周良軍

泰安市中醫(yī)醫(yī)院內分泌二科，泰安 271000

橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）是自身免疫性甲狀腺炎的典型表現，也是引發(fā)甲狀腺功能減退最常見的病因，典型臨床表現為甲狀腺腫大和甲狀腺功能減退?；颊咴诩膊〕跗诔o癥狀，隨著病情進展出現甲狀腺無痛性腫大、質韌。目前，左甲狀腺素鈉是臨床治療HT 的常用藥物，其為人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉，具有維持人體正常甲狀腺功能的作用［1］。但是長期口服左甲狀腺素鈉片可能會導致心動過速、心悸等不良反應［2-3］。傳統(tǒng)中醫(yī)古籍尚未發(fā)現有HT疾病名，但根據其臨床表現可歸屬為“癭病”范疇，發(fā)病多與肝氣郁結、脾氣虧虛相關［4］，臨床治療可采取疏肝健脾、化痰散結的原則。泰安市中醫(yī)醫(yī)院自擬“消癭湯”主要是由柴胡、白芍等中藥材組成，具有疏肝解郁、健脾補腎、消癭散結之效。王旭教授認為治療HT過程中強調抓住病本，在疾病發(fā)展動態(tài)中把握病機，立足于肝、脾、腎這三個關鍵臟腑［5］?；诖?，本研究旨在探討自擬“消癭湯”肝、脾、腎三臟同調辨治HT的臨床效果，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年9月至2022年6月泰安市中醫(yī)醫(yī)院收治的90例HT患者進行前瞻性研究，根據隨機數字表法將納入的HT 患者均分為對照組和觀察組，研究期間無脫落病例。對照組男4例、女41例，年齡（46.98±2.23）歲（35～57歲），病程（3.51±2.01）年（0.5～8.5 年）。觀察組男5 例、女40 例；年齡（47.62±2.35）歲（37～57 歲），病 程（3.16±1.50）年（1.0～7.0 年）。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。（1）納入標準：具有典型的臨床癥狀（甲狀腺腫大，并不一定對稱性發(fā)展，典型者堅硬似橡膠，形成扇型邊緣，有時峽部大或不對稱或伴有結節(jié)，沒有壓痛的情形等）者；經實驗室檢查、細胞學檢查、影像學檢查確診者；患者及家屬均已被告知本研究內容，并在自愿配合的情況下簽署知情同意書；符合《中國甲狀腺疾病診治指南》［6］中的相關診斷標準以及《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》［7］、《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］中脾虛氣郁痰阻的相關診斷標準：主癥為頸部腫大、頸部梗塞、情志抑郁、食少納呆，次癥為腹脹、便溏不爽、善太息，舌脈為舌質稍暗、舌苔白或膩、舌體胖有齒痕、脈弦或細。（2）排除標準：存在嚴重心、腦、肝、腎等重要器官嚴重損傷者；存在精神障礙疾病者；哺乳期、妊娠期或備孕者；對本次研究使用藥物嚴重過敏者；入組前1 個月內使用其他類似藥物治療。（3）脫落標準：不能配合按照要求進行用藥，且會影響研究結果者；存在惡變的可能性，需要進行手術者；試驗中途要求退出，且勸說無效者。

本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準（批準編號：TAZYEC-2021-12-02-08）。

2.方法

所有患者均囑其合理飲食，限制碘攝入，保持勞逸結合。同時對照組結合其甲狀腺功能給予適量左甲狀腺素鈉片（Merck KGaA，批準文號：H20140052，50 μg）治療，后根據患者實際情況調整用藥量，直至維持正常代謝為止。在對照組的基礎上，觀察組自擬“消癭湯”肝、脾、腎三臟同調辨治，組方：柴胡、熟地黃各12 g，白芍、香附、茯苓各15 g，黃芪、炒薏苡仁、淫羊藿、夏枯草、浙貝母各30 g，鱉甲、白芥子各10 g。每日1 劑，水煎2 次，共取汁300 ml，早晚飯后半小時溫服。兩組均連續(xù)治療2個療程，每個療程6周。

3.觀察指標

（1）臨床療效：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》及《中藥新藥臨床研究指導原則》評估兩組臨床療效。臨床癥狀、體征明顯改善，甲狀腺腫大及結節(jié)明顯縮小，甲狀腺功能恢復正常，中醫(yī)證候積分減少≥70%，即為顯效；臨床癥狀、體征明均有好轉，甲狀腺腫大及結節(jié)有縮小，甲狀腺功能基本恢復正常，中醫(yī)證候積分減少≥30%，即為有效；臨床癥狀、體征無明顯變化甚至加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%，即為無效?？傆行?（1-無效患者數/總患者數）×100%。（2）甲狀腺功能：所有患者治療前及治療2 周后復查甲狀腺功能，后每4周復查1次，比較兩組治療前及末次復查時的甲狀腺功能。采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，進行離心沉淀（速率為3 000 r/min，時間為10 min，離心半徑為10 cm），將分離后的血清應用放射免疫法檢測游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）、促甲狀腺素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平。（3）甲狀腺抗體：比較兩組治療前及末次復查時的甲狀腺抗體水平。采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，進行離心沉淀（同上），將分離后的血清應用化學發(fā)光儀檢測甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TG-Ab）水平。（4）炎性因子：比較兩組治療前及末次復查時的炎性因子水平。采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，進行離心沉淀（同上），應用酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素（interleukin，IL）-6與IL-10水平。（5）不良反應：統(tǒng)計兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，以例（%）的形式表示計數資料，行χ2或Fisher 確切概率法分析組間差異；以均數±標準差（±s）的形式表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.臨床療效（表1）

表1 兩組橋本甲狀腺炎患者臨床療效比較[例（%）]

與對照組比較，治療后觀察組HT患者臨床總有效率較高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.444，P=0.035）。

2.甲狀腺功能（表2）

表2 兩組橋本甲狀腺炎患者治療前后的甲狀腺功能比較（± s）

表2 兩組橋本甲狀腺炎患者治療前后的甲狀腺功能比較（± s）

注：兩組均予以常規(guī)治療，對照組給予左甲狀腺素鈉片治療，觀察組在對照組的基礎上給予自擬“消癭湯”肝、脾、腎三臟同調辨治。TSH為促甲狀腺素，FT3為游離三碘甲狀腺原氨酸，FT4為游離甲狀腺素；與同組治療前比較，aP＜0.05

與治療前比較，治療后兩組HT患者的血清TSH 水平均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且與對照組比較，觀察組水平更低（均P＜0.05）；與治療前比較，治療后兩組HT 患者的血清FT3、FT4 水平均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3.甲狀腺抗體（表3）

表3 兩組橋本甲狀腺炎患者治療前后的甲狀腺抗體比較（IU/ml，± s）

表3 兩組橋本甲狀腺炎患者治療前后的甲狀腺抗體比較（IU/ml，± s）

注：兩組均予以常規(guī)治療，對照組給予左甲狀腺素鈉片治療，觀察組在對照組的基礎上給予自擬“消癭湯”肝、脾、腎三臟同調辨治。TG-Ab為甲狀腺球蛋白抗體，TPO-Ab為甲狀腺過氧化物酶抗體。與同組治療前比較，aP＜0.05

與治療前比較，治療后兩組HT 患者的血清TG-Ab、TPO-Ab 水平均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且與對照組比較，觀察組水平更低（均P＜0.05）。

4.炎性因子（表4）

表4 兩組橋本甲狀腺炎患者治療前后的炎性因子比較（ng/L，± s）

表4 兩組橋本甲狀腺炎患者治療前后的炎性因子比較（ng/L，± s）

注：兩組均予以常規(guī)治療，對照組給予左甲狀腺素鈉片治療，觀察組在對照組的基礎上給予自擬“消癭湯”肝、脾、腎三臟同調辨治。IL 為白細胞介素，TNF-α為腫瘤壞死因子-α。與同組治療前比較，aP＜0.05

與治療前比較，治療后兩組HT患者的血清IL-10水平均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且與對照組比較，觀察組水平更高（均P＜0.05）；與治療前比較，治療后兩組HT患者的血清IL-6、TNF-α水平均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且與對照組比較，觀察組水平更低（均P＜0.05）。

5.不良反應

觀察組患者治療期間出現惡心2 例，對照組患者治療期間出現腹瀉1 例、心悸1 例、惡心2 例，兩組間不良反應總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.677）。

討論

HT 的確切病因尚未闡明，通常認為是由于免疫系統(tǒng)產生攻擊甲狀腺的自身抗體，是一種特異性自身免疫疾?。?］。左甲狀腺素鈉片為人工合成的甲狀腺激素類藥物，在體內經脫碘酶的作用轉換為活性的三碘甲狀腺原氨酸，從而補充體內甲狀腺激素水平，發(fā)揮生理作用，但其在具體臨床應用中存在部分患者不合理用藥導致藥物治療達不到預期效果，甚至出現不良反應［10-11］。

HT 致病的主要機理是其導致甲狀腺功能異常，甲狀腺激素水平過高或過低，引起甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退［12］。甲狀腺激素能促進生長發(fā)育，這與腎“為先天之本，主藏精”極為相似，腎藏先天之精，是臟腑陰陽之本，生命本源，調節(jié)著人體的生長發(fā)育和生殖機能的成熟以及人體的生理功能；甲狀腺素能促進碳水化合物、脂肪、蛋白質的代謝，與脾“為后天之本、氣血生化之源、主運化”相似，是指人以谷氣為本，即“安谷則安，絕谷則亡”，人一出生，人體的臟腑機能活動與生長發(fā)育都需要足夠的物質和能量，而飲食水谷所化生的水谷精微是人自出生后維持生命活動所需營養(yǎng)物質的最主要來源；甲狀腺激素對神經系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)均有著重要的調節(jié)作用，而肝“主疏泄”，關系到人體全身的氣機調暢，與神經系統(tǒng)的調節(jié)作用相似，肝藏血、行氣，肝氣舒暢條達，血液才得以隨之運行，藏泄適度，可類比于甲狀腺激素對血液系統(tǒng)的調節(jié)作用，肝主疏泄及脾主運化的功能直接影響消化系統(tǒng)的功能。由此可見，HT 可歸為肝、脾、腎功能失調［13-15］。本文自擬“消癭湯”中，黃芪可補氣升陽、固表止汗、利水消腫、生津養(yǎng)血、行滯通痹、拔毒排膿，薏苡仁利水滲濕、健脾止瀉、除痹、排膿、解毒散結，二者共為君藥，切中病機；香附疏肝解郁、理氣寬中、調經止痛，茯苓利水滲濕、健脾、寧心，淫羊藿補腎陽、強筋骨、祛風濕，白芥子溫肺祛痰利氣、散結通絡止痛，上述中藥合為臣藥，以增強君藥健脾益氣、燥濕化痰的功效；再佐以柴胡疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽氣，白芍養(yǎng)血調經、斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽，熟地黃補血滋陰、益精填髓，鱉甲滋陰潛陽、退熱除蒸、軟堅散結，夏枯草清肝瀉火、散結消腫，浙貝母清熱化痰止咳、解毒散結消癰［16］，諸藥協同共行補腎陽、健脾益氣、疏肝解郁、消癭散結之功。同時現代藥理學分析表明，黃芪對人體的免疫系統(tǒng)、抗衰老、抗病毒、抗腫瘤以及對心血管方面均有治療作用［17］。薏苡仁具有抗腫瘤、鎮(zhèn)痛抗炎、調節(jié)糖脂代謝、增強免疫、降血壓、抗氧化、抗衰老等藥理作用［18］。淫羊藿具有抗炎、抗氧化、抗骨質疏松、抗腫瘤、抗抑郁等作用［19］。本研究中，與對照組比較，治療后觀察組患者的臨床總有效率較高、血清TSH、TG-Ab、TPO-Ab水平較低，表明自擬“消癭湯”肝、脾、腎三臟同調辨治HT，可有效緩解患者的臨床癥狀，改善甲狀腺功能，且效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療，與羅瓊等［20］的研究結果基本一致。TNF-α 和IL-6 為Th1 型細胞因子，可產生大量促炎癥細胞因子，促進巨噬細胞活化，進一步產生炎性介質而導致甲狀腺組織的破壞［21］。IL-10 為Th2 型細胞因子，可以抑制活化T 淋巴細胞，抑制淋巴細胞甲狀腺浸潤，并防止甲狀腺濾泡細胞的破壞［22］?，F代藥理學表明，黃芪可通過干預多種信號通路，影響炎癥反應、氧化應激、纖維增生等過程對HT發(fā)揮治療作用［23］；淫羊藿總黃酮能明顯改善HT的病理狀態(tài)和甲狀腺功能，其機制可能是通過調控Th17/Treg 平衡和IL-23/IL-17 炎癥軸來起到防治HT 作用［24］。本研究中，與對照組比較，治療后觀察組的血清IL-10 水平較高，血清IL-6、TNF-α水平較低，表明自擬“消癭湯”肝、脾、腎三臟同調辨治HT，可有效改善患者炎癥反應，調控Th1及Th2細胞平衡，改善機體免疫水平，與張立勇等［25］的研究結果基本一致。

綜上所述，自擬“消癭湯”肝、脾、腎三臟同調辨治HT，能有效改善患者甲狀腺功能，降低甲狀腺抗體，抑制炎癥反應，且治療期間安全性良好，值得推廣應用。本研究也存在不足之處，如為單中心研究、樣本數量較少，且未明確藥物改善甲狀腺功能的作用機制，后期仍需要進一步采用動物試驗或多中心、大樣本臨床研究進行深入分析。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突