冷敏娟 陸婉婷

江南大學(xué)附屬中心醫(yī)院（無(wú)錫市第二人民醫(yī)院）消毒供應(yīng)中心，無(wú)錫 214002

消毒供應(yīng)室是醫(yī)院無(wú)菌物品的供給單位，承擔(dān)醫(yī)療器械的清洗、消毒滅菌、包裝發(fā)放工作，消毒供應(yīng)室的工作質(zhì)量可對(duì)醫(yī)院科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量甚至患者生命安全產(chǎn)生直接影響，注重過(guò)程控制，保證無(wú)菌物品的質(zhì)量，控制院內(nèi)感染是供應(yīng)室工作的重點(diǎn)［1-2］。骨科植入器械是指借助外科手術(shù)植入人體，并在手術(shù)結(jié)束后長(zhǎng)期存在體內(nèi)，用于支持維持功能的醫(yī)療器械，其安全性及有效性需嚴(yán)格控制，強(qiáng)調(diào)消毒供應(yīng)室對(duì)骨科植入物的風(fēng)險(xiǎn)管理，保證其安全可靠的滅菌效果是降低手術(shù)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)［3-4］。常規(guī)消毒供應(yīng)室對(duì)骨科植入物的消毒管理模式主要針對(duì)整個(gè)工作流程進(jìn)行監(jiān)管，缺乏對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的有效監(jiān)督，存在較多安全隱患，其管理質(zhì)量有待提升［5］。目視管理是通過(guò)形象、視覺(jué)感知信息組織現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)活動(dòng)，可優(yōu)化工作流程，提升工作效率。目視管理流程圖解是以直觀性、標(biāo)準(zhǔn)性的管理模式凸顯管理優(yōu)勢(shì)。苗勤等［6］將目視標(biāo)識(shí)圖解管理應(yīng)用于綜合醫(yī)院中醫(yī)科醫(yī)院感染管理中取得良好效果。實(shí)景圖像是根據(jù)實(shí)際拍攝的圖片，趙艷霞等［7］將實(shí)景圖片應(yīng)用于消毒供應(yīng)中心的質(zhì)量控制管理中取得良好效果。本文將目視流程圖解與實(shí)景圖像聯(lián)合應(yīng)用于消毒供應(yīng)中心對(duì)骨科植入器械的消毒管理中，并對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行分析，具體內(nèi)容如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，隨機(jī)選取2020 年12 月至2021 年12 月無(wú)錫市第二人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心200 件骨科植入器械作為對(duì)照組，包括創(chuàng)傷類植入器械67 件、脊柱類植入器械67 件、關(guān)節(jié)類植入器械66 件。選取2022 年1 月至2023 年1 月無(wú)錫市第二人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心200 件骨科植入器械作為研究組，包括創(chuàng)傷類植入器械66 件、脊柱類植入器械67 件、關(guān)節(jié)類植入器械67 件。兩組骨科植入器械基礎(chǔ)信息比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.方法

2.1.對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)消毒管理。去污區(qū)域?qū)强浦踩肫餍颠M(jìn)行清點(diǎn)核查，將其分為一次性回收物品及非一次性回收物品。一次性回收物品統(tǒng)一回收不可隨意丟棄，根據(jù)相關(guān)規(guī)定處理。非一次性回收物品設(shè)備消毒后根據(jù)物品特性進(jìn)行沖洗清理，包裝前檢查，保證無(wú)遺漏，根據(jù)物品特性進(jìn)行機(jī)械清洗或手工清洗，進(jìn)行消毒處理，記錄消毒時(shí)間等信息，保證消毒過(guò)程完整，消毒后將物品放置在干燥設(shè)備處干燥處理。根據(jù)骨科植入器械的用途性質(zhì)按要求包裝存放。器械的消毒包裝嚴(yán)格按消毒流程進(jìn)行，每環(huán)節(jié)監(jiān)督抽查。消毒供應(yīng)中心每月對(duì)消毒護(hù)士進(jìn)行安全防范、服務(wù)意識(shí)等方面進(jìn)行培訓(xùn)，定期進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案演習(xí)，加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)能力及責(zé)任意識(shí)。

2.2.研究組 實(shí)施目視流程圖解實(shí)景圖像管理。（1）建立目視流程圖解實(shí)景圖像管理小組：護(hù)士長(zhǎng)為小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)人員統(tǒng)籌，帶領(lǐng)小組成員對(duì)各崗位工作環(huán)節(jié)進(jìn)行督導(dǎo)檢查；護(hù)師2 名，負(fù)責(zé)收集錄入數(shù)據(jù)；專職質(zhì)檢員1 名，負(fù)責(zé)根據(jù)質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)巡查各環(huán)節(jié)質(zhì)量；各級(jí)質(zhì)控人員1 名，負(fù)責(zé)帶領(lǐng)成員開(kāi)展器械消毒包裝工作。組長(zhǎng)組織培訓(xùn)，培訓(xùn)成員為管理小組成員，培訓(xùn)內(nèi)容包括骨科植入器械質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)、消毒流程、器械擺放等，培訓(xùn)時(shí)間為1 周，培訓(xùn)結(jié)束后以填寫(xiě)問(wèn)卷方式進(jìn)行考核，問(wèn)卷滿分為100分，≥95分為合格，經(jīng)考核不合格者繼續(xù)參與培訓(xùn)直至考核合格。（2）制定管理方案：組織成員通過(guò)題目和關(guān)鍵詞結(jié)合的文獻(xiàn)檢索方式初步建立器械管理方案，文獻(xiàn)檢索來(lái)源為中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)萬(wàn)方數(shù)據(jù)等，輸入“目視流程圖解”“實(shí)景圖像分析”“消毒供應(yīng)中心管理”“骨科植入器械消毒管理”等關(guān)鍵詞，小組成員篩選文獻(xiàn)，根據(jù)器械管理相關(guān)文獻(xiàn)制定方案。管理檔案包括流程圖解和實(shí)景圖像質(zhì)量控制。（3）具體方案實(shí)施：①器械消毒流程圖解。a.消毒供應(yīng)室物品目視管理。使用不同顏色的圖片文字標(biāo)識(shí)劃分區(qū)域，綠色表示滅菌區(qū)和器械包裝區(qū)，黃色表示去污區(qū)，紅色表示物品存儲(chǔ)區(qū)，標(biāo)識(shí)牌箭頭表示清潔器械及污染器械放置區(qū)域，在安全消耗器材等醒目區(qū)域粘貼疏散逃離圖。b.明確工作責(zé)任、制定責(zé)任看板。表明各環(huán)節(jié)工作人員承擔(dān)的責(zé)任，根據(jù)設(shè)備管理、物品清潔情況等制作責(zé)任看板，粘貼于供應(yīng)室入口。c.工作流程目視管理。將設(shè)備操作流程及注意事項(xiàng)粘貼于消毒滅菌設(shè)備上，工作人員隨時(shí)查看。將供應(yīng)室具體消毒物品、器械清洗、消毒包裝及防護(hù)用品穿戴等過(guò)程流程圖粘貼于醒目區(qū)域。交接班時(shí)將消毒工作區(qū)域新增設(shè)備、設(shè)備狀態(tài)及手術(shù)室工作信息等標(biāo)記于通告欄。②器械消毒流程實(shí)景圖像管理。a.流程實(shí)景圖像。管理小組不定期對(duì)供應(yīng)室工作各環(huán)節(jié)進(jìn)行督查，攜帶工作可拍照手機(jī)或照相機(jī)對(duì)骨科植入物回收、分類、清洗、消毒滅菌、消毒質(zhì)量、器械包裝、滅菌標(biāo)識(shí)、器械交接等重點(diǎn)流程和各項(xiàng)工作場(chǎng)景拍攝下來(lái)，質(zhì)量督查與拍攝實(shí)景圖像同步，記錄問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)。將規(guī)范操作、不規(guī)范操作、質(zhì)量不達(dá)標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)拍攝圖像并存入互聯(lián)網(wǎng)，質(zhì)量督查后召開(kāi)實(shí)景圖像分析會(huì)，播放圖像，鼓勵(lì)人員學(xué)習(xí)信息共享閃光點(diǎn)，查找不規(guī)范操作，追究責(zé)任及時(shí)調(diào)整改正。b.工作組實(shí)景圖像。供應(yīng)室可自行組織活動(dòng)小組，對(duì)管理組實(shí)景圖像反映的問(wèn)題進(jìn)行討論，尋找改進(jìn)措施。

3.觀察指標(biāo)

3.1.器械消毒效率 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中對(duì)骨科植入器械的消毒規(guī)范結(jié)合無(wú)錫市第二人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的具體情況制定骨科植入器械消毒效率調(diào)查問(wèn)卷，該問(wèn)卷包括器械工具消耗度、器械損壞度等3 個(gè)維度，共10 條目。采用1～5 分評(píng)分，總分1～50 分評(píng)分，與器械消毒效率呈正比。

3.2.器械消毒合格率 根據(jù)《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作制度》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中對(duì)器械的消毒滅菌效果檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行5 倍放大鏡檢測(cè)、微生物培養(yǎng)檢測(cè)、杰力試紙檢測(cè)［8］。5 倍放大鏡檢測(cè)：使用5 倍放大鏡觀察器械表面是否存在水垢等污漬，器械表面光潔干凈，無(wú)污漬殘留為合格，器械表面光潔度、干凈度較差，存在污漬為不合格；微生物培養(yǎng)檢測(cè)：取無(wú)菌棉簽于器械取樣，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)觀察并記錄細(xì)菌菌群數(shù)量，單件器械細(xì)菌數(shù)＜20 CFU 為合格，單件器械細(xì)菌數(shù)≥20 CFU 為不合格；杰力試紙檢測(cè)：選擇器械檢測(cè)部位，于器械檢測(cè)部位各滴1 滴蒸餾水，10 s 后使用杰力試紙蘸取蒸餾水，觀察檢測(cè)試紙變色開(kāi)始時(shí)間及變色狀態(tài)，1 min后檢測(cè)試紙顯示黃色表示沒(méi)有血漬殘留為合格，1 min后檢測(cè)試紙顯示綠色表示有血漬殘留為不合格。

3.3.器械交接錯(cuò)誤率 觀察并記錄器械是否存在不完整、器械混淆、數(shù)量不準(zhǔn)確、配件不齊、功能不完善、預(yù)處理不當(dāng)?shù)葐?wèn)題，存在上述問(wèn)題即視為錯(cuò)誤交接［9］。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組骨科植入器械消毒效率調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分及清洗時(shí)間比較

研究組骨科植入器械消毒效率調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），清洗時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組骨科植入器械消毒效率調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分及清洗時(shí)間比較（± s）

表1 兩組骨科植入器械消毒效率調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分及清洗時(shí)間比較（± s）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)消毒管理，研究組實(shí)施目視流程圖解實(shí)景圖像管理

清洗時(shí)間（min）39.98±1.50 39.52±1.46 3.108 0.002組別對(duì)照組研究組t值P值器械件數(shù)200 200消毒效率評(píng)分（分）49.42±1.50 49.78±1.65 2.283 0.023

2.兩組骨科植入器械消毒合格率比較

研究組5 倍放大鏡檢測(cè)、微生物培養(yǎng)檢測(cè)、杰力試紙檢測(cè)合格率均高于對(duì)照組（均P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組骨科植入器械消毒合格率比較[件（%）]

3.兩組骨科植入器械交接錯(cuò)誤率比較

對(duì)照組器械交接錯(cuò)誤率為3.00%（6/200），研究組未發(fā)生器械交接錯(cuò)誤，研究組器械交接錯(cuò)誤率低于對(duì)照組（χ2=4.230，P=0.040）。

討論

表1 結(jié)果顯示，研究組骨科植入器械清洗時(shí)間和消毒效率均優(yōu)于對(duì)照組，提示目視流程圖解實(shí)景圖像管理可有效縮短器械的清洗時(shí)間、提升消毒效率，且提升效果優(yōu)于常規(guī)消毒管理。表2 結(jié)果顯示，研究組清洗消毒合格率高于對(duì)照組，提示目視流程圖解實(shí)景圖像管理可有效提升骨科植入器械的消毒合格率，且提升效果優(yōu)于常規(guī)消毒管理，分析原因可能與目視流程圖解實(shí)景圖像管理借助責(zé)任看板、目視指示圖解、實(shí)景圖像分析等使責(zé)任明確，各環(huán)節(jié)工作落實(shí)到個(gè)人，充分調(diào)動(dòng)人員的工作積極性，從而提升器械清洗消毒效果有關(guān)。對(duì)于骨科植入物器械，消毒供應(yīng)室需要對(duì)其進(jìn)行全面清洗消毒滅菌，以保障植入物符合臨床使用要求［10-11］。李愛(ài)琴等［12］研究顯示，復(fù)用醫(yī)療器械預(yù)處理不當(dāng)、清洗不合格、未能嚴(yán)格執(zhí)行操作流程是影響器械清洗消毒質(zhì)量的主要因素。另有研究表明，提升骨科植入物及外來(lái)器械的消毒效率、降低手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)需優(yōu)化流程，對(duì)消毒供應(yīng)室進(jìn)行規(guī)范化管理［13-14］。目視流程圖解實(shí)景圖像管理中，目視流程管理中，將消毒供應(yīng)室各個(gè)操作環(huán)節(jié)的動(dòng)作、關(guān)鍵點(diǎn)以圖片文字形式展現(xiàn)，讓供應(yīng)室工作人員以相同方式解讀標(biāo)準(zhǔn)，流程特定，質(zhì)量相同，不受人為因素的干擾，在質(zhì)量效率方面達(dá)到一致，利于工作流程標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)以形象直觀的圖解形式對(duì)各個(gè)質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行把控，標(biāo)準(zhǔn)清晰明確，對(duì)錯(cuò)明確，利于工作人員掌握?qǐng)?zhí)行［15-20］。實(shí)景圖像管理中，將實(shí)景圖像分析法應(yīng)用于質(zhì)控監(jiān)督環(huán)節(jié)，不達(dá)標(biāo)圖像將引起工作人員高度重視，嚴(yán)格落實(shí)器械清洗規(guī)范操作，達(dá)到慎獨(dú)操作要求，實(shí)景圖像起到鼓勵(lì)警示作用，使消毒供應(yīng)各個(gè)環(huán)節(jié)更加規(guī)范有序［21-23］。目視流程圖解實(shí)景圖像兩者聯(lián)合進(jìn)一步促進(jìn)流程操作標(biāo)準(zhǔn)化，縮短器械清洗時(shí)間，提升消毒效率和消毒滅菌合格率。

研究組骨科植入器械交接錯(cuò)誤率低于對(duì)照組，提示目視流程圖解實(shí)景圖像管理可有效降低器械交接錯(cuò)誤率，且降低效果優(yōu)于常規(guī)消毒管理。骨科植入器械種類繁多、結(jié)果復(fù)雜，部分器械外觀基本相同，對(duì)于新入消毒供應(yīng)室的工作人員來(lái)說(shuō)很難辨別，常規(guī)消毒管理對(duì)各個(gè)工作環(huán)節(jié)的監(jiān)督和對(duì)消毒設(shè)備流程講解等方面存在漏洞，在手術(shù)室和消毒供應(yīng)室器械交接和消毒交接過(guò)程中容易發(fā)生錯(cuò)誤，在此清點(diǎn)處理需消耗更多時(shí)間［24-25］。目視流程圖解實(shí)景圖像管理將操作流程的各個(gè)動(dòng)作以圖片形式分解，工作人員統(tǒng)一按照標(biāo)準(zhǔn)流程消毒，降低消毒交接錯(cuò)誤率。在實(shí)景圖像分析中，可以通過(guò)實(shí)景圖像再現(xiàn)工作中容易被忽視的細(xì)節(jié)質(zhì)量問(wèn)題，通過(guò)小組討論分析積極尋找原因，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，降低器械交接錯(cuò)誤率。

綜上所述，目視流程圖解實(shí)景圖像管理可有效提升骨科植入器械的消毒滅菌效果，降低器械交接錯(cuò)誤率，降低手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣使用。

作者貢獻(xiàn)聲明 冷敏娟：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，支持性貢獻(xiàn)；陸婉婷：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，行政、技術(shù)或材料支持，支持性貢獻(xiàn)