李 蕊，李冬梅

（曹縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東 菏澤 274400）

剖宮產(chǎn)術(shù)是指通過手術(shù)將胎兒從腹部取出，在產(chǎn)科中占據(jù)重要的位置，對存在瘢痕子宮、骨盆異常、先兆子宮破裂、子癇前期等情況產(chǎn)婦的分娩具有較大的幫助。與此同時，剖宮產(chǎn)術(shù)也是高危產(chǎn)婦選擇較多的分娩方式，由于其多為高齡，身體抵抗力偏低，伴有一定的妊娠問題，通過剖宮產(chǎn)術(shù)能夠降低分娩風(fēng)險[1-2]。而進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后，產(chǎn)婦需嚴(yán)格臥床，加上手術(shù)創(chuàng)傷等因素，如果不加以預(yù)防就很容易出現(xiàn)下肢靜脈血栓的情況。肢體氣壓治療儀是一種物理療法，在剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦中較常見，主要利用氣囊的反復(fù)充氣與放氣幫助產(chǎn)婦改善血液循環(huán)。隨著低相對分子質(zhì)量肝素在臨床中的普及，其抗血栓作用受到一致認(rèn)可，而關(guān)于低相對分子質(zhì)量肝素與肢體氣壓治療儀的聯(lián)合抗血栓研究目前甚少[3-4]。故本文就以上兩者結(jié)合在高危剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的應(yīng)用情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究中，將2021年9月至2022年9月在曹縣人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的高危產(chǎn)婦納入觀察對象，共76例，分組方法選擇隨機(jī)數(shù)字表法。對照組（n=38）年齡20～41歲，平均年齡（30.53±2.48）歲；孕周36～42周，平均孕周（39.58±1.60）周；初產(chǎn)婦22例、經(jīng)產(chǎn)婦16例；產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.13～29.67 kg/m2，平均BMI（25.69±1.03）kg/m2。觀察組（n=38）年齡21～42歲，平均年齡（30.67±2.56）歲；孕周37～42周，平均孕周（39.62±1.67）周；初產(chǎn)婦23例、經(jīng)產(chǎn)婦15例；BMI 22.25～29.74 kg/m2，平均BMI（25.78±1.11）kg/m2。對比兩組產(chǎn)婦的一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)過曹縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識（2014）》[5]入選產(chǎn)婦，均具備剖宮產(chǎn)術(shù)指征；②均為單胎妊娠；③通過B超檢查提示胎心穩(wěn)定；④產(chǎn)婦的精神狀態(tài)良好，可正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有下肢手術(shù)史；②自身凝血功能異常；③重要臟器功能不全；④下肢伴有嚴(yán)重感染。

1.2 治療方法 對照組采用肢體氣壓治療儀（江蘇佰思瑞生物科技有限公司，型號：PT-7300，蘇械注準(zhǔn)20182091458）進(jìn)行治療。告知產(chǎn)婦取仰臥位并將鞋襪脫去，使用氣壓套將產(chǎn)婦的雙下肢套住，拉上氣壓套拉鏈。連接導(dǎo)氣管與氣壓套，將末端壓力調(diào)節(jié)為100～130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，從足部、小腿、膝部依次施壓。每次使用30 min，每天使用2次。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用低相對分子質(zhì)量肝素[吉林華康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010232，規(guī)格：0.5 mL∶5 000單位（IU）]皮下注射給藥。70～80 anti-Xa IU/千克體質(zhì)量給藥，1次/d。兩組的連續(xù)治療時長均為5 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①凝血功能指標(biāo)：于治療前1 d、治療3 d后收集兩組患者的空腹外周靜脈血3～5 mL，在3 000 r/min轉(zhuǎn)速下離心10 min，采集上層血清，采用全自動凝血測試儀（濟(jì)南愛來寶儀器設(shè)備有限公司，型號：XL3200i）檢測凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、 D-二聚體（D-D）。②血液流變學(xué)指標(biāo)：于術(shù)前24 h與術(shù)后24 h采用全自動血液流變學(xué)檢測儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號：MVIS-2045）檢測全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞變形指數(shù)。③疼痛、下肢腫脹情況：采用視覺模擬評分法（VAS）[6]評估兩組術(shù)后疼痛情況，滿分為100分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛；使用軟尺測量兩組產(chǎn)婦的大腿周徑差、小腿周徑差以評估其下肢腫脹情況，測量時患者取仰臥位，在其健側(cè)、患側(cè)的髕骨上緣15 cm處、脛骨粗隆下緣10 cm處進(jìn)行測量。④記錄兩組的下肢靜脈血栓形成情況，采用彩色超聲診斷儀（四川西美平行進(jìn)出口貿(mào)易有限公司，型號：ACUSON Antares）與血栓回聲法進(jìn)行判斷，在產(chǎn)婦的靜脈管腔內(nèi)探測血栓回聲，如有回聲則說明有血栓形成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 處理所得數(shù)據(jù)時選擇SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，使用()表示計量數(shù)據(jù)，行t檢驗(yàn)，以[例(%)]的形式表示計數(shù)數(shù)據(jù)，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦凝血功能比較 治療后觀察組產(chǎn)婦的PT、APTT較長，D-D、FIB水平較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦凝血功能比較（）

表1 兩組產(chǎn)婦凝血功能比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。PT：凝血酶原時間；APTT：凝血活酶時間；D-D：D-二聚體；FIB：纖維蛋白原。

組別例數(shù)PT（s） APTT（s）D-D（mg/L）FIB（g/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組3810.11±0.3812.95±0.76*31.28±0.7636.76±0.93*0.85±0.240.42±0.13*6.20±0.593.03±0.31*對照組3810.14±0.3511.26±0.57*31.26±0.7534.52±0.89*0.82±0.260.63±0.17*6.12±0.554.28±0.40*t值0.08510.0270.0979.5620.0759.2380.0679.236 P值0.926＜0.0010.712＜0.0010.923＜0.0010.985＜0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦血液流變學(xué)比較 與術(shù)前相比，兩組產(chǎn)婦術(shù)后的血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度均較低，紅細(xì)胞變形指數(shù)較高，并且觀察組術(shù)后各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦血液流變學(xué)比較（）

表2 兩組產(chǎn)婦血液流變學(xué)比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)全血低切黏度（mPa·s）全血高切黏度（mPa·s）血漿黏度（mPa·s）紅細(xì)胞變形指數(shù)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組3811.35±1.578.12±1.05*5.03±0.543.08±0.21*2.28±0.231.47±0.13*0.71±0.130.97±0.30*對照組3811.23±1.629.97±1.24*4.97±0.554.01±0.36*2.26±0.251.75±0.18*0.69±0.120.83±0.26*t值0.0639.5620.0789.1200.06910.0210.0777.458 P值0.975＜0.0010.835＜0.0010.967＜0.0010.812＜0.001

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛、下肢腫脹情況比較 相比對照組，觀察組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評分較低，大腿與小腿周徑差較小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛、下肢腫脹情況比較（）

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛、下肢腫脹情況比較（）

VAS：視覺模擬評分法。

組別例數(shù)VAS評分（分）大腿周徑差（mm）小腿周徑差（mm）觀察組383.02±0.373.89±0.382.25±0.22對照組384.89±0.635.15±0.563.63±0.48 t值7.62510.0378.567 P值＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組產(chǎn)婦下肢靜脈血栓形成情況比較 觀察組產(chǎn)婦的術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率為2.70%，較對照組的13.51%低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦下肢靜脈血栓形成情況比較 [例(%)]

3 討論

高危產(chǎn)婦包括35周歲以后妊娠、妊娠期間合并高血壓綜合征、有剖宮產(chǎn)史等產(chǎn)婦，分娩時為了胎兒與產(chǎn)婦的健康建議選擇剖宮產(chǎn)。下肢靜脈血栓是剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，主要與剖宮產(chǎn)麻醉藥物的使用、術(shù)后肢體活動減少、血管內(nèi)皮損傷等有關(guān)。隨著剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的增多，下肢靜脈血栓的發(fā)生率也隨著提升，而該并發(fā)癥會導(dǎo)致下肢紅腫、疼痛，對其產(chǎn)后恢復(fù)造成較大的影響。在高危產(chǎn)婦中，為了預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓，臨床多予以其肢體氣壓治療儀。在使用肢體氣壓治療儀過程中，通過反復(fù)的多囊氣囊充氣與放氣，能夠?qū)ο轮a(chǎn)生擠壓，可促進(jìn)產(chǎn)婦下肢血液循環(huán)，在一定程度上預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。但有資料顯示，單一使用肢體氣壓治療儀在抗血栓方面存在不足，阻止凝血機(jī)制在凝血中發(fā)揮作用是預(yù)防血栓形成的重要前提，在進(jìn)行物理預(yù)防的同時可配合使用抗凝藥物，催化滅活凝血因子，更好地預(yù)防血栓的形成，如低相對分子質(zhì)量肝素[7-8]。

APTT是凝血酶作用時所需的時間，PT是凝血酶原凝固時所需的時間，兩者可在血液凝固的最終環(huán)節(jié)起作用，是重要的凝血功能指標(biāo)。FIB是糖蛋白中的一種，在肝細(xì)胞內(nèi)合成，可參與凝血、止血過程，如果FIB水平偏高說明血液呈高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血栓。D-D是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，能夠反映纖維蛋白溶解功能，D-D水平上升說明整個機(jī)體的凝血功能亢進(jìn)。龔穎超[9]的研究中指出，對產(chǎn)婦聯(lián)合使用氣壓治療儀與低分子肝素后，其FIB水平較單一使用氣壓治療儀者低，并且APTT、PT較長，提示聯(lián)合療法在改善凝血功能方面效果優(yōu)于單一療法。如本次研究結(jié)果所示，觀察組產(chǎn)婦治療后的PT、APTT長于對照組，D-D、FIB水平低于對照組，與龔穎超的結(jié)論相符。分析原因?yàn)?，氣壓治療儀能夠作用于肌肉組織、血管等，使局部流血量增加，同時可提高纖溶系統(tǒng)活性，緩解血液高凝狀態(tài)。低分子肝素作為抗凝藥物，可通過抑制凝血酶阻止血小板凝聚，改善體內(nèi)纖溶系統(tǒng)并且作用穩(wěn)定，與氣壓治療儀可發(fā)揮雙重抗凝作用。全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度是血液的黏性相關(guān)指標(biāo)，數(shù)值越大說明血液流動越慢；紅細(xì)胞變形指數(shù)代表了紅細(xì)胞變形的能力，當(dāng)指數(shù)降低說明紅細(xì)胞變形能力增大，血液流動性降低。以上指標(biāo)可作為血液流動性的標(biāo)志，通過檢測產(chǎn)婦的相關(guān)指標(biāo)可了解其血液流變學(xué)狀態(tài)。本次研究中，有結(jié)果顯示觀察組術(shù)后的血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度低于對照組，紅細(xì)胞變形指數(shù)高于對照組，說明氣壓治療儀與低分子肝素的使用有助于血液流變學(xué)的恢復(fù)。在聯(lián)合治療的作用下，可加強(qiáng)血液供應(yīng)，有助于產(chǎn)婦改變血液淤滯狀態(tài)，解除靜脈回流障礙，從而改善其血液流變學(xué)各指標(biāo)水平[10]。本次研究中，與對照組相比，觀察組術(shù)后疼痛評分與下肢血栓形成率較低，下肢腫脹程度較組輕，提示低分子肝素配合氣壓治療儀在預(yù)防下肢靜脈血栓方面的效果良好，并且有助于緩解疼痛與水腫。肢體氣壓治療儀可對肢體形成有序、適度的擠壓，加速肢體血液循環(huán)，避免肢體的靜脈內(nèi)出現(xiàn)血栓。低分子肝素對絲氨酸蛋白酶的抑制活性較強(qiáng)，不會影響FIB與血小板的結(jié)合，抗血栓活性較好，不僅可以抑制體內(nèi)血栓，還可以抑制體外血栓，將其氣壓治療儀聯(lián)合使用能夠增強(qiáng)抗血栓效果，降低血栓的形成率。通過聯(lián)合解除下肢血液回流障礙后，能夠促進(jìn)下肢水腫癥狀吸收。低分子肝素具有一定抗炎作用，在體內(nèi)不易消除，并且作用時間較長，能夠彌補(bǔ)氣壓治療儀的不足，在較大限度上控制局部炎癥，消除水腫，緩解疼痛。

綜上所述，在高危產(chǎn)婦中，進(jìn)行剖宮產(chǎn)時使用肢體氣壓治療儀聯(lián)合低相對分子質(zhì)量肝素對術(shù)后下肢靜脈血栓的形成具有一定預(yù)防作用，同時還能夠降低手術(shù)對凝血功能、血液流變學(xué)的影響，緩解下肢腫脹，減輕疼痛。