李召龍 安霞 張宏偉

南陽市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南陽 473000

急性胰腺炎為一種常見消化道疾病，可見于任何年齡段群體，此類患者多伴有不同程度上腹疼痛或惡心嘔吐癥狀。此病起病急、病情進(jìn)展迅猛，若未及時予以治療，部分患者可發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）［1］。胰腺炎患者預(yù)后與其病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，除上述典型癥狀外，SAP 患者還可伴多種器官功能障礙或衰竭，與普通患者相比，SAP 病死風(fēng)險較高［2］。抑制病情惡化為SAP 患者的主要治療原則，連續(xù)腎臟替代療法及血液灌流（hemoperfusion，HP）等非藥物療法均為其重要治療手段［3］。HP 是一種將患者血液引入帶固態(tài)吸附劑灌流器，經(jīng)吸附作用清除血液內(nèi)多種內(nèi)源性、外源性藥物及代謝廢物、毒素的血液凈化技術(shù)，能有效改善SAP 患者的臨床癥狀［4］。研究指出，炎癥介質(zhì)在SAP 患者的發(fā)生及病情進(jìn)展中均有重要作用，胰酶活化可損傷胰腺組織并加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)，炎癥因子高表達(dá)可上調(diào)血脂水平并加重病情，下調(diào)胰腺組織中炎癥因子表達(dá)或可有效抑制SAP 病情加重［5］。血必凈為一種中藥制劑，能通過改善胰腺微循環(huán)而減少炎癥因子釋放，且近年有研究表明，血必凈的抗炎機(jī)制在于抑制線粒體炎癥通路信號［6］。本研究旨在分析血必凈聯(lián)合HP 對改善SAP患者線粒體炎癥通路及血脂水平的影響。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年3月至2023年1月南陽市第一人民醫(yī)院收治的100 例SAP 患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，在征得患者本人及家屬同意后，以數(shù)字隨機(jī)表法將其分為觀察組和對照組，各50 例。觀察組中男30 例、女20 例，年齡43～77（60.22±5.17）歲，發(fā)病時間3～8（5.52±1.36）h，入院時急性胰腺炎Ranson評分［7］基線值3～6（4.22±1.35）分；對照組中男29例、女21 例，年齡45～75（61.32±5.33）歲，發(fā)病時間4～7（5.16±1.44）h，入院時Ranson 評分基線值4～5（4.11±1.27）分，兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均符合胰腺炎診斷要點［8］；發(fā)病至入院時間均≤8 h；入院時Ranson 評分基線值均在3～6 分之間；均知情、同意且自愿參與研究。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他感染性癥狀或免疫功能障礙；參與本研究前接受過其他急診治療；已知對研究所用藥物存在過敏史；有嚴(yán)重出血傾向；伴其他消化道器質(zhì)性疾病［8］；伴精神、認(rèn)知障礙疾病或昏迷。

本研究已獲得南陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（Q29201）。

2.方法

2.1.對照組 實施常規(guī)HP 治療。⑴常規(guī)治療：入院后統(tǒng)一予以禁食、禁水，連接吸氧裝置后予以針對性胃腸減壓、抑酸、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。⑵HP 療法：經(jīng)常規(guī)實施中心靜脈穿刺后，將500 ml 濃度為0.9%的生理鹽水加入至OC-200（A）型一次性血液灌流器（成都?xì)W賽醫(yī)療器械有限公司，國械注準(zhǔn)20193100567）中進(jìn)行HP治療，HP治療速率為100～250 ml/min，2 h/次，1次/d，持續(xù)治療7 d。

2.2.觀察組 實施血必凈聯(lián)合常規(guī)HP治療。常規(guī)治療及HP 治療同對照組，本組按50 ml/次劑量加用血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040033，10 ml）配合治療，2次/d，連續(xù)治療7 d，治療期間需按2 500 U/次劑量配合肝素納注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H32020612，2 ml∶12 500 U）進(jìn)行抗凝治療。

3.觀察指標(biāo)

⑴于治療開始前24 h內(nèi)、治療7 d后分別檢測并對比兩組患者的線粒體炎癥通路相關(guān)蛋白表達(dá)水平，檢測方法如下：①甲酰肽受體1（FPR1）及寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體3（NLPR3）均采用免疫組化法檢測，于胰腺組織橫斷面切取一塊直徑為0.5 cm 的病變組織置入固定液中，24 h 后應(yīng)用乙醇、無水乙醇進(jìn)行脫水后加入透明劑，并應(yīng)用石蠟進(jìn)行透蠟、包埋后獲得石蠟切片樣本，后應(yīng)用二甲苯對切片作脫蠟處理并加入乙醇作水化處理；經(jīng)熱修復(fù)抗原后阻斷內(nèi)源性過氧化氫酶，封閉后加入1∶400 的FPR1 抗體及1∶200 的NLPR3 抗體；于4 ℃下孵育過夜，次日洗片后再次進(jìn)行常規(guī)二抗孵育，經(jīng)加入二氨基聯(lián)苯胺［上海杰浩生物技術(shù)有限公司，滬食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第1401615號］顯色后予以蘇木素復(fù)染，并予以梯度乙醇，待二甲苯透明后應(yīng)用中性樹膠予以封片后，于光鏡下隨機(jī)觀察3個400倍視野觀察染色強(qiáng)度及面積，分別以FPR1、NLPR3 高陽性、陽性、低陽性評分之和作為最終陽性評分［9］。②線粒體素-泛素氧化還原酶鏈（MT-ND）均采用蛋白免疫印跡法檢測，MT-ND1、MT-ND3、MT-ND6 均上樣60 μg 后加入蛋白定量試劑盒，經(jīng)電泳分離蛋白；轉(zhuǎn)膜并進(jìn)行封閉后分別加入1∶500（MT-ND1）、1∶1 000（MT-ND3）、1∶1 000（MT-ND6）的一抗于4 ℃下孵育過夜；次日洗膜后加入1∶500 二抗再次孵育1 h，后經(jīng)化學(xué)發(fā)光法曝光后測定MT-ND1、MT-ND3、MT-ND6蛋白灰度，并參考β-actin灰度記錄相對表達(dá)量。⑵于治療開始前24 h內(nèi)、治療7 d后分別檢測并對比兩組患者的血脂水平及炎癥指標(biāo)，統(tǒng)一采集外周靜脈血作抗凝處理，后按轉(zhuǎn)速3 000 r/min，半徑10 cm 離心5 min 后將血清樣本送入AU5800 全自動生化分析儀［美國，貝克曼庫爾特公司，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2010 第2402510號］中檢測，血脂水平的檢測方法為免疫比濁法，炎癥指標(biāo)檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組FPR1、NLPR3受體陽性表達(dá)評分比較

治療前，兩組患者的蛋白受體陽性表達(dá)評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組的FPR1、NLPR3受體陽性表達(dá)評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后FPR1與NLPR3受體陽性表達(dá)評分比較（分，± s）

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后FPR1與NLPR3受體陽性表達(dá)評分比較（分，± s）

注：觀察組實施血必凈聯(lián)合常規(guī)血液灌流治療，對照組實施常規(guī)血液灌流治療；FPR1 為甲酰肽受體1，NLPR3 為寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體3；與同組治療前比較，aP＜0.05

2.兩組MT-ND相對表達(dá)量比較

治療前，兩組患者M(jìn)T-ND 相對表達(dá)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組的MT-ND1、MT-ND3、MT-ND6 相對表達(dá)量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后MT-ND相對表達(dá)量比較（± s）

表2 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后MT-ND相對表達(dá)量比較（± s）

3.兩組患者的血脂水平比較

治療前，兩組患者血脂水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組的總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后血脂水平比較（mmol/L，± s）

注：觀察組實施血必凈聯(lián)合常規(guī)血液灌流治療，對照組實施常規(guī)血液灌流治療；TC 為總膽固醇，TG 為三酰甘油，LDL-C 為低密度脂蛋白；與同組治療前比較，aP＜0.05

4.兩組患者炎癥指標(biāo)比較

治療前，兩組患者炎癥指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、血清淀粉酶（AMS）水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（± s）

注：觀察組實施血必凈聯(lián)合常規(guī)血液灌流治療，對照組實施常規(guī)血液灌流治療；TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IL-6為白細(xì)胞介素-6，AMS為血清淀粉酶；與同組治療前比較，aP＜0.05

討論

SAP 為一種常見危重癥，此病起病急、病情進(jìn)展快，可給患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，近年隨外科治療技術(shù)不斷進(jìn)步，SAP 的治愈率有明顯提升，但因病情兇險，此病總體病死率仍可高達(dá)17%左右［10］。目前，臨床尚未明確SAP 具體發(fā)病原因，但考慮與多種膽道疾病以及患者個人暴飲暴食或酗酒等因素密切相關(guān)［11］。以上因素均可破壞胰腺細(xì)胞結(jié)構(gòu)，胰腺細(xì)胞受損可釋放大量胰酶，活化的胰酶可逐步消化機(jī)體自身胰腺組織，并引發(fā)胰腺炎癥反應(yīng)或?qū)е陆M織壞死［12］。研究指出，炎癥介質(zhì)異常升高是導(dǎo)致SAP 發(fā)生及病情進(jìn)展的重要原因，也是誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官衰竭的危險因素［13］。在傳統(tǒng)HP 及藥物治療基礎(chǔ)上，積極控制炎癥反應(yīng)并下調(diào)炎癥因子表達(dá)水平或可抑制病情惡化［14］。血必凈為一種由丹參、赤芍、紅花、川芎、當(dāng)歸制成的中成藥，具有活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)等功效。

FPR1、NLPR3 均為線粒體炎癥信號通路中的重要蛋白因子，F(xiàn)PR 受體能通過控制免疫細(xì)胞并將其招募至損傷部位而激活白細(xì)胞，作為一種G 蛋白偶聯(lián)受體，可有效增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答并驅(qū)動中性粒細(xì)胞高度聚集于炎癥反應(yīng)位點［15］。NLPR3 為炎性小體的重要組成部分，其對于免疫細(xì)胞的活化機(jī)制主要在于可早期識別病原體相關(guān)分子模式和損傷相關(guān)分子模式方面，高表達(dá)NLPR3 能促使大量促炎因子釋放并加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)［16］。本研究中，觀察組治療后

注：觀察組實施血必凈聯(lián)合常規(guī)血液灌流治療，對照組實施常規(guī)血液灌流治療；MT-ND 為線粒體素-泛素氧化還原酶鏈；與同組治療前比較，aP＜0.05的FPR1、NLPR3 受體陽性表達(dá)評分均低于對照組，提示將血必凈聯(lián)合用于SAP 的HP 治療能有效抑制線粒體炎癥通路相關(guān)蛋白表達(dá)。除FPR 受體外，NFPs 在SAP 患者的全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生機(jī)制中也有重要作用。目前，已發(fā)現(xiàn)的NFPs 主要包括MT-ND1～6，其中MT-NE1、MT-ND3、MT-ND6 表達(dá)情況與機(jī)體炎癥反應(yīng)呈顯著正相關(guān)［17］。本研究中，觀察組治療后的MT-ND1、MT-ND3、MT-ND6 相對表達(dá)量均低于對照組，提示血必凈還可對NFPs 產(chǎn)生顯著抑制效果。通過應(yīng)用血必凈抑制線粒體炎癥信號通路后，即可有效促進(jìn)SAP 患者的癥狀改善并減輕胰腺組織損傷［18-19］。既往有研究指出，被大量釋放的炎性介質(zhì)可上調(diào)血脂水平表達(dá)，而高血脂水平亦會加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)，二者相互作用并形成惡性循環(huán)后也會逐步加重SAP患者病情［20］。本研究中，觀察組治療后的TC、TG、LDL-C 水平均低于對照組，提示血必凈結(jié)合HP 能增強(qiáng)對血脂水平的抑制作用。李依和周平［21］研究指出，血必凈能有效抑制SAP的血脂水平，該研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)血必凈配合治療后，TG 水平明顯低于對照組，與本研究結(jié)果具有一致性。當(dāng)患者血脂水平得到明顯控制后，其機(jī)體炎癥反應(yīng)也能得到相應(yīng)緩解，故觀察組治療后的TNF-α、IL-6、AMS水平均低于對照組。

綜上所述，血必凈可有效抑制線粒體炎癥信號通路，與HP 聯(lián)合用于治療SAP 能下調(diào)患者血脂水平并緩解炎癥反應(yīng)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李召龍：收集分析數(shù)據(jù)、文章撰寫、統(tǒng)計分析；安霞：給與論文指導(dǎo)性意見、分析數(shù)據(jù)；張宏偉：對文章內(nèi)容做出批判性指導(dǎo)意見、指導(dǎo)撰寫