程秀金，藍(lán) 景，張明銘

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院內(nèi)科，廣西 南寧 530005）

誘發(fā)慢性腎功能衰竭的因素較多，且以腎臟發(fā)生慢性實(shí)質(zhì)性和功能性的損傷為主，多易并發(fā)心力衰竭，會(huì)加重患者的病情，可增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，若慢性腎衰竭且已接受血液透析患者并發(fā)心力衰竭后，臨床治療中不僅要對(duì)患者的臨床癥狀進(jìn)行緩解，還需最大程度地改善患者的心功能和腎功能[2]。利尿劑、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物等是臨床治療心力衰竭的主要藥物，但最新的研究顯示，心肌細(xì)胞能量代謝過(guò)程中出現(xiàn)異常是誘發(fā)心力衰竭的主要因素，上述藥物均無(wú)法改善患者的心肌功能，治療效果欠佳，因此需基于常規(guī)治療給予改善心肌功能的藥物[3]。左卡尼汀不僅可以對(duì)脂肪酸的代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)，還可以提高腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）能量[4]，但臨床單一用藥的效果欠佳?；诖?，本文為了探究更為合理的用藥方案，進(jìn)行了研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將行血液透析的伴有心力衰竭的慢性腎衰竭患者作為研究樣本，共納入50例,均于2019年1月至2021年12月在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院就診治療。對(duì)患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組25例：男性13例，女性12例；年齡36～72歲，平均年齡為（61.38±5.63）歲；病程1.00～5.00年，平均病程（2.98±0.76）年；患者發(fā)生腎衰竭時(shí)的基礎(chǔ)疾病：腎小球腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎病的患者例數(shù)分別為10例、9例和6例。觀察組25例：男性15例，女性10例；年齡37～71歲，平均年齡（61.36±5.69）歲；病程1.00～6.00年，平均病程（3.05±0.81）年；患者發(fā)生腎衰竭時(shí)的基礎(chǔ)疾?。耗I小球腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎病的患者例數(shù)分別為9例、10例和6例。兩組患者的一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究的患者均充分知曉本次研究，并在自愿的情況下簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》中慢性腎衰竭伴心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，對(duì)患者進(jìn)行診斷[5]；②神志清晰且語(yǔ)言表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)體其他器官存在嚴(yán)重?fù)p傷者；②血液系統(tǒng)存在嚴(yán)重疾病者；③對(duì)血液透析治療耐受性較差者；④合并室性心律失常、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯和急性冠脈綜合征等疾病者；⑤自身免疫系統(tǒng)存在疾病者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦對(duì)本次研究相關(guān)藥物過(guò)敏者。

1.2 治療方法 兩組患者均行規(guī)律血液透析治療，每周3次。

對(duì)照組患者用注射用左卡尼?。熍_(tái)東誠(chéng)北方制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041365，規(guī)格：1.0 g）進(jìn)行治療，用法為：1 g的左卡尼汀與5 mL的生理鹽水充分溶解混合后于2～3 min內(nèi)完成靜脈推注。

在對(duì)照組基礎(chǔ)上，對(duì)觀察組患者加用纈沙坦分散片（山東益健藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090319，規(guī)格：80 mg×7片×2板）聯(lián)合左卡尼汀進(jìn)行治療，其中纈沙坦分散片每次80 mg口服，1次/d，注射用左卡尼汀的用法與對(duì)照組相同。

兩組患者均進(jìn)行3個(gè)月的治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者治療前后的心功能，主要包括4項(xiàng)指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、B型腦鈉肽（BNP），其中LVEF、LVESD和LVEDD的檢測(cè)儀器均為WA-820無(wú)創(chuàng)心功能檢測(cè)儀，由天津安康泰醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)；檢測(cè)BNP需抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血2 mL，將血樣置于乙二胺四乙酸二鉀采血管中，顛倒混勻8次，置于低速自動(dòng)平衡離心機(jī)（長(zhǎng)沙湘智離心機(jī)儀器有限公司，型號(hào)：TDZ4WS）上，離心5 min，之后應(yīng)用ADVIA Centaur CP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀（生產(chǎn)廠家為德國(guó)西門子公司）檢測(cè)。②觀察兩組患者治療前后的腎功能，主要包括尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）。以2 mL的靜脈血為檢驗(yàn)樣本，樣本均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集，以2 000 r/min的速度離心10 min，應(yīng)用貝克曼公司生產(chǎn)的奧林巴斯AU2700儀器和酶法進(jìn)行檢測(cè)。③觀察兩組患者治療前后的血管活性因子，主要包括血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）、一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素-1（ET-1）。以2 mL的靜脈血為檢驗(yàn)樣本，樣本均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集，以2 000 r/min的速率離心10 min，應(yīng)用美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的i2000SR全自動(dòng)化學(xué)分析進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)AngⅡ水平，應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)ALD水平，應(yīng)用重氮法檢測(cè)NO水平，應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)ET-1水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究獲得的數(shù)據(jù)均錄入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行分析。計(jì)量資料以()的形式呈現(xiàn)，行t檢驗(yàn)。P＜0.05代表數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的心功能比較 兩組患者治療后的LVEF水平明顯高于治療前，LVESD、LVEDD及BNP水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后的LVEF水平明顯高于對(duì)照組，LVESD、LVEDD及BNP水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的心功能比較（）

表1 兩組患者治療前后的心功能比較（）

注：與治療前相比，*P＜0.05。LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；BNP：B型腦鈉肽。

組別LVEF（%）LVESD（mm）LVEDD（mm）BNP（pg/mL）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=25）38.87±7.0847.58±7.91*48.35±8.6235.14±4.73*65.61±8.6344.23±5.64*1 091.39±60.17168.35±18.43*對(duì)照組（n=25）38.82±7.1543.07±7.53*48.39±8.5442.35±6.42*65.64±8.5753.42±7.49*1 089.48±59.53428.39±32.46*t值0.0252.0650.0164.5210.0124.9010.11334.833 P值0.9800.0440.987＜0.0010.990＜0.0010.911＜0.001

2.2 兩組患者治療前后的腎功能比較 兩組患者治療后的BUN、Scr水平明顯低于治療前的水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后的BUN、Scr水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的腎功能比較（）

表2 兩組患者治療前后的腎功能比較（）

注：與治療前相比，*P＜0.05。BUN：尿素氮；Scr：血肌酐。

組別BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）治療前治療后治療前治療后觀察組（n=25）15.64±1.82 9.14±1.17*751.39±34.72614.18±22.73*對(duì)照組（n=25）15.69±1.8612.42±1.59*751.48±34.65702.47±26.56*t值0.0968.3080.00912.628 P值0.924＜0.0010.993＜0.001

2.3 兩組患者治療前后的血管活性因子比較 兩組患者治療后的AngⅡ、ALD、ET-1水平均明顯低于治療前的水平，NO水平明顯高于治療前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的AngⅡ、ALD、ET-1水平均明顯低于對(duì)照組，NO水平明顯高于治療前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的血管活性因子比較（）

表3 兩組患者治療前后的血管活性因子比較（）

注：與治療前相比，*P＜0.05。AngⅡ：血管緊張素Ⅱ；ALD：醛固酮；NO：一氧化氮；ET-1：內(nèi)皮素-1。

AngⅡ（pg/mL）ALD（ng/L）NO（μmol/L）ET-1（pg/mL）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=25）84.71±9.7436.32±6.15*178.52±13.3584.39±9.27*64.28±8.13 86.59±10.27*96.32±11.6351.38±7.65*對(duì)照組（n=25）84.79±9.6868.12±8.59*178.59±13.26 98.61±10.15*64.65±8.0673.85±9.12*96.39±11.54 85.49±10.42*t值0.02915.0500.0195.1720.1624.6380.02113.194 P值0.977＜0.0010.985＜0.0010.872＜0.0010.983＜0.001組別

3 討論

作為氨基酸-維生素衍生物中的一種，左卡尼汀在人體內(nèi)廣泛存在，且在人體內(nèi)能量代謝過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。此外，作為β-氧化的重要載體，左卡尼汀對(duì)長(zhǎng)鏈脂肪的氧化作用主要是將其轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，對(duì)脂肪的正常代謝有促進(jìn)作用，可促進(jìn)機(jī)體的糖氧化，在為細(xì)胞提供能量的同時(shí)，還可使冠狀動(dòng)脈的血流量得到提升[6]。同時(shí)機(jī)體內(nèi)的線粒體在代謝過(guò)程中可產(chǎn)生多種物質(zhì)，其中脂肪酸有一定的毒性，可被左卡尼汀有效清除，這一過(guò)程在減輕心臟負(fù)擔(dān)的同時(shí)還可以避免對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，同時(shí)還能恢復(fù)患者血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)并確保血管內(nèi)皮功能的完整性，有助于患者心功能的恢復(fù)[7]。而作為一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，纈沙坦可使外周血管阻力下降，增加心排量[8]。

LVEF、LVESD和LVEDD是臨床上對(duì)心臟收縮和舒張功能進(jìn)行評(píng)估的常用指標(biāo)，其中LVEF是左心室收縮時(shí)向主動(dòng)脈噴射的血液所占的心室舒張末期容積量百分比，其水平下降則說(shuō)明患者心臟泵血的能力下降，是導(dǎo)致心力衰竭的主要原因。LVESD和LVEDD是對(duì)左室結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估的主要指標(biāo)，而B(niǎo)NP是機(jī)體心臟分泌的一種激素，可有效反映心功能，是用于檢測(cè)心力衰竭患者相當(dāng)廣泛且成熟的血清標(biāo)記物[9-10]。本次研究中，觀察組患者應(yīng)用聯(lián)合方案治療，心功能各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明纈沙坦聯(lián)合左卡尼汀可以協(xié)同發(fā)揮改善心功能的作用。本次研究中，觀察組患者治療后的BUN、Scr水平均明顯低于對(duì)照組患者，主要是因?yàn)槔i沙坦在增加心排量時(shí)可促使腎臟的血流動(dòng)力學(xué)改善，減少腎動(dòng)脈硬化的發(fā)生率和尿蛋白的排出，使慢性腎衰竭患者的腎功能得到了顯著的改善。

AngⅡ是多肽物質(zhì)的一種，不僅可以對(duì)水鹽代謝和血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，還可以強(qiáng)烈收縮血管；ALD對(duì)血管間膠原沉積和纖維化具有較為明顯的促進(jìn)作用；NO是內(nèi)源性血管活性因子的一種，不僅可以舒張冠脈血管和主要微循環(huán)血管，還可以抑制血栓的形成；ET-1是一種反映心臟血管功能的物質(zhì)，合成和釋放均在血管內(nèi)皮素刺激內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)完成，可通過(guò)收縮冠脈血管使心臟的血流量下降[11]。本次研究中，AngⅡ、ALD、ET-1水平均明顯低于對(duì)照組治療后的水平，NO水平明顯高于治療前水平，主要是因?yàn)閮煞N藥物聯(lián)合應(yīng)用改善了血管活性分子的表達(dá)，促進(jìn)了患者冠脈血管和微循環(huán)血管的擴(kuò)張，有效改善了患者的腎功能和心功能。

綜上所述，以纈沙坦聯(lián)合左卡尼汀為方案，對(duì)慢性腎衰竭伴心力衰竭且已接受血液透析的患者進(jìn)行治療，使患者的心、腎功能均得到了改善，同時(shí)改善了患者的血管活性因子指標(biāo)，效果較為理想。