楊文超 李永程 陳慶澤 涂遠(yuǎn)艷

東莞市婦幼保健院麻醉科，東莞 523000

近年來隨著三孩政策的落實(shí)，高齡產(chǎn)婦逐漸增多。高齡產(chǎn)婦通常合并有多種基礎(chǔ)疾病，陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)較高，一般考慮子宮下段剖宮產(chǎn)［1］。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛較為明顯，疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為心率增快、血壓增高，同時(shí)導(dǎo)致產(chǎn)后焦慮、抑郁發(fā)生率升高［2］。因此，完善且實(shí)施簡(jiǎn)便的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。腹橫肌平面阻滯是剖宮產(chǎn)常用鎮(zhèn)痛方法［3］，能夠?yàn)楫a(chǎn)婦提供良好鎮(zhèn)痛，但腹橫肌平面阻滯僅作用于感覺神經(jīng)，對(duì)產(chǎn)后宮縮痛無抑制作用。艾司氯胺酮是近年來剛上市的靜脈麻醉藥，有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，能安全有效地應(yīng)用于各類手術(shù)鎮(zhèn)痛［4］。本研究探討腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈注射艾司氯胺酮對(duì)高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，為剖宮產(chǎn)多模式鎮(zhèn)痛提供參考。

資料與方法

1.一般資料

選擇2022年8月至2023年8月在東莞市婦幼保健院接受子宮下段剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦72 例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞35 歲；單胎足月生產(chǎn)；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.0～25.0 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肺腦等重要系統(tǒng)疾??；椎管內(nèi)麻醉禁忌證；艾司氯胺酮使用禁忌或過敏者；術(shù)前存在精神疾病、智力低下無法配合完成研究；存在慢性疼痛病史；長(zhǎng)時(shí)間服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；拒絕參加本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉失??；術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重心血管不良事件。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組產(chǎn)婦分為對(duì)照組與觀察組，每組36 例。本研究經(jīng)東莞市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，與入組產(chǎn)婦簽署知情同意書。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組高齡產(chǎn)婦一般資料比較（± s）

表1 兩組高齡產(chǎn)婦一般資料比較（± s）

注：兩組產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)畢后實(shí)施超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯；觀察組在胎兒娩出后靜脈注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg，對(duì)照組則在同一時(shí)間段靜脈注射等量生理鹽水

2.麻醉方法

兩組產(chǎn)婦均按子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行常規(guī)準(zhǔn)備，禁飲禁食，進(jìn)入手術(shù)間后常規(guī)面罩吸氧，開放上肢靜脈通路，輸注林格氏液，監(jiān)測(cè)生命體征，包括無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖、呼吸頻率等。

兩組產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉，選擇腰3～4間隙穿刺，嚴(yán)格遵守腰硬聯(lián)合麻醉操作常規(guī)，穿刺后見腦脊液回流順暢，注射0.5%羅哌卡因3 ml，兩組產(chǎn)婦注藥時(shí)間均大于10 s，隨后留置4 cm 硬膜外導(dǎo)管，術(shù)中根據(jù)需要硬膜外腔追加0.5%羅哌卡因3～5 ml。

兩組產(chǎn)婦術(shù)畢實(shí)施超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯，嚴(yán)格遵守腹橫肌平面阻滯操作常規(guī)；患者取仰臥位，選擇高頻線陣探頭，超聲探頭放置于臍水平腋前線，在超聲儀上清晰可見自上而下的3 層腹壁肌肉，分別為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，注藥位置在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜平面；采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，穿刺針尖到達(dá)腹橫肌平面后回抽無血無氣，注射0.2%羅哌卡因25 ml，可見局麻藥物呈梭形擴(kuò)散，一側(cè)穿刺完畢后采用相同方法進(jìn)行另一側(cè)穿刺。兩組患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方如下：布托啡諾10 mg+氟比洛芬酯200 mg+地塞米松10 mg+生理鹽水100 ml；鎮(zhèn)痛參數(shù)：輸注速率2 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）量0.5 ml，鎖定15 min，術(shù)后靜息疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分＞3 分，靜脈注射氟比洛芬酯50 mg。

3.干預(yù)措施

觀察組在胎兒娩出后靜脈注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg，對(duì)照組則在同一時(shí)間靜脈注射等量生理鹽水。

4.觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后2、4、6、12、24、48 h靜息疼痛VAS評(píng)分；記錄兩組產(chǎn)婦首次PCA 時(shí)間、48 h PCA 總次數(shù)、氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)；記錄兩組產(chǎn)婦48 h下床活動(dòng)次數(shù)、首次肛門排氣時(shí)間；記錄兩組產(chǎn)婦眩暈、噩夢(mèng)、口腔分泌物增多等鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息疼痛VAS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后6、12 h 靜息疼痛VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（均P＜0.05）；其余時(shí)間點(diǎn)兩組靜息疼痛VAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組高齡產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息疼痛視覺模擬量表評(píng)分比較（分,± s）

表2 兩組高齡產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息疼痛視覺模擬量表評(píng)分比較（分,± s）

注：兩組產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)畢后實(shí)施超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯；觀察組在胎兒娩出后靜脈注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg，對(duì)照組則在同一時(shí)間段靜脈注射等量生理鹽水

2.兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

觀察組首次PCA 時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），48 h PCA總次數(shù)、氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表3。

3.兩組產(chǎn)婦48 h 下床活動(dòng)次數(shù)、首次肛門排氣時(shí)間比較

觀察組48 h 下床活動(dòng)次數(shù)多于對(duì)照組（P＜0.05），首次肛門排氣時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組高齡產(chǎn)婦下床活動(dòng)次數(shù)、首次肛門排氣時(shí)間比較（± s）

表4 兩組高齡產(chǎn)婦下床活動(dòng)次數(shù)、首次肛門排氣時(shí)間比較（± s）

注：兩組產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)畢后實(shí)施超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯；觀察組在胎兒娩出后靜脈注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg，對(duì)照組則在同一時(shí)間段靜脈注射等量生理鹽水

4.兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組眩暈發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組噩夢(mèng)、口腔分泌物增多發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表5。

表5 兩組高齡產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

討論

腹橫肌平面阻滯被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，并取得良好鎮(zhèn)痛效果，可提高患者滿意度［5］。艾司氯胺酮靜脈鎮(zhèn)痛也被應(yīng)用于各類手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，提供良好鎮(zhèn)痛的同時(shí)減少術(shù)后阿片類藥物應(yīng)用，降低眩暈等阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，有較好的應(yīng)用前景［6］。艾司氯胺酮是近年來剛在國(guó)內(nèi)上市的一種新型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，是氯胺酮的右旋異構(gòu)體，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為氯胺酮的2 倍［7］。本研究中，兩組患者均采取腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后進(jìn)行腹橫肌平面阻滯，觀察組在胎兒娩出后靜脈注射艾司氯胺酮，以探討這種多模式鎮(zhèn)痛的效果。

本研究中，觀察組術(shù)后6、12 h 靜息疼痛VAS 評(píng)低于對(duì)照組（均P＜0.05）；這一結(jié)果表明，腹橫肌平面阻滯和艾司氯胺酮的聯(lián)合應(yīng)用能夠有效減輕高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛感知。其主要機(jī)制：與腹橫肌平面阻滯充分阻滯走形于該平面的脊神經(jīng)分支［8］，減少疼痛信號(hào)傳導(dǎo)；艾司氯胺酮作為一種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物則通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，進(jìn)一步降低疼痛感知、提高痛閾［9］。這兩種方法的協(xié)同作用可能解釋了觀察組與對(duì)照組術(shù)后6、12 h疼痛VAS評(píng)分差異。

腹橫肌平面阻滯目前已經(jīng)被廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛管理。它具有實(shí)施簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)、安全性高、作用時(shí)間較持久等優(yōu)點(diǎn)，適合各類腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛［10-12］。高齡產(chǎn)婦由于生理和代謝的變化，對(duì)疼痛耐受性降低，因此更需要有效的疼痛管理策略，腹橫肌平面阻滯的應(yīng)用為其提供了一個(gè)選擇。

本研究中，艾司氯胺酮的應(yīng)用在高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中顯示出顯著的效果。觀察組首次PCA 時(shí)間明顯延長(zhǎng)，48 h 內(nèi)PCA 總次數(shù)和氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯減少。這些結(jié)果表明，艾司氯胺酮的使用可以有效延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效果，減少患者主動(dòng)要求鎮(zhèn)痛的頻率。此外，觀察組下床活動(dòng)次數(shù)明顯增加，首次肛門排氣時(shí)間明顯縮短，這也表明了艾司氯胺酮的使用有助于提高產(chǎn)婦術(shù)后功能恢復(fù)速度。良好完善的鎮(zhèn)痛是患者快速康復(fù)的重要措施［13-14］。

然而需要注意的是，在使用艾司氯胺酮時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的心血管、呼吸系統(tǒng)和精神狀態(tài)的改變，以確保其安全性［15］。此外，本研究也有一定的局限性，如樣本容量較小和研究設(shè)計(jì)的單中心性，因此需要進(jìn)一步大規(guī)模多中心研究來驗(yàn)證這一疼痛管理策略的可行性和安全性。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈注射艾司氯胺酮對(duì)高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著，可降低術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分，延長(zhǎng)首次PCA 時(shí)間，減少PCA 總次數(shù)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。這一多模式疼痛管理策略的應(yīng)用對(duì)于提高高齡產(chǎn)婦術(shù)后生活質(zhì)量和康復(fù)速度具有積極的作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明楊文超：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；李永程：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；陳慶澤：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章；涂遠(yuǎn)艷：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)