呂 迪,林子翔,龐 茉,李 晶,劉 玥,金藝鵬

(1. 中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院,北京 海淀 100193 ; 2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院,北京 海淀 100193)

系統(tǒng)性高血壓(System hypertension,SHP)是一種在老年貓中常見的復(fù)雜疾病,表現(xiàn)為收縮壓(Systolic arterial pressure,SAP)出現(xiàn)持續(xù)性升高,平均發(fā)病年齡在11～14歲[1,2]。

SHP常分為三類:一是由環(huán)境壓力引起的情境性高血壓,二是與其他導(dǎo)致血壓升高疾病相關(guān)的繼發(fā)性高血壓,三是不存在其他潛在致病疾病的特發(fā)性高血壓[3]。繼發(fā)性SHP通常與全身性疾病有關(guān),如慢性腎臟疾病(Chronic kidney disease,CKD)、甲狀腺功能亢進(Hyperthyroidism,HT)、醛固酮增多癥、糖尿病(Diabetes mellitus,DM)和肥厚性心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy,HCM)等[2,4,5]。特發(fā)性高血壓在人中常見,但在貓中少見,14%～20%的SHP患貓為該類型[2]。

貓SHP的發(fā)病機制尚不明確,血壓(Blood pressure,BP)由心輸出量和總外周阻力決定,同時許多神經(jīng)和激素因素也參與了血壓的精準(zhǔn)調(diào)控。當(dāng)血壓超過臨界值時,機體自我調(diào)節(jié)功能受損會破壞血管的完整性,對血管直徑較小的眼睛、腎臟、心臟和腦這類脆弱的器官造成損傷,稱為靶器官損傷(Target organ damage,TOD)。高血壓導(dǎo)致的眼部損傷綜合征通常被稱為高血壓視網(wǎng)膜病和脈絡(luò)膜病。貓視網(wǎng)膜外層(主要是光感受器細胞核和細胞質(zhì))均無血管分布,營養(yǎng)由相鄰脈絡(luò)膜通過豐富的血液循環(huán)提供[6]。視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和視神經(jīng)乳頭擁有單獨的血液供應(yīng),故這些組織都容易受到BP升高的影響[7]。已有研究顯示,在SHP患貓中,眼睛是最脆弱的靶器官[2]。有研究表明,當(dāng)患貓的收縮壓>160 mmHg時,視網(wǎng)膜會發(fā)生變化[8],在出現(xiàn)高血壓性眼部病變的患貓中,最低收縮壓為168 mmHg[5]。當(dāng)收縮壓高于180 mmHg時,貓發(fā)生高血壓眼部病變的風(fēng)險就會大大增加[3]。

1 眼部癥狀

盡管在多項研究中SHP患貓眼部損傷的發(fā)病率各不相同,但有報道稱眼部病變的發(fā)生率高達100%[3,8]。寵物主人能發(fā)現(xiàn)的臨床癥狀主要為患貓急性失明、瞳孔放大和前房積血。

前房積血可能與玻璃體出血前移和虹膜出血相關(guān)。高血壓會導(dǎo)致虹膜和視網(wǎng)膜血管受損,14%的SHP患貓眼部可見與動脈瘤相關(guān)的虹膜血管改變,虹膜大動脈環(huán)彎曲處會出現(xiàn)局部的囊狀突起,該部位的血管可能破裂,導(dǎo)致急性前房積血,有研究顯示,在出現(xiàn)虹膜動脈瘤的患貓中,75%的病例都出現(xiàn)了前房積血,積血在吸收階段可能導(dǎo)致虹膜粘連、視力障礙、眼內(nèi)色素沉積和繼發(fā)性青光眼[1]。

臨床上高血壓眼底病變的發(fā)生率約為58.6%[4],眼底病變通常分為三類:高血壓視網(wǎng)膜病變、高血壓脈絡(luò)膜病變和高血壓視神經(jīng)病變。眼底變化包括視網(wǎng)膜動脈彎曲、視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜水腫和局灶性大皰性視網(wǎng)膜脫離、伴隨毯部過度反光/低反光的視網(wǎng)膜變性[1]。高血壓脈絡(luò)膜病變可能引起視網(wǎng)膜水腫和視網(wǎng)膜色素上皮內(nèi)的血眼屏障破壞,造成血管(特別是小動脈)狹窄;同時也可能引起大皰性或全視網(wǎng)膜脫離,使其上方的視網(wǎng)膜小動脈變得更加彎曲,并且光感受器常因視網(wǎng)膜脫離而遭受不可逆的損傷。

根據(jù)出血部位不同,視網(wǎng)膜出血會有不同的臨床表現(xiàn)。視網(wǎng)膜前出血發(fā)生在視網(wǎng)膜表面,通常面積很大,會掩蓋下方結(jié)構(gòu);位于神經(jīng)纖維層內(nèi)的視網(wǎng)膜內(nèi)出血會呈現(xiàn)“火焰狀”;而更深層的視網(wǎng)膜內(nèi)出血則會由于視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)的限制,呈現(xiàn)更小、顏色更深的圓形;位于視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜之間的視網(wǎng)膜下層出血呈深色,但仍可見其上方的視網(wǎng)膜血管[6]。

2 診斷

SHP眼部病變的診斷主要基于血壓和眼部出現(xiàn)的特征性臨床癥狀。當(dāng)貓?zhí)幱诜潘蔂顟B(tài)所測量的SAP>160 mmHg,舒張壓(Diastolic arterial pressure,DAP)>100 mmHg,同時出現(xiàn)典型的眼部病變,基本可以確診為SHP眼部病變。

2.1 眼部檢查 SHP眼部病變中除了前房積血和玻璃體出血等可以在不借助特殊儀器的情況下識別,其他的眼部病變均需要使用眼底鏡進行確診[4]。眼睛作為一種唯一允許臨床醫(yī)生使用非侵入性方法使體內(nèi)動脈和靜脈血流可視化的器官,可以使用檢眼鏡輔助診斷影響心血管系統(tǒng)的全身性疾病[9]。在進行眼底檢查時,需要在暗室里進行,必要情況下可使用托比卡胺散瞳。然而,SHP不是導(dǎo)致貓前房出血、玻璃體出血和脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜出血的唯一原因,必需考慮如凝血障礙、創(chuàng)傷、前葡萄膜炎和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等其他可能的原因。

2.2 血壓測量 診斷貓SHP時,必需考慮患貓是否處于恐懼或興奮狀態(tài),只有測量結(jié)果能反應(yīng)其平靜狀態(tài)的血壓時,才具有診斷意義[7]。診斷高血壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”是動脈血壓測量,但由于在臨床病例中測量動脈血壓較為困難,因此通常選擇間接測量技術(shù),如多普勒法和示波法來測量患貓的SAP和平均壓。

貓的正常血壓通常定義為120/80 mmHg。當(dāng)患貓SAP>160 mmHg,DAP>100 mmHg時就提示存在全身性高血壓。且SHP眼部疾病患貓的平均收縮壓(Mean arterial pressure,MAP)高于未出現(xiàn)眼部病變的SHP患貓[2]。

2.3 基礎(chǔ)疾病檢查 雖然高達20%的SHP患貓為特發(fā)性(或原發(fā)性)高血壓,但是患貓可能同時存在其他潛在疾病,也就是繼發(fā)性高血壓。一項對225只存在全身性高血壓患貓的調(diào)查發(fā)現(xiàn),60.4%的患貓同時患有CKD,28.9%患有HT,3.1%患有HCM[4]。

2.3.1 慢性腎臟疾病 貓的SHP通常與CKD有關(guān),多達61%存在腎臟疾病的貓出現(xiàn)了SHP,繼發(fā)于CKD的SHP通常與眼部高血壓病變有關(guān)。腎臟疾病增加氯化鈉(NaCl)潴留,從而導(dǎo)致細胞內(nèi)鈣離子增加,進一步增加了小動脈張力和對血管加壓素(如血管緊張素II和兒茶酚胺)的敏感性,同時也會激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),通過增加血管容積和總外周阻力來提高血壓[7]。

2.3.2 甲狀腺功能亢進 HT為貓繼發(fā)性SHP的原因之一,但HT患貓很少出現(xiàn)高血壓性眼部病變,除非該貓同時患有CKD。HT可能通過增加每搏輸出量和心輸出量來影響心臟,導(dǎo)致全身性高血壓的出現(xiàn)。在慢性高血壓病例中,肌肉小動脈纖維化和硬化導(dǎo)致收縮期和舒張期高血壓;慢性高血壓同時也會導(dǎo)致左心室肥厚,這種情況常被誤診為HCM[7]。

2.3.3 糖尿病 有研究發(fā)現(xiàn),在無CKD的DM患貓中出現(xiàn)了SHP眼部病變(DM可引起犬和貓的視網(wǎng)膜出血)[6]。因此,貓繼發(fā)性高血壓潛在病因篩查中也需要考慮DM。

2.3.4 腎上腺腫瘤和醛固酮增多癥 腎上腺腫瘤和非腫瘤性原發(fā)性醛固酮增多癥也是貓出現(xiàn)SHP眼部病變時需要考慮的潛在原因之一,特別是對于同時出現(xiàn)后肢無力或頸部向腹側(cè)彎曲,且血清鉀離子低于或處于正常參考值區(qū)間低線的貓[6]。

3 治療

高血壓視網(wǎng)膜病變的治療主要包括控制血壓和治療其他并發(fā)癥兩方面[7]?？刂蒲獕旱拈L期目標(biāo)是保護重要器官免受持續(xù)高血壓造成的損害,避免TOD的出現(xiàn),一旦確認眼部出現(xiàn)了TOD,必需立即開始治療。國際貓科學(xué)會(International Society of Feline Medicine,ISFM)高血壓共識指南推薦將SAP控制在160 mmHg以下,低至150 mmHg時能更好地降低TOD的風(fēng)險[6]。

3.1 苯磺酸氨氯地平 鈣離子通道阻斷劑——苯磺酸氨氯地平是治療出現(xiàn)眼部病變的SHP患貓的一線藥物。在接受苯磺酸氨氯地平治療后,患貓SAP通常會在7 d內(nèi)下降40～70 mmHg,對于大多數(shù)患貓,其藥效可達24 h。大多數(shù)患貓在0.625 mg/d劑量下可以達到有效的治療效果。如果7 d內(nèi)沒有降低到目標(biāo)血壓,則可加倍劑量,最大推薦劑量為2.5 mg/d。Bijsmans等報道顯示,相比于SBP<200 mmHg,當(dāng)SBP≥200 mmHg時,需要更大劑量的苯磺酸氨氯地平來控制血壓,故對于SBP≥200 mmHg的患貓,建議初始治療劑量為1.25 mg/d[10]。必要時,在密切監(jiān)測血壓的情況下可以每4～8 h重復(fù)給藥1次,直到達到每日最大劑量2.5 mg[8]。對于口服片劑困難的患貓,首選經(jīng)皮吸收的苯磺酸氨氯地平。經(jīng)皮苯磺酸氨氯地平的降血壓作用可能不如等劑量的口服苯磺酸氨氯地平顯著,所以可能需要增加用藥劑量。

關(guān)于貓接受苯磺酸氨氯地平治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)的報道罕見,可能出現(xiàn)的副作用包括氮血癥、嗜睡、口腔增生性病變、低鉀血癥、反射性心動過速和體重下降[7]。研究顯示,1只(1/225)貓在進行了為期6個月的苯磺酸氨氯地平治療后出現(xiàn)了齒齦增生,與身體其他部位相比,患貓牙齦的谷氨酰胺轉(zhuǎn)胺酶活性最高,該酶是一種參與細胞凋亡的鈣依賴酶,苯磺酸氨氯地平通過降低細胞內(nèi)鈣離子水平從而減少正常細胞的凋亡,導(dǎo)致患貓齒齦肥大[4]。

有研究的統(tǒng)計結(jié)果顯示,對于眼底病變分級>0級的患貓,88.6%經(jīng)過治療后眼底狀況有所改善;50%在治療開始后21 d(平均時間為36 d)時,眼底病變顯著改善;91.6%的患貓(121/132)在最后一次隨訪(365 d)時,眼底外觀有顯著改善,視網(wǎng)膜重新附著、出血吸收,但視網(wǎng)膜還是出現(xiàn)了不同程度的變性[4]。盡管進行了適當(dāng)?shù)闹委?就診時雙側(cè)視網(wǎng)膜脫離失明的患貓可能仍無法恢復(fù)視力[6]。

3.2 其他藥物 在SHP眼部病變的患貓中,腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑,如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEi)和血管緊張素受體阻滯劑的有效性不確實,所以不作為貓的一線降壓藥,但是對于有腎臟疾病和出現(xiàn)蛋白尿的患貓需要使用該藥物。對于同時存在HT的患貓,可以使用阿替洛爾來降低心率,由于其降壓效果一般,不推薦將其作為唯一的降壓藥。在SHP眼部病變的患貓中,單用苯磺酸氨氯地平無法達到目標(biāo)血壓時,可以考慮添加ACEi來進一步降低BP。

3.3 治療其他并發(fā)癥 對于前房積血的患貓,可選擇局部皮質(zhì)類固醇配合散瞳劑(如阿托品)使用,減少如虹膜粘連之類的并發(fā)癥,同時需要密切監(jiān)測眼壓,避免青光眼的出現(xiàn)。

4 預(yù)后

眼部預(yù)后取決于確診時病變嚴(yán)重程度、視網(wǎng)膜脫離時間和血壓控制速度。早期的高血壓眼部病變可能通過治療逆轉(zhuǎn),但視網(wǎng)膜長時間脫離會導(dǎo)致視網(wǎng)膜光感受器缺少營養(yǎng)供給出現(xiàn)退化,降低視力恢復(fù)的可能性。因為貓的視網(wǎng)膜通常在脫離后的第1周就開始退化,如果視網(wǎng)膜脫離的時間在1周以內(nèi),功能恢復(fù)最佳,但由于重新附著的視網(wǎng)膜仍可能出現(xiàn)退化,所以其預(yù)后較為謹慎[4,7]。

視力明顯受損的SHP眼部病變患貓應(yīng)在初診后24～72 h內(nèi)來院復(fù)查,病情較輕的患貓應(yīng)在初診后7～10 d復(fù)查,每次復(fù)查項目應(yīng)包括血壓測量和眼底檢查。

一旦接受苯磺酸氨氯地平治療的患貓血壓恢復(fù)正常,應(yīng)至少每3個月復(fù)查1次血壓和眼底檢查。對于血壓難以控制或者眼部病變未見改善的患者,需要進行更頻繁的檢查。

5 預(yù)防

識別SHP的風(fēng)險是預(yù)防動物失明的一個重要組成部分。一項對8歲以上貓進行高血壓和眼底病變篩查的研究顯示,16%的貓都存在SHP眼部病變[2]。因此推薦10歲以上的貓都應(yīng)每年至少進行1次眼底檢查和血壓測量[7]。