁峽部、膀胱與妊娠囊肌層變薄等［15］。臨床超聲在對子宮前壁瘢痕處的妊娠囊生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度診斷中，可將SP 患者劃分為I 型、Ⅱ型、Ⅲ型，不同分型妊娠囊著床與子宮瘢痕的位置不一，妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度不一，彩色多普勒超聲檢查瘢痕處血流型號存在一定的差異。本研究發(fā)現，三維陰道超聲SP 不同分型檢出率與手術病理比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三維陰道超聲診斷I 型、Ⅱ型符合率均為100.00%，Ⅲ型符合率為88.89%；結果證實三維陰道超聲對不同SP 分型的鑒別價值高，診斷的準確率高。究其原因，臨床在對SP 患者診斷中，需與難免流產以及宮頸妊娠等相鑒別；臨床二維圖像對不同疾病類型的鑒別辨識度較低；三維陰道超聲不僅能清晰顯示宮頸與宮腔內有無孕囊、膀胱與妊娠囊肌層厚度等，還能清晰顯示孕囊周邊血流信號。三維超聲冠狀面能清晰直觀地顯示疤痕處宮壁肌層情況及漿膜層連續(xù)性，能更好地鑒別SP 與難免流產。此外，三維陰道超聲冠狀面能清晰顯示是否有妊娠物突入疤痕肌層的情況，能辨別不同分型妊娠囊著床與子宮瘢痕的位置以及妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度。

綜上所述，三維陰道超聲在SP 分型中診斷準確率高，對不同SP 分型以及診斷圖像特征的診斷符合率高，診斷效能高，建議臨床推廣使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突