聶曉靜 ，付豪斐 ，白荷荷 ，李亞萍 ，王金萍 #（.西安市中心醫(yī)院藥劑科，西安 70003；.西安市中心醫(yī)院質(zhì)控科，西安 70003）

國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2021年全球有5.37 億糖尿病患者，成人患病率約為10.5%；其中，中國是糖尿病患者人數(shù)最多的國家，約有1.4億患者[1]。糖尿病導(dǎo)致的過早死亡和殘疾，給患者家庭及社會帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。據(jù)IDF 統(tǒng)計，2021年，糖尿病造成的全球衛(wèi)生支出約9 660億美元，占全球健康支出的9%[1]。

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related group，DRG）是國際公認(rèn)的較先進的醫(yī)保支付方式之一，在控制醫(yī)療費用和減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮著重要作用[2-3]。2022年1月，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG 支付方式改革三年行動計劃的通知》的要求，陜西省醫(yī)療保障局從2022年起啟動DRG/按病種分值（diagnosisintervention packet，DIP）付費方式改革擴面工作，力爭到2024年底，實現(xiàn)全省12 個市（區(qū)）DRG/DIP 付費方式全覆蓋。西安市作為國家DRG/DIP改革試點的龍頭城市，需結(jié)合陜西省的實際醫(yī)療環(huán)境和條件探索本土化的DRG 分組。為此，本研究以西安市某三級甲等醫(yī)院2021年1月1日至2023年6月30日糖尿病住院患者為樣本，對糖尿病分組的實施效果及費用控制的影響因素進行分析，以期為陜西省科學(xué)制定和完善DRG 付費體系、降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)?；鹗褂眯芴峁┮罁?jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性研究方法，從西安市某三級甲等醫(yī)院信息系統(tǒng)中收集2021年1月1日至2023年6月30日主要診斷為糖尿病的患者的住院病案首頁信息，包括性別、年齡、婚姻狀況、住院天數(shù)、住院費用、付費方式、是否有藥師干預(yù)、其他診斷數(shù)量等。

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者主要診斷的國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）第10次修訂版編碼為E10～E14；（2）患者的國家醫(yī)療保障局疾病診斷相關(guān)分組（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG）1.1 版編號為FW15（動脈疾患，不伴并發(fā)癥或合并癥）、FW11（動脈疾患，伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥）、KS15（糖尿病，不伴并發(fā)癥或合并癥）和KT13（內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病，伴并發(fā)癥或合并癥）。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）住院費用＜100元的病例；（2）住院天數(shù)＞60 d 或住院天數(shù)＜2 d 的病例；（3）住院數(shù)據(jù)有缺項、漏項或明顯邏輯錯誤的病例。本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)同意，批件號為LW-2023-015。

1.2 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計

采用Excel軟件錄入患者的基本信息，并應(yīng)用SPSS 26.0 軟件對基本信息進行描述性分析；采用Shapiro-Wilk檢驗對住院費用的正態(tài)性進行分析，分組效果的組間比較采用單因素方差分析。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

采用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）評價各DRG分組的組內(nèi)同質(zhì)性，CV＝DRG組內(nèi)患者住院費用標(biāo)準(zhǔn)差/DRG 組內(nèi)患者住院費用平均值×100%。CV 值越小，表明組內(nèi)患者住院費用的變異性越??；CV≤0.8，表明變異性評價結(jié)果好；0.8＜CV≤1，表明評價結(jié)果一般；CV＞1，表明評價結(jié)果差[4]。采用單因素線性回歸分析對患者住院費用的影響因素進行考察，組間比較采用Bonferroni 多重比較檢驗，隨后將單因素線性回歸分析檢驗中P＜0.05的變量納入多元線性回歸分析。以住院總費用為因變量，影響因素為自變量，對回歸模型進行賦值，結(jié)果見表1。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入有效糖尿病患者4 368 例，包含男性患者2 614 例（59.84%），女性患者1 754 例（40.16%），平均年齡（60.78±11.76）歲；大部分患者在55 歲及以上（3 222 例，73.76%），已婚（3 962 例，90.71%）患者居多；患者住院天數(shù)多集中在5～10 d（2 965 例，67.88%），且絕大多數(shù)患者的其他診斷數(shù)量超不低于3 項（4 276 例，97.89%），過半數(shù)患者在住院期間接受了藥師提供的藥物重整服務(wù)（2 840例，65.02%）。結(jié)果見表2。

表2 納入患者的基本情況（n＝4 368）

2.2 DRG分組效果評價

采用Shapiro-Wilk 檢驗評價DRG 分組患者住院費用的正態(tài)性，結(jié)果顯示，4 個DRG 組的患者住院費用數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布（P＞0.05）。結(jié)果見表3。

表3 糖尿病DRG分組住院費用的正態(tài)性檢驗

組內(nèi)患者住院費用分析結(jié)果顯示，4 組患者住院費用的CV值均小于0.8，表明分組效果較好。單因素方差分析結(jié)果顯示，不同DRG 組患者的住院費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝3.450，P＝0.019）；Bonferroni 多重比較結(jié)果顯示，F(xiàn)W11 組患者的住院費用明顯高于其他3組（P＜0.05）。結(jié)果見表4。

表4 2型糖尿病DRG分組組內(nèi)及組間住院費用兩兩比較情況評價

2.3 住院費用影響因素分析

2.3.1 單因素線性回歸分析

對糖尿病DRG分組住院費用的影響因素進行單因素線性回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病患者住院費用的影響因素包括付款方式（P＝0.001）、其他診斷數(shù)量（P＜0.001）、住院天數(shù)（P＜0.001）、是否有藥師干預(yù)（P＜0.001）、藥品費用（P＜0.001）及檢驗費用（P＝0.002）。結(jié)果見表5。

表5 糖尿病DRG 分組住院費用影響因素的單因素線性回歸分析

2.3.2 多元線性回歸分析

將單因素線性回歸分析中P＜0.05的變量納入多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，該回歸模型的F＝132.413，P＜0.001，表明模型顯著。是否有藥師干預(yù)（β＝-0.319，P＜0.001）對患者的住院費用有顯著負(fù)向影響，住院天數(shù)（β＝0.583，P＜0.001）、藥品費用（β＝0.511，P＜0.001）、其他診斷數(shù)量（β＝0.258，P＜0.001）、檢驗費用（β＝0.237，P＝0.003）和付款方式（β＝-0.148，P＝0.008）對患者的住院費用有顯著正向影響作用，且影響程度從大到小依次為住院天數(shù)、藥品費用、是否有藥師干預(yù)、其他診斷數(shù)量、檢驗費用和付款方式。結(jié)果見表6。

3 討論

3.1 CHS-DRG 1.1 版糖尿病患者DRG 分組能客觀反映醫(yī)療資源消耗水平

評價DRG 分組合理性的重要指標(biāo)之一是CV 值，CV 值越低說明組內(nèi)差異越小，表明同一組患者的同質(zhì)性越強[4]。本研究分析結(jié)果顯示，4 個DRG 組患者住院費用的CV 值均小于0.8，顯示分組效果較好，組內(nèi)一致性較好，提示同組患者的資源消耗水平相似。以上結(jié)論與同一DRG 分組病例具有相似的人口學(xué)特征、病因和治療手段密切相關(guān)[5]。

本研究結(jié)果顯示，4個DRG組患者住院費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與李文瑾等[6]的研究結(jié)果一致，可認(rèn)為CHS-DRG 1.1 版的糖尿病分組能夠客觀反映醫(yī)療資源的消耗水平，能在一定程度上體現(xiàn)推行DRG 付費的初衷。組間兩兩比較結(jié)果顯示，F(xiàn)W11 組患者的住院費用顯著高于其他3組，說明是否伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥可能是造成糖尿病患者治療費用高的原因之一，李洋等[7]研究也證實了這個結(jié)論，醫(yī)保支付政策也充分考慮到了這點。

3.2 付款方式的影響

本研究結(jié)果顯示，付款方式對糖尿病患者住院費用有顯著影響，與“其他”付款方式相比，使用職工醫(yī)保的糖尿病患者的住院費用顯著高于使用“其他”付款方式的患者，與李洋等[7]、杜慧杰等[8]的研究結(jié)果一致。究其原因，參保患者在滿足自身需求時會通常表現(xiàn)出不利于醫(yī)?；鸬木驮\行為，如該類患者在治療過程中傾向于選擇價格相對較高、創(chuàng)傷較小、治療效果更好的診療手段[9]，而自費患者由于無法轉(zhuǎn)移風(fēng)險，加上支付能力較弱，則更傾向于選擇價格相對低廉的藥品和治療等。不同人群在文化程度、生活習(xí)慣 、健康意識、收入水平和醫(yī)療消費習(xí)慣方面都有所差異，因此，醫(yī)療保障形式和水平也有很大差距。此外，醫(yī)生在為兩類不同付費方式的患者選擇治療方案時也可能存在差異。

3.3 藥品費用和檢驗費用的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，藥品費用和檢驗費用對糖尿病患者的住院費用有顯著正向影響。許多研究表明，糖尿病患者的檢驗費用和藥品費用在整個住院費用中的占比極高[7-8，10]。根據(jù)薛飛等[11]的統(tǒng)計，2011-2018年我國西安地區(qū)糖尿病住院患者次均藥占比為38.1%～50.1%，而發(fā)達國家糖尿病住院患者的次均藥占比則低于10%[12]。藥物治療雖然是糖尿病的主要治療方式，但在費用控制方面依然存在改善空間，今后相關(guān)方應(yīng)繼續(xù)加強對藥品費用的管控：一方面，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對糖尿病患者治療中使用頻次高、用量大、價格高的藥品使用情況進行動態(tài)監(jiān)測，及時干預(yù)，促進臨床合理用藥；另一方面，政府可利用政策手段，根據(jù)藥物經(jīng)濟學(xué)評價結(jié)果調(diào)整藥品費用結(jié)構(gòu)，將糖尿病治療中的常用藥、特效藥和性價比高的藥物納入醫(yī)保目錄，發(fā)揮目錄準(zhǔn)入的控費作用；同時，在診療中，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)避免過度檢查，控制藥品費用的不合理增長，科學(xué)合理地利用衛(wèi)生資源。

3.4 住院天數(shù)、其他診斷數(shù)量和藥師干預(yù)的影響

本研究結(jié)果表明，住院天數(shù)、其他診斷數(shù)量和是否有藥師干預(yù)均顯著影響著糖尿病患者的住院費用。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究及臨床實踐均提示，住院時長是影響住院費用的重要因素之一[13]。其他診斷數(shù)量越多的患者往往病情復(fù)雜，占用的醫(yī)療資源也較多，故所消耗的住院總費用也較高[14]，但這個因素屬于不可控因素。藥師干預(yù)是可控因素，且藥師干預(yù)對患者住院費用的影響僅次于住院天數(shù)和藥品費用，表明藥師的科學(xué)干預(yù)在優(yōu)化住院費用結(jié)構(gòu)、提高醫(yī)?；鹄眯史矫嬗兄e足輕重的作用。本研究中，該院慢病管理團隊自2019年開始對慢病患者實施藥物重整，并通過隨機對照試驗證實了由臨床藥師主導(dǎo)的藥物重整服務(wù)能夠使老年2型糖尿病患者的血糖達標(biāo)率提高8.9%，低血糖發(fā)生率降低14.6%；同時，藥師的干預(yù)可顯著提高患者的服藥依從性，降低再入院率，防范藥害事件的發(fā)生，從而節(jié)省醫(yī)療支出[15]。李黎等[16]的研究結(jié)果也證實，臨床藥師進行成本管控可以降低患者住院費用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，對DRG付費的順利實施具有推動作用?？梢?，在DRG 支付模式下，藥物服務(wù)的策略可幫助患者從整體上降低治療費用，減輕家庭及社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。藥物重整在發(fā)達國家已經(jīng)是非常成熟的藥學(xué)服務(wù)模式，是美國、加拿大、荷蘭、新加坡等國家推薦甚至強制實行的藥師標(biāo)準(zhǔn)化工作之一，衛(wèi)生保健組織認(rèn)證聯(lián)合會（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）也把藥物重整作為各級衛(wèi)生保健機構(gòu)的全民安全目標(biāo)之一[17]。國外多項研究也證實，藥師提供的藥物重整能夠縮短患者住院時間、降低再入院率、節(jié)約醫(yī)療支出，其投資回報率可達12∶1[18-20]。本研究雖初步證實DRG 支付模式下藥師干預(yù)對糖尿病患者住院費用有負(fù)向影響作用，但具體結(jié)果還有待更大規(guī)模的隨機對照試驗驗證。

4 結(jié)語

支付方式改革的主要目的是要引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴張式運營機制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)部成本控制、更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值、更加注重內(nèi)涵的發(fā)展模式。本研究結(jié)果表明，4個DRG組糖尿病患者住院費用的CV值均小于0.8，分組效果較好且組內(nèi)變異性?。?個DRG組患者的住院費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可認(rèn)為CHS-DRG 1.1版的糖尿病患者分組能夠客觀反映醫(yī)療資源的消耗水平。藥師干預(yù)對患者的住院費用有顯著的負(fù)向影響，其他診斷數(shù)量、住院天數(shù)、藥品費用、檢驗費用和付款方式對患者的住院費用有顯著正向影響作用。這表明，在DRG支付方式下，加強對糖尿病患者的管理、規(guī)范糖尿病住院患者的診療、合理使用藥物、縮短住院時間是減少醫(yī)療費用的關(guān)鍵。由于藥師干預(yù)能夠與上述措施一起協(xié)同控制醫(yī)療費用的增長，醫(yī)院可將藥學(xué)人員納入管理隊伍，推動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運營管理機制的根本轉(zhuǎn)變，在促進醫(yī)院精細化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時，實現(xiàn)控費增效。但本研究為單中心研究，代表性不足，后續(xù)本課題組將借助醫(yī)聯(lián)體平臺納入本地區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù)進行多中心研究，為降低糖尿病等慢病患者的醫(yī)療費用提供更多依據(jù)。