馮繼偉

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450000）

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是眼科常見疾病，為除糖尿病性視網(wǎng)膜疾病外最為常見的視網(wǎng)膜血管疾病。其是一種由于視網(wǎng)膜血管中血栓形成與堵塞導(dǎo)致血液循環(huán)和回流障礙，造成視網(wǎng)膜缺血缺氧，從而引起的視網(wǎng)膜血管病變的疾病，患者多表現(xiàn)為視力下降、眼前陰影等[1]。黃斑水腫是指視網(wǎng)膜的黃斑區(qū)域由于各種病變影響，引起液體積聚與視網(wǎng)膜厚度增加，導(dǎo)致患者視物時(shí)成像變形、扭曲、缺損等癥狀，多由視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)而來(lái)[2]。關(guān)于該疾病臨床治療手段包括手術(shù)、激光及藥物治療。藥物中抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是一種可以促新生血管生成、增加血管通透性、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖分裂的糖蛋白，可以用于治療黃斑水腫，但部分患者對(duì)此種治療方式不敏感，需多次注射治療，患者負(fù)擔(dān)較大。地塞米松玻璃體內(nèi)緩釋劑屬于糖皮質(zhì)激素，于玻璃體內(nèi)持續(xù)緩慢釋放藥物，對(duì)治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫有一定療效[3]。現(xiàn)階段臨床關(guān)于玻璃體內(nèi)地塞米松緩釋劑應(yīng)用于視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的分析研究逐漸增多，但仍不夠全面客觀，鑒于此作出以下討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院2020年1月至2022年5月收治的62例視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組31例。其中對(duì)照組男性15例、女性16例；年齡58～72歲，平均年齡（64.82±2.13）歲。觀察組男性14例、女性17例；年齡57～72歲，平均年齡（64.43±2.23）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呒捌浼覍僦椴⑼鈪⑴c本次研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《糖尿病黃斑水腫診治規(guī)范：2018歐洲視網(wǎng)膜專家協(xié)會(huì)指南解讀》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫；②首診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他眼?。虎诮诓捎闷渌幬镏委熁?qū)λ幬镞^敏者；③合并嚴(yán)重臟器病變者；④伴有惡性腫瘤病變者；⑤配合度差者。⑥伴有其他眼部疾病患者。

1.2 治療方法 對(duì)照組進(jìn)行抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療。術(shù)前3 d連續(xù)使用0.5%左氧氟沙星滴眼液（參天制藥株式會(huì)社能登工廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090794，規(guī)格：24.4 mg∶5 mL）4次/d。手術(shù)當(dāng)天：使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液[參天制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180051，10 mL（1 mL∶5 mg）]進(jìn)行擴(kuò)瞳。使用鹽酸奧布卡因滴眼液[參天制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160094，20 mL∶80 mg]進(jìn)行麻醉。消毒鋪巾，固定開瞼器，使用0.9%生理鹽水20 mL與聚維酮碘溶液5 g/L進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗。選用雷珠單抗注射液（瑞士Novartis Pharma Stein AG，注冊(cè)證號(hào)S20170003，10 mg/mL），注射針頭從角鞏膜緣后0.35～0.40 cm處向玻璃體內(nèi)進(jìn)針，緩慢推送0.05 mL。

觀察組進(jìn)行玻璃體內(nèi)地塞米松緩釋劑治療。術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，選用一次性植入式給藥裝置專用針22 G，從結(jié)膜角膜緣后0.35～0.40 cm處進(jìn)針，注入地塞米松緩釋劑（Allergan Pharmaceuticals Ireland，注冊(cè)證號(hào)H20170377，規(guī)格：0.7 mg）0.7 mg。注射后與對(duì)照組均進(jìn)行穿刺口按壓，再次沖洗結(jié)膜囊，使用抗生素眼膏涂抹，敷料壓蓋包扎。術(shù)后3 d連續(xù)使用0.5%左氧氟沙星滴眼液。

1.3 觀察指標(biāo) ①最佳矯正視力與黃斑中心凹厚度。治療前、后采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表與電腦驗(yàn)光儀檢測(cè)兩組矯正視力，正常范圍應(yīng)＞0.8度。采用光學(xué)相干斷層成像檢測(cè)兩組黃斑中心凹厚度，正常范圍為140～200 μm。②眼壓。治療前、后使用非接觸眼壓計(jì)檢測(cè)兩組眼壓，正常范圍為10～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。③角膜后色素沉著、炎癥反應(yīng)消失時(shí)間。觀察并記錄兩組色素沉著消失時(shí)間與炎癥反應(yīng)消失時(shí)間。④不良反應(yīng)與并發(fā)癥。調(diào)查記錄兩組的不良反應(yīng)，包括眼部不適、暫時(shí)性眼壓過高、結(jié)膜下出血，及青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，以[例(%)]表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，以（）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者最佳矯正視力與黃斑中心凹厚度 治療后觀察組的最佳矯正視力高于對(duì)照組，黃斑中心凹厚度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)比兩組患者最佳矯正視力與黃斑中心凹厚度（）

表1 對(duì)比兩組患者最佳矯正視力與黃斑中心凹厚度（）

最佳矯正視力（度）黃斑中心凹厚度（μm）治療前治療后治療前治療后組別例數(shù)觀察組310.92±0.200.65±0.16593.81±110.14283.04±85.80對(duì)照組310.93±0.250.48±0.12596.99±136.12342.26±86.97 t值0.1744.7330.1012.699 P值0.863＜0.0010.9200.009

2.2 對(duì)比兩組患者眼壓水平 治療后觀察組的眼壓水平低于對(duì)照組，治療前后的眼壓差值變化大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)比兩組患者眼壓水平（mmHg，）

表2 對(duì)比兩組患者眼壓水平（mmHg，）

1 mmHg=0.133 kPa

組別例數(shù)治療前治療后差值觀察組3116.61±4.4311.17±3.125.44±1.40對(duì)照組3114.72±4.5012.29±3.842.43±0.74 t值1.6661.26010.583 P值0.1010.212＜0.001

2.3 對(duì)比兩組患者角膜后色素沉著、炎癥反應(yīng)消失時(shí)間 治療后觀察組色素沉著、炎癥反應(yīng)消失時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 對(duì)比兩組患者角膜后色素沉著、炎癥反應(yīng)消失時(shí)間（）

表3 對(duì)比兩組患者角膜后色素沉著、炎癥反應(yīng)消失時(shí)間（）

組別例數(shù)色素沉著消失時(shí)間（周）炎癥反應(yīng)消失時(shí)間（d）觀察組312.56±0.6114.81±3.53對(duì)照組316.37±2.1130.44±9.83 t值9.6588.332 P值＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 隨訪期間調(diào)查顯示，11例患者出現(xiàn)眼部不適，均予以氧氟沙星眼膏治療；3例患者出現(xiàn)暫時(shí)性眼壓過高（＞50 mmHg），均予以鹽酸卡替洛爾滴眼液治療；5例患者出現(xiàn)結(jié)膜下出血，為毛細(xì)血管破裂出血使血液凝聚在球結(jié)膜下導(dǎo)致，出血量較小，自行吸收；所有患者均未出現(xiàn)青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是一種視網(wǎng)膜血管性疾病，可造成視網(wǎng)膜血管內(nèi)血栓、靜脈炎癥改變，并出現(xiàn)視力下降、眼前黑影、視物遮擋等癥狀。關(guān)于該疾病發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，學(xué)界尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與患者機(jī)體高血壓、糖尿病、血管粥樣硬化、炎癥刺激有關(guān)，在老年人群中較為常見[5]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞易引起視網(wǎng)膜血管性或細(xì)胞組織性滲出，滲出液堆積于視網(wǎng)膜層間從而導(dǎo)致黃斑水腫。黃斑水腫是視網(wǎng)膜靜脈阻塞常見的并發(fā)癥，也是視力損害的最主要原因[6]。預(yù)防、治療黃斑水腫是改善視功能的重要措施之一。治療應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際診療要求選擇適當(dāng)?shù)姆椒??？寡軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子治療可減輕黃斑水腫并提高視力，但存在眼壓升高、需反復(fù)注射等不足，因此在考慮治療效果及安全性的基礎(chǔ)上，優(yōu)化治療方案是眼科醫(yī)學(xué)工作者亟須解決的難點(diǎn)問題。玻璃體內(nèi)地塞米松緩釋劑作為激素藥的代表之一，近年來(lái)隨著其應(yīng)用的開展，在臨床上為患者提供了一線治療方案。

治療后觀察組患者的最佳矯正視力高于對(duì)照組，黃斑中心凹厚度低于對(duì)照組， 治療后觀察組患者色素沉著、炎癥反應(yīng)消失時(shí)間均低于對(duì)照組，治療后觀察組的眼壓水平低于對(duì)照組，且兩組差值對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃斑是正常眼底視網(wǎng)膜的組織區(qū)域，有著視覺高敏感性與保證視力正常的功能[7]。黃斑區(qū)域的黃斑中心凹對(duì)視覺尤為明銳，當(dāng)黃斑中心凹厚度增加時(shí)，光線通過黃斑區(qū)域的路程變長(zhǎng)，視覺細(xì)胞接受光線刺激變?nèi)?，?dǎo)致視力嚴(yán)重下降；當(dāng)黃斑變厚會(huì)使光線通過黃斑區(qū)域時(shí)發(fā)生偏移與折射，導(dǎo)致視物變形；黃斑視覺位置位于視野正中央，當(dāng)黃斑區(qū)域出現(xiàn)滲出或出血，阻礙光線傳導(dǎo)，視野中心易產(chǎn)生中央暗點(diǎn)[8]。當(dāng)視網(wǎng)膜靜脈回流受阻時(shí)，相應(yīng)區(qū)域血管靜脈壓力升高、管壁破裂，此時(shí)患者眼球房角結(jié)構(gòu)狹窄或堵塞，使房水積聚于眼球內(nèi)部，不斷壓迫眼周相關(guān)組織，導(dǎo)致血液內(nèi)水分與炎癥物質(zhì)滲出并聚集于黃斑區(qū)，從而出現(xiàn)黃斑水腫，嚴(yán)重影響眼睛視力。患者看物時(shí)自覺物體形態(tài)與顏色發(fā)生改變，影響患者生活質(zhì)量[9]。角膜色素沉著是指角膜部位的色素斑塊，多由眼部疾病、炎癥、外傷等刺激造成，當(dāng)引起視力下降或視物模糊時(shí)應(yīng)積極治療。玻璃體內(nèi)地塞米松緩釋劑是一種含糖皮質(zhì)激素，具有抗水鈉潴留、排鉀、抗炎等作用，可抑制炎癥介質(zhì)合成與分泌，減輕與防止急性炎癥期水腫，抑制色素沉著。眼壓是眼球內(nèi)部的壓力，是眼內(nèi)容物對(duì)眼球壁施加的均衡壓力[10]。穩(wěn)定眼壓能夠維持眼球正常形態(tài)，保證屈光間質(zhì)發(fā)揮正常光學(xué)性能。眼內(nèi)血管壓力過高可壓迫眼球，使組織受到擠壓，破壞眼睛正常生理結(jié)構(gòu)。若眼壓持續(xù)升高，可導(dǎo)致眼內(nèi)供血不佳與視神經(jīng)細(xì)胞受損，那么相對(duì)應(yīng)的視野隨之缺損，嚴(yán)重者甚至失明。地塞米松緩釋劑通過持續(xù)向玻璃體內(nèi)釋放發(fā)揮作用，能夠抑制炎癥反應(yīng)，降低血管通透性，穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞，減輕血管阻塞程度與降低眼壓，達(dá)到提高視力的效果[11]。當(dāng)患者眼部屈光度數(shù)、黃斑中心功能與視神經(jīng)功能恢復(fù)正常時(shí)，可恢復(fù)矯正視力。由此，玻璃體內(nèi)地塞米松緩釋劑可提高療效和安全性并減少治療次數(shù)，有著抑制滲出，增強(qiáng)水腫吸收的功效[12]。

地塞米松玻璃體內(nèi)緩釋劑是一種內(nèi)含糖皮質(zhì)激素，可以持續(xù)緩慢地釋放藥物，對(duì)治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫有一定臨床作用。但同時(shí)存在一些不良反應(yīng)與并發(fā)癥，如眼壓升高、青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障等。本研究結(jié)果顯示，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中11例患者出現(xiàn)眼部不適，予以抗生素眼膏治療后均有好轉(zhuǎn)。由于地塞米松屬于激素類藥物，使用后易導(dǎo)致眼睛內(nèi)部黃角結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，小梁網(wǎng)組織受損，血細(xì)胞與炎細(xì)胞積聚到前房，導(dǎo)致房水排出受阻，引起眼內(nèi)部液體循環(huán)與功能紊亂，淤積在眼睛里面造成眼壓升高，導(dǎo)致暫時(shí)性眼壓過高，予以降眼壓滴眼液后均有所改善。球結(jié)膜是附著于眼球表面的最薄與最透明的結(jié)膜，由于球結(jié)膜下的組織比較疏松，注射可造成結(jié)膜下出血，但大部分球結(jié)膜下出血都可自行吸收，不用進(jìn)行特殊處理。由此可知，使用玻璃體內(nèi)地塞米松緩釋劑治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的安全性較好，患者更易接受與認(rèn)可。

本研究更加注重研究?jī)?nèi)容的整合與剖析，并應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)比數(shù)據(jù)差異，研究更加全面與科學(xué)。綜上所述，應(yīng)用玻璃體內(nèi)地塞米松緩釋劑可以矯正視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者的視力水平，改善色素沉著與炎癥反應(yīng)。但同時(shí)，此研究對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者長(zhǎng)期或重復(fù)應(yīng)用地塞米松緩釋劑的效果的相關(guān)性研究尚存在一些不足，如隨訪時(shí)間短、樣本量偏小等，須在今后進(jìn)行深入研究。