李佳霖, 李常青,2, 許國(guó)卿, 焉曉蕾, 劉 榮, 徐白鴿, 高 陽(yáng), 于海波, 張權(quán)宇, 梁延春

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽(yáng) 110016;2.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院,遼寧 大連 116044

超過(guò)1/3的慢性心力衰竭患者存在心室電-機(jī)械收縮不同步[1]。心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)通過(guò)起搏的方法來(lái)改善患者的電-機(jī)械同步性,從而改善患者的心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后。很多心臟起搏方法可以用于CRT。雙心室起搏(biventricular pacing,BVP)通過(guò)右心室聯(lián)合冠狀靜脈起搏(coronary venous pacing,CVP)進(jìn)行CRT[2-3]。近年來(lái),傳導(dǎo)束起搏[包括希氏束起搏(His bundle pacing,HBP)[4-5]和左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP)[6]]的應(yīng)用日益增加。當(dāng)HBP和LBBP均失敗,而傳統(tǒng)BVP縮窄QRS波時(shí)限不滿意(QRS波時(shí)限>130 ms)時(shí),北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院提出了一種新的CRT術(shù)式-雙側(cè)間隔起搏(bilateral septal pacing,BSP)聯(lián)合CVP(BSP in combination with CVP,BSP-CRT)[7-8]。如何選擇CRT方法目前尚無(wú)統(tǒng)一指南推薦,臨床急需CRT方法學(xué)的應(yīng)用策略研究。CRT術(shù)中能否滿意糾正心臟電學(xué)不同步、使QRS波時(shí)限縮窄至<130 ms是個(gè)很好的方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)[9]?；诖?我院制定的CRT方法學(xué)應(yīng)用優(yōu)化策略如下:(1)首先嘗試HBP糾正希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)疾病(His-Purkinje conduction disease,HPCD);(2)當(dāng)HBP糾正HPCD失敗時(shí)改用LBBP糾正HPCD;(3)若LBBP仍未能成功糾正HPCD,則嘗試傳統(tǒng)BVP改善患者電學(xué)失同步;(4)若傳統(tǒng)BVP縮窄QRS波時(shí)限不滿意(QRS波時(shí)限>130 ms),則嘗試行BSP-CRT。本研究通過(guò)比較應(yīng)用CRT優(yōu)化策略和傳統(tǒng)BVP進(jìn)行CRT患者的臨床指標(biāo),探討我院提出的CRT優(yōu)化策略能否帶來(lái)進(jìn)一步獲益?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院心血管內(nèi)科接受CRT的135例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<35%;(2)QRS波時(shí)限≥150 ms;(3)缺血性或非缺血性心肌病,經(jīng)藥物治療后紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):資料不全及未完成術(shù)后6個(gè)月隨訪。將自2016年1月至2017年1月收治的接受傳統(tǒng)BVP的56例患者納入傳統(tǒng)BVP組;將自2020年10月至2023年3月收治的應(yīng)用CRT優(yōu)化策略的79例患者納入優(yōu)化策略組。傳統(tǒng)BVP組中,男性28例,女性28例;平均年齡(64±14)歲;NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)34例,Ⅳ級(jí)22例;缺血性心肌病27例,非缺血性心肌病29例;完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block,LBBB)[10]50例,非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯6例;竇性心律46例,間歇性心房顫動(dòng)10例;平均QRS波時(shí)限(173±8)ms;平均LVEF(31%±3%)。優(yōu)化策略組中,男性38例,女性41例;平均年齡(66±15)歲;NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)48例,Ⅳ級(jí)31例;缺血性心肌病41例,非缺血性心肌病38例;完全性LBBB 71例,非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯8例;竇性心律62例,間歇性心房顫動(dòng)17例;平均QRS波時(shí)限(175±9)ms;平均LVEF(30%±3%)。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)BVP組 按常規(guī)方法置放右心室除顫電極導(dǎo)線及經(jīng)冠狀靜脈竇置放冠狀靜脈電極導(dǎo)線,一般置于側(cè)靜脈。通過(guò)右心室除顫電極導(dǎo)線聯(lián)合冠狀靜脈電極導(dǎo)線進(jìn)行起搏實(shí)施傳統(tǒng)BVP。

1.2.2 優(yōu)化策略組 應(yīng)用電生理記錄系統(tǒng)(LEAD-7000C,錦江電子公司)以增益不少于0.05 mV/mm、50～100 mm/s的走紙速度同步描記體表心電圖及心腔內(nèi)電圖。首先,將除顫電極導(dǎo)線植入至右心室,用于描記右心室電位,也可在后續(xù)手術(shù)操作過(guò)程中作為臨時(shí)起搏備份。采用主動(dòng)固定電極導(dǎo)線(3830,美國(guó)美敦力公司)和希氏束鞘管(C315-HIS,美國(guó)美敦力公司),在X線引導(dǎo)下,于右前斜位30°送導(dǎo)線頭端通過(guò)三尖瓣,尋找希氏束電位并進(jìn)行HBP測(cè)試。若HBP未能成功糾正HPCD或糾正HPCD閾值過(guò)高(>3.0 V/1.0 ms),則將此區(qū)域作為影像定位標(biāo)志。隨后將遞送鞘及起搏導(dǎo)線整體向右心室心尖方向前推1～2 cm,然后將起搏電極導(dǎo)線旋入室間隔嘗試行LBBP。若LBBP未能糾正HPCD,則嘗試傳統(tǒng)BVP,若BVP的QRS波時(shí)限≥130 ms,則將3830電極旋入室間隔嘗試行BSP-CRT,以進(jìn)一步改善患者的電學(xué)同步性。

1.3 HBP及LBBP結(jié)果判定 HBP成功糾正HPCD標(biāo)準(zhǔn)參考《希氏束起搏國(guó)際專(zhuān)家建議》[11]。選擇性LBBP指起搏僅奪獲左束支,非選擇性LBBP指起搏同時(shí)奪獲左束支及其周邊的室間隔內(nèi)膜心室肌。LBBP成功標(biāo)準(zhǔn):起搏的QRS波形態(tài)由旋入前的LBBB形態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橛沂鲗?dǎo)阻滯(right bundle branch block,RBBB)形態(tài)(圖1),伴隨V6導(dǎo)聯(lián)R波達(dá)峰時(shí)間(R wave peak time in lead V6,V6RWPT)提前,并同時(shí)伴有以下征象之一,(1)起搏輸出變化導(dǎo)致非選擇性LBBP向選擇性LBBP轉(zhuǎn)換(心腔內(nèi)電圖起搏刺激信號(hào)與V波分離)且V6RWPT保持最短與恒定;(2)起搏輸出增高時(shí),V6RWPT突然縮短(≥10 ms),提示由左心室間隔起搏(left ventricular septal pacing,LVSP)轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)BBP。

圖1 1例患者經(jīng)HBP、LBBP均成功糾正LBBB的心電圖及心腔內(nèi)電圖

1.4 BSP及LVSP結(jié)果判定 行LVSP需將電極導(dǎo)線旋入至室間隔較深部。BSP需在室間隔中等深度采用單極起搏或于室間隔較深部采用雙極起搏造成陽(yáng)極奪獲來(lái)實(shí)現(xiàn)。LVSP心電圖呈RBBB圖形。相較于右心室間隔起搏(right ventricular septal pacing,RVSP),LVSP的V6RWPT和左心室激動(dòng)時(shí)間(LV activation time,LVAT)縮短>20 ms且右心室激動(dòng)時(shí)間(RV activation time,RVAT)延長(zhǎng)>20 ms。BSP心電圖不呈RBBB圖形。相較于RVSP,BSP的V6RWPT和LVAT縮短>20 ms,而RVAT延長(zhǎng)<10 ms。見(jiàn)圖2。

圖2 1例LBBB患者在不同室間隔起搏模式下同步描記的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖及心腔內(nèi)電圖(A1為基線心律;A2為電極旋入室間隔前即為RVSP,RVSP時(shí)心電圖呈LBBB形態(tài)且V6RWPT和LVAT較長(zhǎng);A3為電極旋入室間隔后采用單極起搏,起搏模式為L(zhǎng)VSP;A4為將單極起搏改為雙極起搏,起搏模式轉(zhuǎn)變?yōu)锽SP)

1.5 起搏器選擇、導(dǎo)線插接及參數(shù)設(shè)置 所有患者均選擇三腔心臟再同步起搏器。傳統(tǒng)BVP患者導(dǎo)線正常插接。HBP和LBBP患者將3830電極插入左心室接口,其余接口正常插接。所有行BSP-CRT的患者均植入4根起搏電極導(dǎo)線,包括右心房電極、除顫電極、3830電極及冠狀靜脈電極:心房電極導(dǎo)線插入心房接口;除顫電極除顫線圈接口正常插接,除顫電極導(dǎo)線IS-1插頭包埋;將3830電極插入右心室起搏感知接口;冠狀靜脈導(dǎo)線插入左心室接口。術(shù)后根據(jù)體表心電圖優(yōu)化AV間期和VV間期。

1.6 隨訪及治療效果判定 患者均接受CRT術(shù)后6個(gè)月的隨訪。隨訪內(nèi)容包括起搏器參數(shù)及植入后相關(guān)并發(fā)癥,并采用超聲心動(dòng)圖等相關(guān)指標(biāo)評(píng)估患者心功能。CRT術(shù)后LVEF較術(shù)前基線水平絕對(duì)值增加>5%為超聲心動(dòng)圖檢查CRT有反應(yīng),CRT超反應(yīng)為CRT術(shù)后超聲心動(dòng)圖提示LVEF較術(shù)前基線水平增加50%或術(shù)后LVEF絕對(duì)值>50%[12]。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)化策略組患者方法學(xué)應(yīng)用結(jié)果 79例患者中,56例(70.9%)采用了成功的傳導(dǎo)束起搏進(jìn)行CRT(11例為HBP,45例為L(zhǎng)BBP),6例(7.6%)在HBP和LBBP失敗后采用傳統(tǒng)BVP糾正心臟電學(xué)不同步效果滿意(QRS波時(shí)限<130 ms),17例(21.5%)因傳統(tǒng)BVP的QRS波時(shí)限≥130 ms而嘗試采用BSP-CRT。優(yōu)化策略組患者的手術(shù)方法學(xué)應(yīng)用流程見(jiàn)圖3。

圖3 優(yōu)化策略組患者的手術(shù)方法學(xué)應(yīng)用流程

2.2 兩組患者改善心臟電學(xué)不同步效果比較 傳統(tǒng)BVP組患者術(shù)后QRS波時(shí)限較術(shù)前縮窄[(173±8)ms比(146±9)ms,P<0.05],優(yōu)化策略組患者術(shù)后QRS波時(shí)限也較術(shù)前縮窄[(175±9)ms比(113±12)ms,P<0.05]。優(yōu)化策略組患者術(shù)后QRS波時(shí)限小于傳統(tǒng)BVP組[(113±12)ms比(146±9)ms,P<0.05]。優(yōu)化策略組患者QRS縮窄程度大于傳統(tǒng)BVP組[(61.9±13.6)ms比(26.5±8.3)ms,P<0.05]。優(yōu)化策略組患者術(shù)后QRS波時(shí)限<130 ms比例高于傳統(tǒng)BVP組[93.7%(74/79)比55.4%(31/56),P<0.05]。

2.3 兩組患者臨床治療效果比較 傳統(tǒng)BVP組患者術(shù)后6個(gè)月LVEF較術(shù)前改善[(38.4%±5.4%)比(31.0%±3.0%),P<0.05],優(yōu)化策略組患者術(shù)后6個(gè)月LVEF也較術(shù)前改善[(48.8%±7.9%)比(30.0%±3.0%),P<0.05]。優(yōu)化策略組患者術(shù)后6個(gè)月LVEF高于傳統(tǒng)BVP組[(48.8%±7.9%)比(38.4%±5.4%),P<0.05]。優(yōu)化策略組患者術(shù)后6個(gè)月LVEF改善程度大于傳統(tǒng)BVP組[(19.3%±7.3%)比(7.4%±4.9%),P<0.05]。優(yōu)化策略組72例患者術(shù)后對(duì)CRT有反應(yīng)(72/79,91.1%),傳統(tǒng)BVP組38例患者對(duì)CRT有反應(yīng)(38/56,67.9%),優(yōu)化策略組反應(yīng)率高于傳統(tǒng)BVP組(P<0.05)。優(yōu)化策略組41例患者術(shù)后對(duì)CRT有超反應(yīng)(41/79,51.9%),傳統(tǒng)BVP組11例患者對(duì)CRT有超反應(yīng)(11/56,19.6%),優(yōu)化策略組超反應(yīng)率高于傳統(tǒng)BVP組(P<0.05)。

3 討論

HBP是指在希氏束區(qū)域起搏并奪獲希氏束的方法。HBP成功糾正HPCD時(shí),HBP產(chǎn)生的電激動(dòng)波沿希氏束快速下傳至左右束支及浦肯野纖維網(wǎng),幾乎能夠完全恢復(fù)原有健康心臟傳導(dǎo)模式,同時(shí)糾正左右心室間不同步及左右心室內(nèi)部不同步。理論上,成功的HBP是最佳的首選CRT手術(shù)策略。LBBP指起搏奪獲左束支。心室收縮同步性包括左右心室內(nèi)部的收縮同步性及左右心室間的同步性。其中,左心室內(nèi)部的收縮同步性對(duì)于心功能最為重要[13]。成功的LBBP可保證左心室內(nèi)收縮的同步性。有研究報(bào)道,HBP和LBBP電學(xué)同步性和臨床治療效果均優(yōu)于傳統(tǒng)BVP[14-18]。

傳統(tǒng)BVP通過(guò)右心室及左室側(cè)壁CVP產(chǎn)生的兩個(gè)傳導(dǎo)波同步相向傳導(dǎo)并發(fā)生碰撞,改善心力衰竭患者的電-機(jī)械失同步,但其通過(guò)心肌細(xì)胞間的傳導(dǎo)來(lái)改善同步性與心臟生理性的激動(dòng)模式不相符。因此,BVP時(shí)除極時(shí)間往往較長(zhǎng),糾正電學(xué)不同步效果不滿意,表現(xiàn)為BVP的QRS波時(shí)限≥130 ms 且術(shù)后約1/3患者反應(yīng)欠佳[19]。但傳統(tǒng)BVP目前仍是多數(shù)心血管病中心的主流手術(shù)方法。一項(xiàng)回顧性研究提示,經(jīng)CRT的QRS波時(shí)限縮短程度與患者的臨床治療效果優(yōu)劣相關(guān)[9]。在HBP和LBBP失敗、傳統(tǒng)BVP改善電學(xué)同步性不滿意(QRS波時(shí)限>130 ms)時(shí),我院提出的BSP-CRT成為了CRT方法學(xué)的重要補(bǔ)充[7-8]。

有研究報(bào)道,心室間隔由右心室間隔和左心室間隔構(gòu)成,二者是解剖學(xué)和功能學(xué)不同的兩部分心室肌[20]。在不奪獲傳導(dǎo)束的前提下,室間隔心室肌起搏應(yīng)有3種類(lèi)型,即RVSP、BSP、LVSP[7-8]。BSP以雙側(cè)室間隔心肌的同時(shí)激動(dòng)為特征。BSP-CRT的工作模式相當(dāng)于在左心室間隔、右心室間隔及左心室側(cè)壁3個(gè)位點(diǎn)同時(shí)起搏。BVP理論基礎(chǔ)是2個(gè)傳導(dǎo)波群在左心室游離壁發(fā)生碰撞,以實(shí)現(xiàn)左心室室內(nèi)和左右心室室間的最大電學(xué)同步性。但相關(guān)研究表明,在心力衰竭伴L(zhǎng)BBB的患者中跨室間隔傳導(dǎo)時(shí)程明顯延長(zhǎng)并>40 ms[21]。因此,BVP時(shí)左心室除極順序與單獨(dú)CVP時(shí)相似,右心室起搏不能高效地發(fā)揮激動(dòng)左心室的作用,導(dǎo)致起搏波群的碰撞多位于室間隔內(nèi),而非預(yù)期的左心室游離壁,從而減低了BVP改善心臟同步性的效能。而B(niǎo)SP無(wú)需跨越室間緩慢傳導(dǎo)而直接激動(dòng)左心室間隔心室肌,提高了右心室導(dǎo)線的工作效能。相較傳統(tǒng)BVP中的右心室起搏,BSP激動(dòng)的左心室心肌更多。左心室間隔心室肌被直接激動(dòng)使CVP占據(jù)的左心室激動(dòng)權(quán)重大大降低,BSP-CRT時(shí)起搏波群的碰撞位于左心室游離壁,從而使左心室內(nèi)電學(xué)同步性得到更好的改善。有研究報(bào)道,BSP-CRT的急性電學(xué)同步性?xún)?yōu)于BVP[8]。

綜上所述,以起搏QRS波時(shí)限<130 ms為目標(biāo),依次嘗試HBP、LBBP、傳統(tǒng)BVP及BSP-CRT的CRT優(yōu)化策略在臨床治療效果上優(yōu)于傳統(tǒng)BVP。