馬天虹，魏景洋，高冠梟

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院影像科，黑龍江 牡丹江 157011；2. 牡丹江醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011；3. 牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院信息科，黑龍江 牡丹江 157000）

輸尿管結(jié)石多因腎結(jié)石下降排入輸尿管所致，可引起間歇性腰背絞痛，部分患者還可出現(xiàn)血尿及尿痛等癥狀，降低患者生活質(zhì)量。目前，對(duì)于輸尿管結(jié)石，最主要的治療方法仍是手術(shù)治療[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的效果得到臨床一致認(rèn)可。輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床被廣泛應(yīng)用[2]。但隨著應(yīng)用的增多，發(fā)現(xiàn)部分患者行URS后會(huì)發(fā)生發(fā)熱性尿路感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膿毒癥等并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[3]。既往多采用血液或尿液標(biāo)記物檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果診斷發(fā)熱性尿路感染，但其結(jié)果受取材、檢測(cè)方法等眾多因素影響，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，且具有一定的滯后性，臨床應(yīng)用范圍受限[4]。CT在輸尿管結(jié)石診療中應(yīng)用廣泛，有報(bào)道顯示，CT影像有助于上尿路感染的診斷[5]。因此，本研究探討術(shù)前CT影像特征用于判斷URS后患者發(fā)生發(fā)熱性尿路感染風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，以期為臨床早期治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年3月至2023年3月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的195例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，患者均接受URS治療，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生發(fā)熱性尿路感染分為觀察組（24例，發(fā)生發(fā)熱性尿路感染）和對(duì)照組（171例，未發(fā)生發(fā)熱性尿路感染）。觀察組患者中男性17例，女性7例；年齡25～68歲，平均年齡（44.32±9.08）歲；病程1～14 d，平均病程（7.21±1.85）d。對(duì)照組患者中男性108例，女性63例；年齡28～71歲，平均年齡（45.08±10.43）歲；病程1～12 d，平均病程（7.18±1.01）d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]中輸尿管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均接受URS治療；③無(wú)其他泌尿系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期者；②合并惡性腫瘤者；③術(shù)前1周內(nèi)發(fā)生感染性疾病者；④泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常者。

1.2 研究方法 記錄所有患者的臨床特征指標(biāo)。臨床特征指標(biāo)包括合并癥（高血壓、糖尿病及腎功能不全）、術(shù)前尿潴留情況及手術(shù)時(shí)間。以患者排空膀胱后采用CT[飛利浦醫(yī)療（蘇州）有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20203060829，型號(hào)：Incisive CT Plus]檢查仍可見(jiàn)殘余尿量＞100 mL為尿潴留[7]。兩組患者均參照《軟性輸尿管鏡術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》[8]進(jìn)行URS治療，患者術(shù)前均接受CT檢查，記錄結(jié)石CT值和輸尿管結(jié)石情況（結(jié)石直徑、結(jié)石位置和結(jié)石數(shù)量）。記錄CT影像特征，包括輸尿管積水、腎周脂肪鏈、輸尿管周圍脂肪鏈及組織邊緣征。以腎周或輸尿管周圍間隙脂肪密度增加為腎周脂肪鏈或輸尿管周圍脂肪鏈，以結(jié)石周圍輸尿管壁水腫引起的組織密度衰竭為組織邊緣征[9]。發(fā)熱性尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①尿液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞5個(gè)/高倍鏡視野；②腋溫＞38 ℃。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床特征指標(biāo)。②比較兩組患者結(jié)石情況。③比較兩組患者CT影像特征。④分析URS后患者發(fā)生發(fā)熱性尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。⑤建立預(yù)測(cè)模型，分析該模型預(yù)測(cè)URS后患者發(fā)生發(fā)熱性尿路感染的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較 觀察組患者合并糖尿病、合并腎功能不全及術(shù)前尿潴留占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者合并高血壓占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較

2.2 兩組患者結(jié)石情況比較 觀察組患者結(jié)石直徑大于對(duì)照組，結(jié)石CT值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者結(jié)石位置和結(jié)石數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者結(jié)石情況比較

2.3 兩組患者CT影像特征比較 觀察組患者輸尿管積水、腎周脂肪鏈、輸尿管周圍脂肪鏈及組織邊緣征占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者CT影像特征比較[例(%)]

2.4 URS后患者發(fā)生發(fā)熱性尿路感染的多因素Logistic分析 對(duì)可能影響URS后患者發(fā)生發(fā)熱性尿路感染的因素進(jìn)行賦值，見(jiàn)表4；多因素Logistic分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、合并腎功能不全、腎周脂肪鏈及組織邊緣征是URS后患者發(fā)生發(fā)熱性尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 量化賦值表

表5 URS后患者發(fā)生發(fā)熱性尿路感染的多因素Logistic分析

2.5 預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)URS后患者發(fā)生發(fā)熱性尿路感染的ROC分析 根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型Y=1.167×（X1）+0.917×（X2）+0.459×（X8）+1.070×（X10），以賦值后的計(jì)算結(jié)果為檢驗(yàn)變量，以URS后是否發(fā)生發(fā)熱性尿路感染為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，見(jiàn)圖1；結(jié)果顯示其曲線下面積（AUC）為0.795（SE=0.173，95%CI=0.548～1.000，P=0.021），敏感度和特異度分別為0.833和0.718。

圖1 預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)URS后患者發(fā)生發(fā)熱性尿路感染的ROC曲線

3 討論

URS后發(fā)熱性尿路感染較為常見(jiàn)，近年來(lái)有關(guān)URS后發(fā)熱性尿路感染的防治備受臨床關(guān)注。CT檢查具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，且隨著圖像后處理技術(shù)的完善發(fā)展，其在輸尿管結(jié)石患者診療中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者合并糖尿病、合并腎功能不全占比高于對(duì)照組，觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，結(jié)石直徑大于對(duì)照組，結(jié)石CT值高于對(duì)照組，且輸尿管積水、腎周脂肪鏈、輸尿管周圍脂肪鏈及組織邊緣征占比高于對(duì)照組。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、合并腎功能不全、腎周脂肪鏈及組織邊緣征是URS后患者發(fā)生發(fā)熱性尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因，糖尿病患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造了條件。另外，糖尿病患者的細(xì)胞和體液免疫功能減弱，局部微血管病變還可導(dǎo)致血流減少，更易發(fā)生尿路感染[12]。合并腎功能不全的患者，其腎小管清除能力較差，使灌洗液和碎石在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，可能成為URS術(shù)后發(fā)熱性尿路感染的感染源[13]，但其具體機(jī)制還需深入探討。而腎周脂肪鏈的出現(xiàn)多提示腎周脂肪組織密度增加，在輸尿管結(jié)石發(fā)生后，增加了結(jié)石鄰近輸尿管壁的淋巴管壓力，并引起腎周脂肪橋接間隔內(nèi)液體釋放，而組織邊緣征多提示結(jié)石壓迫梗阻輸尿管壁，組織邊緣征的出現(xiàn)多提示輸尿管壁炎癥和水腫[14]。且本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型：Y=1.167×（X1）+0.917×（X2）+0.459×（X8）+1.070×（X10），ROC分析結(jié)果顯示，該模型預(yù)測(cè)URS后患者發(fā)生發(fā)熱性尿路感染的AUC為0.795，這說(shuō)明該模型的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，這可能是因?yàn)樵撃Ｐ徒Y(jié)合了CT影像特征表現(xiàn)與腎功能不全、糖尿病臨床病史等因素，可較為全面地預(yù)測(cè)URS后患者發(fā)生發(fā)熱性尿路感染。

綜上所述，合并糖尿病、合并腎功能不全、腎周脂肪鏈及組織邊緣征是 URS 后發(fā)熱性尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基于危險(xiǎn)因素建立的預(yù)測(cè)模型對(duì)判斷URS術(shù)后發(fā)熱性尿路感染風(fēng)險(xiǎn)的敏感度和特異度均較好。