郭家元

（定西市人民醫(yī)院超聲科，甘肅 定西 743000）

胎兒畸形是指妊娠期胎兒受母體內(nèi)各種因素影響而表現(xiàn)出軀體形態(tài)、結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，遺傳、環(huán)境污染、輻射、病毒感染等為胎兒畸形的較常見危險(xiǎn)因素。畸形胎兒出生會給家庭造成重創(chuàng)，還會給社會帶來一些沖擊。增加孕期畸形胎兒檢出率、早期進(jìn)行針對性干預(yù)，有重要價(jià)值[1]。目前我國孕婦群體普遍存在著缺乏產(chǎn)前檢查意識及胎位不正導(dǎo)致出生缺陷現(xiàn)象，這就需要做好孕早期胎兒畸形篩查工作，以減少先天畸形兒的產(chǎn)生，保障母嬰健康。超聲檢查為孕期經(jīng)常進(jìn)行的最常規(guī)項(xiàng)目之一，其安全性好，可重復(fù)性強(qiáng)，顯像清楚，其優(yōu)點(diǎn)是檢測結(jié)果的可靠性。通過腹部超聲，醫(yī)生可以觀察到胎兒脊柱、四肢、器官等結(jié)構(gòu)的發(fā)育情況，進(jìn)而判斷是否存在畸形。而陰道超聲則可以更清晰地觀察到胎兒的頸部、臉部以及心臟等結(jié)構(gòu)，提供更加準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。施行腹部和陰道超聲，不同的檢查方法其診斷結(jié)果是有區(qū)別的，而聯(lián)合檢查可以進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率，主要是因?yàn)槁?lián)合檢查能夠提供更加全面和詳細(xì)的胎兒解剖信息?；诖?，本研究旨在分析腹部與陰道超聲結(jié)合檢查對孕早中期胎兒畸形的診斷作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2022年6月定西市人民醫(yī)院收治的75例行胎兒畸形診斷的孕早中期孕婦。所有患者年齡21～42歲，平均年齡（28.32±2.61）歲。本研究經(jīng)定西市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次采取孕期胎兒畸形診斷；②無傳染類疾病及妊娠高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在陰道出血癥狀；②合并認(rèn)知功能障礙、精神異常；③存在器質(zhì)性病變。

1.2 檢查方法 腹部超聲：應(yīng)用多普勒超聲（美國GE公司，型號：Voluson730），選取仰臥位，探頭的頻率為3.5～5.0 MHz，持續(xù)掃查，并不斷地調(diào)節(jié)測量角度，從不同的角度進(jìn)行觀察，對胎兒的外形和內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，并測量胎兒的生長和臍帶動脈的血流指數(shù)；如有異常，可轉(zhuǎn)換成立體體積探測器進(jìn)行三維影像重建；如果發(fā)現(xiàn)確有異常，請醫(yī)生檢查，以確定診斷。陰道超聲：在超聲波的作用下，先將膀胱內(nèi)的尿液清空，選取膀胱截石體位。將探頭消毒，涂適量的耦合劑，然后用安全套套在探頭外，將探頭從陰道的后部慢慢推進(jìn)，探頭的頻率控制在4～8 MHz，扇形角度200°。對有嚴(yán)重異常的胎兒，應(yīng)征得孕婦及家屬同意后，進(jìn)行剖宮產(chǎn)，并進(jìn)行病理檢查。并對產(chǎn)程結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中包括胎兒畸形的種類和例數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察不同檢查方法診斷結(jié)果和畸形部位檢出情況。①觀察診斷結(jié)果，診斷準(zhǔn)確率=[（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)。②觀察畸形不同位置檢出情況，包括體表、心血管、四肢和其他類型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行研究數(shù)據(jù)的檢驗(yàn)分析，計(jì)量資料以()表示，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析 75例孕婦經(jīng)引產(chǎn)或者產(chǎn)后證實(shí)32例胎兒畸形，正常胎兒43例；胎兒畸形類型：12例心血管畸形，8例體表畸形，10例四肢畸形，2例其他類型畸形。

2.2 超聲檢查結(jié)果分析 聯(lián)合檢查診斷準(zhǔn)確率較單一腹部超聲、陰道超聲高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 超聲檢查結(jié)果分析（例）

表2 超聲診斷效能分析（%）

2.3 胎兒畸形部位檢出情況分析 三種檢查對心血管、體表和其他畸形的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合檢查對四肢畸形的檢出率高于另外兩種檢查方式，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 胎兒畸形部位檢出情況分析[例（%）]

3 討論

胎兒畸形已經(jīng)成為造成人口質(zhì)量降低的主要原因之一，不僅影響兒童的生長發(fā)育，同時也給家庭和社會造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和人們健康意識增強(qiáng)，越來越多的人開始關(guān)注胎兒健康狀況。所以有必要對畸形的胎兒進(jìn)行及早的篩查，防止畸形胎兒的誕生，為了改善人口質(zhì)量，減少家庭負(fù)擔(dān)。目前常用方法是孕早中期超聲檢查和產(chǎn)前診斷相結(jié)合。目前所知，孕早中期篩查孕婦，可以有效地發(fā)現(xiàn)畸形胎兒，且孕早期終止妊娠可減輕孕婦創(chuàng)傷[2-3]。

彩色多普勒超聲在婦科疾病的診斷中有著重要的應(yīng)用價(jià)值。懷孕早期中期經(jīng)腹部檢查包括[4]：①孕周的確認(rèn)。精確的孕齡是評價(jià)胎兒生長發(fā)育和早期懷孕的早期，唐氏綜合征的早期診斷和早期的檢測。8～10+6周觀察頭部和臀部；11～13+6周分別測定了四肢。②觀察早期妊娠中胎兒的形態(tài)。主要由顱骨光環(huán)、腦中線、腦室組成；臉部主要是看臉部的輪廓、上嘴唇、嘴唇線條；脊柱的觀測以矢狀斷面為主；胸腔形態(tài)，雙肺，橫膈?。桓共坑^察胃，膀胱，臍帶插入；觀察胎兒四肢長骨、四肢（包括形態(tài)、關(guān)節(jié)活動）。③早期妊娠中的染色體異常標(biāo)記。主要內(nèi)容有：頸部透明膜、鼻骨、靜脈導(dǎo)管a波，三尖瓣是否有回流。④觀察兩個或多個妊娠時絨毛膜的變化。早期懷孕最主要的是確定懷孕數(shù)量，辨別絨毛膜和羊膜的性質(zhì)，雙胎的生存依賴于絨毛膜，這是影響胎兒畸形發(fā)育和早產(chǎn)的危險(xiǎn)程度，單絨毛膜雙胎的死亡率是雙絨毛膜的5倍。妊娠早期經(jīng)陰道多普勒超聲應(yīng)注意的問題：①孕周為11～13周是檢查胎兒頸部透明層的最好時機(jī)，可以避免重復(fù)檢查。②用陰道多普勒超聲對胎兒進(jìn)行心臟檢查。有陰道出血的先兆流產(chǎn)者不能做；將探頭放置在陰道后穹窿處，盡量靠近靶器官。③盡可能對胎兒心臟進(jìn)行局部放大，并對其進(jìn)行動態(tài)觀察。在妊娠初期，由于胎兒的心臟較小，因此，動態(tài)成像對胎兒的心臟結(jié)構(gòu)的觀察更有利。④對于有影像表現(xiàn)不佳的患者，可以用手在孕婦的肚子上搖動，使之移動，從而得到較好的影像。

研究結(jié)果顯示，腹部超聲聯(lián)合陰道超聲診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度比單純的腹部超聲、陰道超聲高，由此可見，聯(lián)合檢查能夠彌補(bǔ)單一檢查的不足，獲得相對理想的檢查效果。原因如下：彩色超聲能迅速反映出血液流動狀況，便于區(qū)分動靜脈，便于觀察流速，并能對流束的性質(zhì)進(jìn)行定性定量的分析。三維超聲能較好地反映出病變的立體關(guān)系和周圍的關(guān)系，為臨床提供了更多的圖像資料。腹部超聲能直觀、立體地顯示胎兒的形態(tài)，可以通過調(diào)節(jié)探頭的角度，對胎兒進(jìn)行細(xì)致的檢查，從而更好地判斷胎兒的畸形和種類，但是，腹部超聲很容易受到腹壁脂肪、腸道氣體、膀胱充盈等因素的影響，從而影響醫(yī)生對胎兒的診斷，從而增加漏診和誤診率。陰道超聲可以直接與受檢器官進(jìn)行接觸，從而清楚地顯示出子宮內(nèi)部的微小病變，不會受到外界的干擾，從而提高了胎兒的診斷準(zhǔn)確性。但是，陰道彩超對妊娠早期胎兒畸形的診斷也有一定的局限性。因此，臨床上建議采用腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查，聯(lián)合檢查能夠?qū)⒔?jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲檢查的優(yōu)勢充分發(fā)揮出來，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)的目的，進(jìn)而從不同方面獲得數(shù)據(jù)結(jié)果，以此提高診斷效果及畸形檢出率[5]。

三維立體超聲可清楚顯示各病變之間的立體關(guān)系及相鄰關(guān)系，為臨床醫(yī)生提供更多有用的資料。利用腹部三維超聲動態(tài)監(jiān)測胎兒的生長狀況，可以清楚地了解胎兒在胎兒生長過程中的胎盤、臍帶結(jié)構(gòu)的改變，以及胎兒頭面部、四肢的生長情況。相關(guān)研究者也就此內(nèi)容進(jìn)行了研究[6]，結(jié)果顯示，腹腔彩超和陰道彩超的結(jié)合對于提高妊娠早期胎兒畸形的診斷準(zhǔn)確率具有明顯的作用，與此結(jié)果相符。超聲影像可以將多個連續(xù)的剖面數(shù)據(jù)進(jìn)行重疊，形成立體影像，比其他影像更為直觀，特別是在胎兒四肢的診斷上有很大的優(yōu)越性。經(jīng)腹部、陰道聯(lián)合掃描，得到的圖像更加立體，能清楚地顯示出胎兒有無四肢、脊柱等骨性結(jié)構(gòu)的畸形，小到手指、腳趾的形狀，都能用影像學(xué)檢查及時作出正確的診斷，提高了產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示，腹部超聲、陰道超聲、腹部超聲聯(lián)合陰道超聲的心血管、體表和其他畸形檢出率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；四肢畸形檢出率方面，聯(lián)合檢查比單純的腹部超聲與陰道超聲高（P＜0.05），由此可見，聯(lián)合檢查、單一檢查方法在體表、心血管等疾病檢出方面都具有一定效果，但是從四肢畸形檢出率結(jié)果來看，聯(lián)合檢查的效果更加突出。原因如下：腹部超聲三維立體圖像能夠動態(tài)監(jiān)測胎兒成長過程，及時掌握胎盤臍帶和孕婦羊水情況等，將胎兒四肢、頭部和面部等表面結(jié)構(gòu)清楚地顯示出來，同時能夠準(zhǔn)確判斷部分解剖結(jié)構(gòu)及器官形態(tài)等，為疾病的診斷提供參考。經(jīng)陰道超聲檢查受到外界的影響因素較少，可對被檢查器官直接掃描檢查，清楚地顯示盆腔內(nèi)臟器的微小變化，對于胎兒畸形診斷正確率的提高有利。

胎兒畸形的診斷依據(jù)是其組織和器官的改變。腹部彩超可以通過腹壁來觀察胎兒的表面結(jié)構(gòu)，如臍帶、羊水、頭部、面部等[7-8]，從而發(fā)現(xiàn)腦積水、內(nèi)臟外翻、唇腭裂、四肢短縮、心臟異常等，具有快速、無創(chuàng)的優(yōu)勢，但是由于腹壁脂肪厚度、膀胱充盈程度、腸道氣體、孕周等因素的影響，會導(dǎo)致影像質(zhì)量下降，從而影響診斷的準(zhǔn)確性。陰道彩超可直接與受檢者進(jìn)行交界，降低或避免膀胱充盈程度、腸道氣體等因素，影像清晰，可以觀察到細(xì)微的病變，提高診斷的準(zhǔn)確性，但單純依靠陰道彩超[9-12]，對右室流出道的剖面顯示有限。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測的有效性更為顯著。本文對早期胎兒進(jìn)行腹部超聲、陰道超聲和超聲聯(lián)合檢測，早期超聲對胎兒的頭部、面部、心臟、腹部和四肢進(jìn)行早期超聲篩查，結(jié)果顯示胎兒的各種形態(tài)異常，如肢體畸形、神經(jīng)系統(tǒng)畸形、心血管畸形等。此項(xiàng)研究的胎兒畸形發(fā)生率稍高于國外文獻(xiàn)。腹部彩超與陰道彩超在早期妊娠中的結(jié)合，其敏感性和特異性高于單純腹部彩超[3-15]。

綜合以上結(jié)果，結(jié)合腹部和陰道超聲在妊娠早期和中期胎兒異常的診斷中，可以優(yōu)勢互補(bǔ)，提高敏感度、符合率，并降低漏診率。