李 藝,石 磊,黃佳琦,王 虓,張 彬,袁占奎,

(1. 中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院,北京 海淀 100193 ; 2. 中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院,北京 海淀 100193)

犬膝關(guān)節(jié)前十字韌帶疾病(Cranial cruciate ligament disease,CCLD)是導(dǎo)致犬后肢跛行的常見(jiàn)原因,可引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、退行性關(guān)節(jié)病、疼痛和跛行等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的癥狀,任何年齡、性別和品種的犬均可發(fā)病,該病多為慢性經(jīng)過(guò),且多為雙側(cè)發(fā)病,最終會(huì)導(dǎo)致前十字韌帶斷裂[1,2]。保守治療通常效果不佳,需手術(shù)治療以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。獸醫(yī)臨床針對(duì)CCLD有多種手術(shù)治療方案,包括關(guān)節(jié)囊內(nèi)重建術(shù)、囊外固定術(shù)(Extracapsular stabilization,ECS)、脛骨平臺(tái)水平化截骨術(shù)(Tibial plateau leveling osteotomy,TPLO)、脛骨結(jié)節(jié)前移術(shù)(Tibial tuberosity advancement,TTA)和脛骨楔形截骨術(shù)(Tibial wedge osteotomy,TWO)等[3]。外側(cè)籽骨脛骨縫合術(shù)(Lateral fabellotibial suture,LFTS)是治療犬CCLD常用的ECS手術(shù)方案之一[4,5]。ECS相較于截骨術(shù)更簡(jiǎn)單,但關(guān)于ECS治療犬CCLD的案例在國(guó)內(nèi)只有零星病例報(bào)道[6,7],未見(jiàn)大病例量的回顧性研究。

1 調(diào)查方法

1.1 病例來(lái)源 2015—2021年在中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)教學(xué)動(dòng)物醫(yī)院診斷為CCLD并經(jīng)ECS治療的患犬,回訪(fǎng)時(shí)間至少12個(gè)月,共計(jì)收集145只患犬,有170個(gè)膝關(guān)節(jié)實(shí)施了ECS。記錄病例基本信息、9分制體況評(píng)分(Body condition score,BCS)[8]、術(shù)中膝關(guān)節(jié)探查情況和術(shù)后回訪(fǎng)記錄等。對(duì)動(dòng)物主人進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng),調(diào)查患肢術(shù)后功能、并發(fā)癥種類(lèi)和數(shù)量及跛行情況,記錄術(shù)后3個(gè)月、半年、1年和回訪(fǎng)時(shí)的跛行評(píng)分[9]以及動(dòng)物主人滿(mǎn)意度以評(píng)估手術(shù)效果。

1.2 手術(shù)過(guò)程 根據(jù)體況由麻醉師制定麻醉方案,所有患犬進(jìn)行氣管內(nèi)插管,異氟烷或七氟烷維持麻醉。從腰薦接合部進(jìn)行布比卡因硬膜外麻醉,術(shù)部剃毛,4%葡萄糖酸氯己定刷洗,5%聚維酮碘進(jìn)行術(shù)部消毒。行膝關(guān)節(jié)前外側(cè)通路,切開(kāi)關(guān)節(jié)囊探查膝關(guān)節(jié),清理十字韌帶殘端,切除撕裂的半月板;用鉆頭在脛骨粗隆鉆孔作橫向骨隧道,植入物環(huán)繞股骨外側(cè)籽骨并穿過(guò)籽骨股骨韌帶后,經(jīng)膝直韌帶下方至脛骨粗隆內(nèi)側(cè),穿過(guò)脛骨粗隆骨隧道,在膝關(guān)節(jié)外側(cè)經(jīng)打結(jié)或金屬卷曲管固定。常規(guī)閉合關(guān)節(jié)囊、皮下組織和皮膚的切口[10]。

1.3 數(shù)據(jù)處理 使用SPSS 25和Excel 2016處理數(shù)據(jù),采用卡方檢驗(yàn)和Logistic回歸比較不同類(lèi)別數(shù)據(jù)(非連續(xù)變量)的分布情況,使用單因素方差分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較連續(xù)變量,當(dāng)P<0.05時(shí)存在顯著性差異。

2 結(jié)果

患犬中雌性犬64只(44.1%),其中絕育犬21只(14.5%);雄性犬81只(55.9%),其中去勢(shì)犬15只(10.3%)。

患犬的年齡范圍介于5月齡～15歲,平均年齡7.8歲,中位年齡8歲,4～13歲之間的患犬占92.4%(134/145)。

患犬的體重范圍介于2.4～37.6 kg,平均體重8.4 kg,小型犬(體重小于10 kg)占75.2%(109/145);中型犬(體重介于10～20 kg)占15.2%(22/145);大型犬(體重大于20 kg)占9.6%(14/145)。共收集43只患犬的BCS,其中理想體型犬(4～6分)共12只(27.9%),肥胖犬(7～9分)共31只(72.1%)。

在145只患犬中,發(fā)生雙側(cè)CCLD的患犬共30只(20.7%),其中12只在初診時(shí)診斷為雙側(cè)CCLD,18只在初診之后另一側(cè)也發(fā)生了CCLD,其中5只患犬只進(jìn)行了單側(cè)后肢的手術(shù)治療,共計(jì)170個(gè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行了ECS。術(shù)中進(jìn)行膝關(guān)節(jié)探查發(fā)現(xiàn),25.0%(24/96)的患肢存在半月板損傷。

2.2 手術(shù)方法 170例手術(shù)均采用ECS,除1例植入物材料為聚丙烯縫線(xiàn)外,其他均使用單條或多條單絲尼龍線(xiàn)。其中有116例采用了LFTS(90例采用常規(guī)單環(huán)或雙環(huán),占77.6%;26例使用“8”字環(huán)路結(jié)構(gòu),占22.4%)。植入物固定方法采取直接打結(jié)或金屬卷曲管固定。

2.3 術(shù)后效果和并發(fā)癥

南北朝時(shí)期，目錄學(xué)家王儉編撰的《七志》和阮孝緒編撰的《七錄》，成為有重大影響的私人編撰的圖書(shū)目錄分類(lèi)專(zhuān)著。其中，《七志》是我國(guó)第一部私人編撰的圖書(shū)目錄分類(lèi)專(zhuān)著，首創(chuàng)了傳錄體的書(shū)目體例。

2.3.1 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 恢復(fù)時(shí)間指從手術(shù)后恢復(fù)至癥狀完全消失或恢復(fù)到回訪(fǎng)時(shí)狀態(tài)所用的時(shí)間。共收集有效病例67例,恢復(fù)時(shí)間介于1周～12個(gè)月[平均(2.66±0.29)個(gè)月]。使用單因素方差分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析,以不同因素分組進(jìn)行恢復(fù)時(shí)間的差異性分析,這些因素包括性別、體重、年齡、是否有關(guān)節(jié)炎、前十字韌帶是否撕裂、半月板是否損傷、植入物數(shù)量和植入物環(huán)路方式等,結(jié)果顯示,上述各因素在各組間無(wú)明顯差異(P>0.05)。

2.3.2 跛行評(píng)分 術(shù)前(0 d)、術(shù)后4 d、14 d、6周(42 d)、3個(gè)月(90 d)、6個(gè)月(180 d)和1年(365 d)的跛行評(píng)分平均值如圖1所示,有效數(shù)據(jù)量分別為77、109、101、49、67、63和75例,術(shù)后1年(長(zhǎng)期)跛行評(píng)分低于術(shù)前,且具有極顯著差異(P<0.01)。其中,術(shù)后超過(guò)1年僅有輕微跛行或無(wú)跛行(跛行評(píng)分≤1分)的患犬占85.3%(64/75)。

圖1 患犬平均跛行評(píng)分Fig.1 Average lameness scores of affected dogs與術(shù)前(0 d)相比,*:P≤0.05,具有顯著性差異;**:P≤0.01,具有極顯著差異Compared with preoperative(0 d),*:P≤0.05,significant difference;**:P≤0.01,extremely significant difference

2.3.3 動(dòng)物主人滿(mǎn)意度 回訪(fǎng)動(dòng)物主人對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意程度,進(jìn)行1～5分的評(píng)分(1為非常不滿(mǎn)意,5為非常滿(mǎn)意)。共收集回訪(fǎng)106份,1～5分分別有5、2、3、17和79份,分別占4.7%、1.9%、2.8%、16.0%和74.5%。滿(mǎn)意度評(píng)分的平均值為4.23分,客戶(hù)總體滿(mǎn)意度為90.6%(4分及以上為滿(mǎn)意)。

2.3.4 并發(fā)癥 共收集有效數(shù)據(jù)142例,其中37例(26.1%)發(fā)生并發(fā)癥,33例患肢發(fā)生1種并發(fā)癥,4例患肢發(fā)生2種并發(fā)癥。根據(jù)并發(fā)癥嚴(yán)重程度[11],15例患肢(10.6%)發(fā)生需要手術(shù)或藥物治療的嚴(yán)重并發(fā)癥,共計(jì)16個(gè),如表1所示,包括手術(shù)部位感染3個(gè)(2.1%)、植入物松脫3個(gè)(2.1%)、植入物排異7個(gè)(4.9%)、植入物斷裂2個(gè)(1.4%)和脛骨粗隆骨隧道增粗1個(gè)(0.7%),其中9例進(jìn)行了二次手術(shù)。

表1 術(shù)后并發(fā)癥Table 1 Postoperative complications

根據(jù)數(shù)據(jù)特征使用無(wú)序多分類(lèi)Logistic回歸進(jìn)行分析或卡方檢驗(yàn),比較各種因素對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響,結(jié)果如表2所示,各因素在各組間無(wú)顯著差異(P>0.05)。

表2 并發(fā)癥發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)因素Table 2 Complication rates and risk factors

3 討論

ECS是治療犬CCLD常用的手術(shù)方法之一[4,5],國(guó)內(nèi)尚缺乏關(guān)于用ECS治療犬CCLD的大病例量回顧性研究。本試驗(yàn)收集的142例ECS有效數(shù)據(jù)中,總體并發(fā)癥發(fā)生率為26.1%,嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%。長(zhǎng)期(術(shù)后1年)結(jié)果中患犬術(shù)后跛行顯著改善,85.3%無(wú)明顯跛行,動(dòng)物主人滿(mǎn)意度達(dá)到90.6%。在進(jìn)行CCLD的治療時(shí),可以將LFTS作為可選擇的手術(shù)治療方案之一。

3.1 病例分布 國(guó)外多報(bào)道大型犬種高發(fā)CCLD[2],而國(guó)內(nèi)報(bào)道小型犬種較多發(fā)[7]。本試驗(yàn)中CCLD最常見(jiàn)發(fā)病品種為貴賓犬和比熊犬,占確定品種病例數(shù)的50.8%(67/132),這與之前報(bào)道的CCLD常發(fā)于拉布拉多尋回獵犬、羅威納犬和金毛尋回獵犬等[2,12]不一致。本試驗(yàn)小型犬占比75.2%(93/132),這可能與本地飼養(yǎng)的犬種特點(diǎn)有關(guān)。

本試驗(yàn)CCLD患犬平均發(fā)病年齡為7.8歲,4～13歲之間患犬占比92.4%。他人研究報(bào)道顯示,犬CCLD的平均發(fā)病年齡介于5.4～9.8歲[12-14],其中Whitehair等[14]報(bào)道犬CCLD的發(fā)病高峰期為7～10歲,與本試驗(yàn)的發(fā)病高峰期(4～13歲)有高度重疊的年齡段,但本試驗(yàn)的年齡范圍更廣。

研究發(fā)現(xiàn),絕育母犬是CCLD的高風(fēng)險(xiǎn)因素[2],這可能與絕育后犬體重增加有關(guān)[12]。本試驗(yàn)中性別以及是否絕育不是CCLD的風(fēng)險(xiǎn)因素,這與Rudd等[15]的研究結(jié)果一致。此外,本試驗(yàn)中BCS在7分以上的肥胖犬占72.1%,說(shuō)明肥胖更有可能是CCLD的風(fēng)險(xiǎn)因素,與之前的研究結(jié)果[2,16]相符。

3.2 并發(fā)癥 已報(bào)道的ECS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率介于17.4%～30.0%,需進(jìn)行二次手術(shù)治療的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率介于7.2%～14.0%[12,17]。本試驗(yàn)CCLD患犬并發(fā)癥總體發(fā)生率為26.1%,嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%,與之前的報(bào)道[12,17]相似。本試驗(yàn)中患犬不同性別之間、不同體重之間、不同年齡之間、是否有骨關(guān)節(jié)炎、不同前十字韌帶損傷情況、是否有半月板損傷、不同植入物環(huán)路方式和數(shù)量的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異,這與之前的報(bào)道[12,17]相似。有研究指出,年齡小和體重大是并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素[12,18],本試驗(yàn)中沒(méi)有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)。

報(bào)道顯示,CCLD患犬的半月板損傷發(fā)生率介于30.0%～37.5%[7,12],本試驗(yàn)中25.0%(24/96)的患肢在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有半月板損傷,略低于之前的報(bào)道,這可能與本試驗(yàn)小型犬占比較高有關(guān)。

進(jìn)行LFTS時(shí),使用聚合物共混體聚乙烯植入物的短期失敗率是使用單絲尼龍線(xiàn)的14.7倍[18],與聚酯纖維和聚丙烯相比,單絲尼龍材料能夠保持更大的靜態(tài)拉伸載荷[19]。本試驗(yàn)僅1例患犬使用了聚丙烯縫線(xiàn),其他病例均使用單絲尼龍線(xiàn),植入物相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%,與之前報(bào)道的2.8%～12.5%[12,18]相符。研究發(fā)現(xiàn),單絲尼龍線(xiàn)使用金屬卷曲管比打結(jié)固定具有更高的失效載荷[20],本試驗(yàn)關(guān)于植入物固定方式的信息記錄不全,難以進(jìn)行分析。進(jìn)行LFTS時(shí),植入物未能正確環(huán)繞籽骨錨定,是造成植入物失敗的重要原因,常見(jiàn)錯(cuò)誤是將植入物錨定在籽骨的尾側(cè)或腹側(cè)[21]。本試驗(yàn)有2例植入物斷裂和3例植入物松脫情況,但難以追溯原因。

有報(bào)道顯示,使用LFTS治療CCLD時(shí)手術(shù)部位感染率為17.3%[22]。本試驗(yàn)通過(guò)對(duì)有切口并發(fā)癥的病例取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),最終確認(rèn)感染率為2.1%,另有6例植入物相關(guān)并發(fā)癥病例并未進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),所以本試驗(yàn)實(shí)際術(shù)后感染率可能比2.1%高。

3.3 術(shù)后效果 本試驗(yàn)中LFTS術(shù)后患犬跛行改善效果顯著,術(shù)后平均跛行評(píng)分極顯著降低。在術(shù)后超過(guò)1年僅有輕微跛行或無(wú)跛行(跛行評(píng)分≤1分)的患犬,認(rèn)為是手術(shù)長(zhǎng)期效果良好,占85.3%(64/75)。Gordog-Evans等[23]通過(guò)步態(tài)壓力分析平臺(tái)評(píng)估患犬LFTS術(shù)后效果,在術(shù)后1年,患肢術(shù)后垂直壓力峰值顯著增加,提示手術(shù)治療臨床效果良好,與本試驗(yàn)結(jié)果相似。本試驗(yàn)手術(shù)效果良好率(85.3%)略高于之前所報(bào)道的75%～82%[4,23]。

本試驗(yàn)動(dòng)物主人滿(mǎn)意度以5分記,≥4分的占比達(dá)到90.6%,動(dòng)物主人滿(mǎn)意度較高,優(yōu)于Gordog-Evans等[23]的報(bào)道(75%)。

本試驗(yàn)作為一項(xiàng)回顧性研究,也有其局限性:(1)手術(shù)由多位醫(yī)生完成,在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)方面可能存在差異,這可能對(duì)手術(shù)并發(fā)癥和效果造成一定影響;(2)手術(shù)效果主要通過(guò)電話(huà)回訪(fǎng),根據(jù)動(dòng)物主人的描述進(jìn)行判斷,結(jié)果可能會(huì)存在一定的主觀性。

4 小結(jié)

ECS作為一種治療犬CCLD簡(jiǎn)單且經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法,有較好的長(zhǎng)期效果,能顯著改善患犬跛行情況,動(dòng)物主人滿(mǎn)意度較高。在進(jìn)行CCLD治療時(shí),可以將LFTS作為可選擇的手術(shù)治療方案之一。