趙元平, 于 愷, 牛和平, 付金國, 宋兆偉, 穆麗萍, 張 軍

滄州市中心醫(yī)院1.放射介入科;2.心內(nèi)科,河北 滄州 061000

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)是臨床常見的心血管急癥[1-8],早期開通閉塞冠狀動脈是治療STEMI的重要方法,但冠狀動脈開通后的心肌缺血再灌注損傷會嚴重影響急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)或溶栓等心肌再灌注治療的效果。缺血再灌注損傷的發(fā)生、嚴重程度與缺血時間有關(guān),極早期或延遲開通冠狀動脈血管發(fā)生再灌注損傷的概率均偏低[9],但STEMI患者開通閉塞冠狀動脈后發(fā)生再灌注損傷的缺血時間窗并不明確[10]。同時,臨床上也缺乏評價缺血再灌注損傷的有效指標。Caspase-3是凋亡的最終執(zhí)行蛋白,能夠反映凋亡的水平,在急性心肌梗死和再灌注損傷中均會升高[11-12],還可以在患者的血清中被檢測到[13-15]。本研究旨在探討血清Caspase-3在急性STEMI患者急診PCI前后的水平變化,以及其與PCI后缺血時間的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取滄州市中心醫(yī)院自2018年6月至2021年6月收治的行急診PCI的急性STEMI患者124例為研究對象。其中,男性97例,女性27例;年齡31～84歲,平均年齡(61.29±11.03)歲;術(shù)中冠狀動脈造影顯示病變部位在左冠狀動脈前降支(left anterior descending coronary artery,LAD)近段35例,LAD中遠段20例,右冠狀動脈(right coronary artery,RCA)近段16例,RCA中遠段17例,冠狀動脈左旋支(left circumflex coronary artery,LCX)10例,左冠狀動脈第一對角支(D1)或左室后支(posterior left ventricular branch,PLA)10例,其他16例(左主干、多支病變及未明確病變部位)。根據(jù)PCI后缺血時間將患者分入4組,分別為0～3 h組(n=20)、3～6 h組(n=58)、6～12 h組(n=40)及12～24 h組(n=6)?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方案 所有患者術(shù)前均接受阿司匹林和氯吡格雷各300 mg口服,PCI中接受普通肝素抗凝,靶血管病變行球囊擴張及支架植入術(shù)。術(shù)后常規(guī)接受阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療,以及穩(wěn)定斑塊、抗凝等治療。所有患者PCI后90 min心電圖上ST段回落>70%。

1.3 血清Caspase-3檢測 所有患者均于術(shù)前即刻、術(shù)后即刻及術(shù)后6、12、24、48 h抽取靜脈血5 ml于普通干管中(無凝血劑),置于離心機以3 000 r/min離心10 min后,取上層血清儲存于-20℃冰箱內(nèi)。待標本收集完畢后,采用Caspase-3活性檢測試劑盒(上海碧云天),通過Thermo分光光度計檢測Caspase-3酶活力值,檢測波長為405 nm。

1.4 觀察指標 記錄不同病變部位患者的術(shù)前Caspase-3酶活力值和不同缺血時間患者術(shù)前即刻、術(shù)后即刻,以及術(shù)后6、12、24、48 h的Caspase-3酶活力值,分析不同病變部位患者術(shù)前Caspase-3酶活力值與缺血時間的相關(guān)性,比較不同缺血時間組術(shù)前即刻、術(shù)后即刻、術(shù)后6 h的Caspase-3酶活力值。

2 結(jié)果

2.1 不同病變部位患者術(shù)前Caspase-3酶活力值 LAD近段Caspase-3酶活力值為(4.884±2.400),LAD中遠段為(4.534±1.800),RCA近段為(4.667±2.220),RCA中遠段為(4.062±2.030),LCX為(3.250±1.540),D1或PLA為(2.421±0.910)。

2.2 不同病變部位患者術(shù)前Caspase-3酶活力值與缺血時間相關(guān)性 病變部位在LAD近段、RCA近段、LCX、D1或PLA患者的術(shù)前Caspase-3酶活力值與缺血時間呈正相關(guān)(r分別為0.489、0.542、0.644、0.638,P<0.05);病變部位在LAD中遠段、RCA中遠段患者的術(shù)前Caspase-3酶活力值與缺血時間無明顯相關(guān)性(r分別為0.410、0.454,P>0.05)。見圖1。

圖1 不同病變部位患者術(shù)前Caspase-3酶活力值與缺血時間相關(guān)性

2.3 不同缺血時間患者術(shù)前即刻、術(shù)后即刻及術(shù)后6、12、24、48 h Caspase-3酶活力值隨機選取5例不同缺血時間患者,Caspase-3酶活力值在急診PCI后呈現(xiàn)先升高再下降的趨勢,術(shù)后6 h Caspase-3酶活力值在各時間點中最高。見圖2。

圖2 隨機選取的5例不同缺血時間患者術(shù)前即刻、術(shù)后即刻及術(shù)后6、12、24、48 h Caspase-3酶活力值

2.4 不同缺血時間組術(shù)前即刻、術(shù)后即刻、術(shù)后6 h Caspase-3酶活力值比較 (1)0～3 h組、3～6 h組、6～12 h組、12～24 h組術(shù)前即刻Caspase-3酶活力值分別為(2.50±1.28)、(3.81±1.72)、(6.02±3.15)、(13.86±4.74),組間比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術(shù)前即刻Caspase-3酶活力值隨著缺血時間延長而增加;術(shù)后即刻Caspase-3酶活力值分別為(5.29±2.58)、(7.15±2.81)、(8.68±3.99)、(15.34±4.30),組間比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術(shù)后即刻Caspase-3酶活力值隨著缺血時間延長而增加;術(shù)后6 h Caspase-3酶活力值分別為(9.67±5.55)、(12.31±6.11)、(12.74±5.64)、(19.01±6.62),組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(2)0～3 h組、3～6 h組、6～12 h組、12～24 h組術(shù)后即刻較術(shù)前即刻分別升高(2.31±0.91)倍、(2.12±1.05)倍、(1.53±0.44)倍、(1.19±0.44)倍,術(shù)后即刻較術(shù)前即刻Caspase-3酶活力值升高倍數(shù)隨著缺血時間延長而減小;術(shù)后6 h較術(shù)前即刻分別升高(1.86±0.49)倍、(1.69±0.36)倍、(1.51±0.34)倍、(1.24±0.25)倍,術(shù)后6 h較術(shù)前即刻Caspase-3酶活力值升高倍數(shù)隨著缺血時間延長而減小。

3 討論

細胞凋亡在心肌缺血再灌注損傷中發(fā)揮重要作用[16]。Scarabelli等[17]研究報道,心肌缺血再灌注后心肌細胞凋亡發(fā)生率與缺血時間有關(guān),心肌缺血35 min大鼠再灌注5 min可見凋亡,1 h冠狀動脈內(nèi)皮細胞凋亡達高峰,2 h較前下降。Kajstura等[18]發(fā)現(xiàn),大鼠心肌缺血2.0～3.0 h后即可出現(xiàn)凋亡細胞,缺血4.5 h后凋亡細胞數(shù)量達到高峰,之后逐漸降低。由此可見,在急性心肌梗死的病理過程中,心肌細胞凋亡表現(xiàn)為先升高后下降。在心肌梗死極早期心肌細胞仍可通過糖酵解供能時,或晚期心肌細胞已完全壞死時,其凋亡程度低,再灌注治療發(fā)生再灌注損傷的風險也較低;但在兩者中間的凋亡活躍期開通冠狀動脈血管則極易加重心肌細胞凋亡并發(fā)生再灌注損傷。

Caspase-3是反映細胞凋亡的重要指標,可經(jīng)循環(huán)入血,在血清中被檢測到[14]。多項研究報道,人血清Caspase-3水平可反映心肌細胞凋亡的程度[15,19],急性心肌梗死患者的血清Caspase-3水平顯著升高[20]。本研究結(jié)果顯示:LAD近段Caspase-3酶活力值為(4.884±2.400),LAD中遠段為(4.534±1.800),RCA近段為(4.667±2.220),RCA中遠段為(4.062±2.030),LCX為(3.250±1.540),D1或PLA為(2.421±0.910)。即LAD和RCA近段閉塞病變導致STEMI患者的血清Caspase-3水平更高,這提示,病變血管越粗大,越靠近近端,梗死面積越大,導致凋亡程度越高。本研究結(jié)果還顯示:0～3 h組、3～6 h組、6～12 h組、12～24 h組術(shù)前即刻、術(shù)后即刻的Caspase-3酶活力值均隨著缺血時間延長而增加;0～3 h組、3～6 h組、6～12 h組、12～24 h組術(shù)后即刻、術(shù)后6 h較術(shù)前即刻Caspase-3酶活力值的升高倍數(shù)均隨著缺血時間延長而減小;Caspase-3酶活力值在急診PCI后呈現(xiàn)先升高再下降的趨勢,術(shù)后6 h的Caspase-3酶活力值在各時間點中最高。這說明,在缺血時間0～24 h區(qū)間內(nèi),缺血時間越短,開通病變血管引起的凋亡增加越明顯;在急診PCI開通急性STEMI患者閉塞血管的短期(6 h)內(nèi),心肌凋亡水平升高,引起再灌注損傷,但6 h后,凋亡水平迅速下降。

本研究存在以下不足之處:(1)患者均行急診PCI,缺乏保守治療的對照,不能完整反映心肌梗死過程中Caspase-3的變化情況;(2)急診PCI后采血的時間點僅為術(shù)后即刻和術(shù)后6、12、24、48 h,對凋亡最活躍的時間判定不準確;(3)樣本量較小,在研究缺血時間與急診PCI前后Caspase-3水平變化時,未按照病變部位或梗死面積進一步進行亞組分型。

綜上所述,對于行急診PCI的急性STEMI患者,病變在LAD近段、RCA近段、LCX、D1或PLA患者的術(shù)前Caspase-3酶活力值與缺血時間呈正相關(guān);在缺血時間0～24 h區(qū)間內(nèi),缺血時間越短,術(shù)后Caspase-3酶活力值較術(shù)前升高越明顯。