劉同明，朱士紅

（1.肥城市人民醫(yī)院 肛腸外科；2.肥城市人民醫(yī)院 外科，山東 泰安 271600）

直腸癌屬于臨床多發(fā)的消化道惡性腫瘤，在臨床具有較高的患病率。低位直腸癌屬于直腸癌的多見(jiàn)類(lèi)型之一，近年該病的患病人數(shù)急劇增長(zhǎng)[1-2]。低位直腸癌患者在疾病早期通常無(wú)典型表現(xiàn)，經(jīng)臨床確診時(shí)往往已處在病情中晚期，此時(shí)已錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，影響預(yù)后[3-4]。因此，對(duì)低位直腸癌做到早診斷、早治療，對(duì)于降低患者死亡率十分重要。腹腔鏡手術(shù)因其具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而廣泛應(yīng)用于低位直腸癌的治療。既往腹腔鏡下直腸癌前切術(shù)通常需在腹部作輔助切口以移除切除標(biāo)本，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛明顯。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的進(jìn)步，經(jīng)人體自然腔道的手術(shù)方案受到臨床廣泛關(guān)注。腹腔鏡經(jīng)肛門(mén)拖出吻合保肛手術(shù)經(jīng)由肛門(mén)拖出切除標(biāo)本，可避免在腹部作輔助切口，對(duì)機(jī)體損傷較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)?；诖?，本研究分析腹腔鏡經(jīng)肛門(mén)拖出吻合保肛手術(shù)的實(shí)際效果，以期為臨床之后治療此類(lèi)患者提供可靠的依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年8月至2022年8月肥城市人民醫(yī)院收治的76例低位直腸癌患者的臨床資料。按治療方法的不同將其分為兩組，其中行腹腔鏡下直腸癌前切術(shù)的38例患者納入對(duì)照組，行腹腔鏡經(jīng)肛門(mén)拖出吻合保肛手術(shù)的38例患者納入觀察組。兩組患者各項(xiàng)一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組可比。見(jiàn)表1。研究經(jīng)肥城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南（2018版）》[5]有關(guān)診斷；②認(rèn)知清晰，可正常交流；③符合手術(shù)指征；④患者具有較為優(yōu)良的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在潰瘍性結(jié)腸炎等其他腸道性疾病者；②伴有血液系統(tǒng)疾病者；③合并傳染性疾病者；④存在嚴(yán)重的腦器質(zhì)性疾病者；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥有自身免疫性疾病者；⑦存有嚴(yán)重性感染者；⑧有藥物依賴(lài)史者。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法 觀察組行腹腔鏡經(jīng)肛門(mén)拖出吻合保肛手術(shù)：全身麻醉，患者取截石體位，于其臍部上方作一約1 cm切口，放入套管針，構(gòu)建人工氣腹；之后分別在左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)和腹直肌外緣與臍部平行處作一1.0 cm切口，分別放入10 mm套管針與2個(gè)5 mm套管針，置入手術(shù)器械；分離直腸到肛提肌平面，充分分離直腸與其系膜，將骶骨筋膜、肛尾韌帶切斷，在距病灶10 cm部位將乙狀結(jié)腸切斷；擴(kuò)肛后拖出乙狀結(jié)腸、直腸，在距病灶遠(yuǎn)處2 cm離斷縫合，將遠(yuǎn)端直腸閉合，切除直腸、乙狀結(jié)腸及病灶，以碘伏清洗外露直腸遠(yuǎn)端；之后于患者下腹部居中作一小切口進(jìn)行吻合，術(shù)畢。對(duì)照組行腹腔鏡下直腸癌前切術(shù)：麻醉、體位、腹腔鏡置入方法同觀察組，充分分離直腸與其系膜，在距病灶2 cm處將直腸離斷；在下腹部正中處作一3 cm切口，將橫斷腸管拖到腹腔外，在距病灶10 cm處將乙狀結(jié)腸離斷，放入吻合器抵釘座行吻合，術(shù)畢。兩組術(shù)后行抗感染處理，觀察到術(shù)后3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①?lài)g(shù)期指標(biāo)：包含術(shù)中出血量，手術(shù)、首次排氣、住院時(shí)間。②肛腸功能：采用肛腸壓力檢測(cè)儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：ZHG-D3）測(cè)定兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的肛管靜息壓（ASRP）、肛管最大收縮壓（AMCP）、直腸最大耐受量（MTV）。③生活質(zhì)量：以生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）[6]判定，總共4個(gè)維度，滿(mǎn)分均100分，分?jǐn)?shù)越高越好，判定時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月。④并發(fā)癥：主要為切口感染、吻合口瘺、腸梗阻等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表達(dá)，以χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用()表達(dá)，以t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 觀察組各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）

組別例數(shù)術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）首次排氣時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組38172.69±10.31132.36±7.211.57±0.3110.95±1.70對(duì)照組38203.75±14.48153.54±9.782.36±0.4513.49±2.34 t值110.77110.7468.9125.414 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者肛腸功能對(duì)比 術(shù)后，觀察組ASRP、AMCP、MTV均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肛腸功能對(duì)比（）

表3 兩組患者肛腸功能對(duì)比（）

注：與同組治療前對(duì)比，aP＜0.05。ASRP：肛管靜息壓；AMCP：肛管最大收縮壓；MTV：直腸最大耐受量。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)ASRP（mmHg）AMCP（mmHg）MTV（mL）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組3849.21±5.0537.49±3.53a130.69±10.2191.59±8.15a174.15±16.18160.41±14.05a對(duì)照組3848.97±5.3133.21±3.14a130.59±10.4680.46±6.31a173.54±16.75143.25±13.68a t值0.2025.5850.0426.6570.1625.394 P值0.841＜0.0010.967＜0.0010.872＜0.001

2.3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比 術(shù)后，觀察組GQOLI-74內(nèi)各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比（分，）

表4 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比（分，）

注：與同組治療前對(duì)比，aP＜0.05。

組別例數(shù)軀體功能心理功能物質(zhì)生活社會(huì)功能術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組3858.96±2.4775.46±3.97a60.27±2.4978.97±3.84a59.20±2.3676.35±3.46a62.49±2.2478.96±4.16a對(duì)照組3858.72±2.6369.36±3.28a60.31±2.2071.48±3.09a59.36±2.4768.72±2.97a62.33±2.4772.59±3.58a t值0.4107.3020.0749.3680.28910.3150.2967.155 P值0.683＜0.0010.941＜0.0010.774＜0.0010.768＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比[例(%)]

3 討論

直腸癌為臨床多發(fā)的惡性腫瘤，其患病率處于較高水平，病因尚不明確，一般認(rèn)為與遺傳因素、飲食因素、消化道疾病等有關(guān)。低位直腸癌位置深達(dá)盆腔，存在較為復(fù)雜的解剖關(guān)系，臨床治療難度較大[7-8]。同時(shí)，低位直腸癌在起病早期多無(wú)明顯表現(xiàn)，少數(shù)患者會(huì)有膿血便、便秘等表現(xiàn)，伴隨疾病的不斷發(fā)展，病灶將會(huì)侵襲尿道、膀胱等周?chē)K器，進(jìn)而誘發(fā)大小便失禁、會(huì)陰部骶部疼痛等癥狀，而對(duì)于病情嚴(yán)重者甚至還會(huì)危及患者的生命安全[9-10]。因此，選擇一種快速有效的措施對(duì)低位直腸癌患者進(jìn)行治療，對(duì)于控制病情、保證患者獲得優(yōu)良的預(yù)后意義重大。

腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)術(shù)式，對(duì)機(jī)體的損傷小，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于低位直腸癌的治療中。腹腔鏡下直腸癌前切術(shù)為既往臨床治療低位直腸癌的重要措施，但其需在患者腹部作輔助切口以便將切除的標(biāo)本去除，這樣會(huì)加大手術(shù)損傷，易誘發(fā)一定的并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。因此，探索更為安全有效的治療措施成為臨床的關(guān)注重心。本研究結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；且術(shù)后的ASRP、AMCP、MTV高于對(duì)照組，GQOLI-74內(nèi)各維度評(píng)分高于對(duì)照組，提示腹腔鏡經(jīng)肛門(mén)拖出吻合保肛手術(shù)治療低位直腸癌患者作用明顯，具有更少的出血量、更短的術(shù)式時(shí)間，減輕對(duì)肛門(mén)功能的影響，由此加速患者恢復(fù)、提高生活質(zhì)量，且無(wú)并發(fā)癥較少。分析原因認(rèn)為，腹腔鏡經(jīng)肛門(mén)拖出吻合保肛手術(shù)經(jīng)人體自然腔道-肛門(mén)行手術(shù)，可更充分地顯現(xiàn)病灶，避免術(shù)中多余手術(shù)步驟，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間[11]。同時(shí)，腹腔鏡經(jīng)肛門(mén)拖出吻合保肛手術(shù)避免了經(jīng)腹部手術(shù)切口，能夠減少出血，緩解術(shù)后疼痛，降低切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。此外，該手術(shù)在腹腔鏡輔助下，可通過(guò)視覺(jué)與觸覺(jué)進(jìn)一步明確腫瘤下切緣部位，保證切除后切緣無(wú)癌變細(xì)胞，還可最大程度地保留患者肛周部位；加之經(jīng)肛門(mén)取出手術(shù)標(biāo)本可減輕對(duì)患者的腹膜損傷，故對(duì)患者的胃腸刺激較小，可減輕對(duì)肛腸功能的干擾，由此促進(jìn)患者術(shù)后迅速恢復(fù)，改善生活質(zhì)量[12]。今后應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪觀察時(shí)間，開(kāi)展更深層次的探究，以深入探究腹腔鏡經(jīng)肛門(mén)拖出吻合保肛手術(shù)治療此類(lèi)患者的可行性，從而為臨床提供可靠的依據(jù)，繼而對(duì)患者施以針對(duì)性的治療，由此保證患者身心健康，最大程度地改善其預(yù)后。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)肛門(mén)拖出吻合保肛手術(shù)相較于腹腔鏡下直腸癌前切術(shù)出血量更少，術(shù)式時(shí)間更短，能夠減輕對(duì)患者肛腸功能的影響，加速術(shù)后恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，且并發(fā)癥較少，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床應(yīng)用。