羅希, 張乾坤, 張新慶,梅姍姍

(1. 北京協(xié)和醫(yī)學院人文和社會科學學院,北京 100005; 2. 西安醫(yī)學院衛(wèi)生管理學院)

世界衛(wèi)生組織指出,保護衛(wèi)生工作者的職業(yè)健康和安全是保障患者安全、保證醫(yī)療保健系統(tǒng)良好運行的先決條件[1],而軀體或非軀體性工作場所暴力嚴重威脅到全球醫(yī)護人員的職業(yè)健康和人身安全[2-4],同時可能降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5]。本文以2018年～2022年網(wǎng)絡(luò)報道為資料來源,分析暴力傷醫(yī)事件的特征及趨勢變化,并提出框架式防范建議。

1 資料及方法

1.1 暴力傷醫(yī)的概念界定

WHO將工作場所暴力(workplace violence, WPV)定義為:工作人員在與其工作相關(guān)的情況下遭受辱罵、威脅或毆打的事件,涉及對其安全、福祉或健康的明確或隱性挑戰(zhàn)[6]。依其傷害形式不同,WPV被分為身體暴力、語言暴力和心理暴力。本文將“暴力傷醫(yī)”界定為:施暴人因醫(yī)療或非醫(yī)療問題,在醫(yī)療場所內(nèi)外,針對醫(yī)務(wù)人員實施肢體、語言或精神攻擊,造成其身心傷害的行為或事件。

1.2 資料來源與檢索策略

本研究以我國網(wǎng)絡(luò)新聞報道作為資料來源,為保證所獲信息全面可靠,重點以權(quán)威中央級新聞網(wǎng)站(如:中國新聞網(wǎng)、中國日報網(wǎng)、人民網(wǎng)等)、活躍度高的門戶網(wǎng)站(如騰訊、澎湃、搜狐、新浪、鳳凰、網(wǎng)易等)及知名醫(yī)學資訊網(wǎng)站(醫(yī)脈通、健康界、丁香園等)作為信息檢索平臺,通過特定檢索詞搜集發(fā)生時間在2018年1月1日至2022年12月31日內(nèi)的暴力傷醫(yī)事件相關(guān)報道。檢索詞包括:“醫(yī)鬧”“醫(yī)暴”“傷醫(yī)”“醫(yī)生被打”“護士被打”“罵醫(yī)生”“罵護士”等。

1.3 納入與排除標準

納入標準包括:(1)被害人身份為醫(yī)務(wù)人員;(2)事件造成被害人身心傷害;(3)暴力行為是由醫(yī)療問題引發(fā)或事件發(fā)生在醫(yī)療場所。排除標準包括:(1)針對同一事件的重復(fù)報道;(2)時間、地點、人物等要素缺乏的報道。

1.4 資料篩選與數(shù)據(jù)處理

由2位評價員獨立篩選資料、提取報道事件關(guān)鍵特征信息,依據(jù)事件發(fā)生地點、時間、誘因、施暴人與患者關(guān)系、施暴方式及處罰結(jié)果等對事件進行分類,并交叉核對,如遇分歧,咨詢第三方協(xié)助判斷。針對部分信息缺失的報道,采取多途徑重復(fù)檢索的方式查找補齊缺失內(nèi)容。最終納入暴力傷醫(yī)事件186例。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 26.0對所有數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比(%)表示,組間比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 傷醫(yī)事件發(fā)生的區(qū)域與時間分布

從我國東中西區(qū)域分布看,東部地區(qū)的網(wǎng)絡(luò)報道暴力傷醫(yī)事件數(shù)占比最大,有88例(47.3%),其中浙江、江蘇是暴力傷醫(yī)事件高發(fā)省份(≥15例);中部地區(qū)為47例(25.3%);西部地區(qū)為51例(27.4%),其中新疆、青海、西藏未見有相關(guān)事件報道。從年份上看,2018年和2020年發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件最多,分別為59例和46例,其他年份均未超過30例。其中,第一季度的傷醫(yī)案共計57例,占比最高(30.6%),僅2020年第一季度就發(fā)生23例傷醫(yī)事件(見表1)。暴力傷醫(yī)事件在不同年份的季度分布不同,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.118,P<0.05)。

表1 不同年份暴力傷醫(yī)事件的季度分布(N,%)

從一天內(nèi)發(fā)生時段上來看,18時～24時是最高發(fā)時段,有49例(26.3%);其次是12時～18時,有39例(21.0%);另外6時～12時35例(18.8%),而凌晨0時～6時15例(8.1%)。約四分之一(25.8%)的傷醫(yī)事件發(fā)生的時間報道不詳。

2.2 傷醫(yī)事件所在的醫(yī)療機構(gòu)及科室分布

傷醫(yī)事件發(fā)生的醫(yī)院級別分布方面,三級醫(yī)院占比最高,被報道傷醫(yī)事件105例(56.5%);二級醫(yī)院為39例(21.0%),而一級醫(yī)院占比最低,15例(8.1%)。另有25例(13.4%)傷醫(yī)事件發(fā)生醫(yī)院等級不詳。傷醫(yī)事件發(fā)生醫(yī)院科室分布方面,暴力傷醫(yī)事件更常發(fā)生在臨床科室,其中急診科有60例(32.3%),占比最高;醫(yī)技科室則相對較少。此外,傷醫(yī)事件發(fā)生科室不詳?shù)挠?8例(25.8%)(見表2)。對具體地點進行統(tǒng)計,傷醫(yī)事件主要發(fā)生于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部,其中診室和住院病房事件數(shù)最多,有101例(54.3%);院內(nèi)其他地點(如醫(yī)生辦公室或護士站、醫(yī)院門口、大廳等)共35例(18.8%),醫(yī)務(wù)科/醫(yī)糾辦5例(2.7%);另19例(10.2%)具體地點報道不詳。

表2 暴力傷醫(yī)事件發(fā)生科室分布

2.3 傷醫(yī)行為的表現(xiàn)形式、后果及處置

傷醫(yī)行為表現(xiàn)為毆打傷害、辱罵威脅、網(wǎng)絡(luò)暴力及混合(以上至少兩種傷害形式混合)形式,分別為102例(54.8%)、25例(13.4%)、8例(4.3%)、51例(27.4%)。其中,持械襲擊的共68例,49例(72.1%)使用患方自攜帶物品,19例(27.9%)為院內(nèi)物品,種類包括刀具、爆燃物、針管等危險物品(47例),以及水杯、手機、院內(nèi)桌椅等日常用品(21例)。暴力傷醫(yī)致醫(yī)務(wù)人員死亡的刑事犯罪事件共9例,占4.8%;而其他177例非死亡的受害者均有身心傷害。在處置結(jié)果方面,傷醫(yī)者受到行政處罰的比例最高,共63例(33.9%);其次是刑事拘留/處罰,共57例(30.6%),與醫(yī)方和解的為7例(3.8%),患者自殺的為3例(1.6%)。另外,56例(30.1%)的傷醫(yī)者結(jié)局未被追蹤報道,具體處罰不詳。

2.4 傷醫(yī)行為的其他相關(guān)特征及動因

結(jié)果顯示:約四分之三的傷醫(yī)行為發(fā)生在診療現(xiàn)場,而四分之一的傷醫(yī)屬于事后蓄意報復(fù)。施暴者最主要為患者親友,共95例(51.1%);其次為患者本人,共81例(43.5%);而患者本人與親友混合施暴的有10例(5.4%)。在傷醫(yī)誘因方面,患方對院方診療過程不滿的有72例,占38.7%;患方對院方管理不滿的有37例,占19.9%,其他原因有77例,占36.1%(見表3)。

表3 暴力傷醫(yī)行為的誘因

3 結(jié)論及建議

3.1 主要結(jié)論

(1)五年來傷醫(yī)事件呈逐年減少態(tài)勢,執(zhí)業(yè)環(huán)境得到持續(xù)改善。本研究共采集了186例暴力傷醫(yī)事件,而課題組曾用同樣方法采集到2013年～2017年網(wǎng)絡(luò)報道暴力傷醫(yī)事件228例[7]。最高人民檢察院公布的數(shù)據(jù)也顯示:2018年到2019年檢察機關(guān)起訴傷醫(yī)、聚眾擾醫(yī)等涉醫(yī)犯罪人數(shù)連年下降?？赡艿脑蚴?第一,破除以藥養(yǎng)醫(yī)、擴大基本醫(yī)保覆蓋面、推行分級診療等醫(yī)改措施逐步落實,公共衛(wèi)生均等化服務(wù)有了保障,提升了患者就醫(yī)安全感、獲得感。第二,執(zhí)法部門打擊醫(yī)鬧力度持續(xù)加大,主流媒體譴責傷醫(yī)者的聲音加強,有效維護了醫(yī)療秩序及保障醫(yī)務(wù)人員權(quán)益。第三,新冠疫情防控時期醫(yī)院限流、最美逆行者的感人事跡,促進了醫(yī)患和諧與信任。

(2)三級醫(yī)院、急診科,18時～24時為高風險點。調(diào)查顯示:三級醫(yī)院、急診科顯示為傷醫(yī)案的高發(fā)區(qū)。我國三級醫(yī)院醫(yī)生的日均診療人次多,工作負荷大,危重患者比例高,傷醫(yī)事件的重災(zāi)區(qū);急診科患者多是危、急、重癥,病情變化莫測,情緒易失控,由此易誘發(fā)醫(yī)患沖突[8]。2019年12月24日早晨6點,民航總醫(yī)院急診科醫(yī)師楊文被一名患者家屬持刀傷害,致頸部嚴重損傷,于25日凌晨不幸離世。傷醫(yī)事件主要集中在第一和三季度,2020年1月～3月正值新冠疫情爆發(fā)初期,部分民眾情緒不穩(wěn)甚至恐慌[9,10],可能致使傷醫(yī)事件暴增。另外,院內(nèi)診室及病房空間相對封閉,一旦患方有傷害行為,醫(yī)務(wù)人員的呼救被救援人員有效接收較為困難,提示設(shè)置一鍵報警系統(tǒng)的重要性。傷醫(yī)案的高發(fā)時段為18時到24時,值夜班的醫(yī)護人員警惕性容易放松,為施暴者提供了更大可乘之機。

(3)傷醫(yī)行為形式多樣,七成有后續(xù)的追蹤報道。調(diào)查顯示:傷醫(yī)行為主要表現(xiàn)為毆打、器械襲擊、辱罵及混合形式。2023年2月2日,遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內(nèi),馬某某持改裝射釘槍,將脾胃科主任醫(yī)生白某擊傷,系左眼貫穿。在2013年～2017年的傷醫(yī)報道中,對傷醫(yī)者具體處罰不詳事件占比高達57.5%,而2018年～2022年比例下降到30.1%。2021年1月26日,江西省吉水縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師胡某某被兇手拿匕首連捅數(shù)刀,新媒體如《醫(yī)學界》等報道了2023年5月12日,“吉水殺醫(yī)案”兇犯曾某升已于日前被執(zhí)行死刑。對處罰結(jié)局報道會強化媒體輿論引導(dǎo)作用,體現(xiàn)公平正義,增加醫(yī)者職業(yè)信心。同時,僅專注傷醫(yī)過程而模糊處罰結(jié)局,可能不利于對潛在行兇者的震懾作用,甚至可能招致模仿[11]。

3.2 傷醫(yī)事件防范策略建議

Haddon模型[12](Haddon matrix)理論是分析各種傷害發(fā)生原因及潛在危險因素、研究干預(yù)和預(yù)防措施的經(jīng)典概念方法[13-15]。它綜合流行病學中“宿主-媒介-環(huán)境”三元模型與三級預(yù)防理論,提示傷害是受四因素(宿主、媒介因子、物理環(huán)境、社會環(huán)境)和三階段(事件發(fā)生前、中、后階段)兩個維度影響的結(jié)果。本文結(jié)合此次調(diào)查研究結(jié)果與既往文獻回顧,以經(jīng)典Haddon模型理論為基礎(chǔ),視醫(yī)務(wù)人員為宿主、施暴者為媒介因子、傷醫(yī)事件發(fā)生地點為物理環(huán)境,同時關(guān)注事件發(fā)生當時的社會文化環(huán)境,從事件發(fā)生前、中、后三個階段解析暴力傷醫(yī)事件,提出干預(yù)對策。

(1) 傷醫(yī)事件發(fā)生前階段:傷醫(yī)事件尚未發(fā)生時所采取的干預(yù)手段屬于第一級預(yù)防,是最有效的預(yù)防措施。第一,對暴力傷醫(yī)進行專項立法,加強網(wǎng)絡(luò)媒體監(jiān)管,消解公眾不良情緒?？山梃b英國《工作健康和安全法案》(1974年)、中國《醫(yī)療工作場所防止暴力行為指南》(2012年)等制定醫(yī)療場所安全秩序管理法。同時加強對自媒體平臺用戶發(fā)布內(nèi)容的審核和對網(wǎng)絡(luò)暴力責任主體的懲治力度,條件成熟時對打擊網(wǎng)絡(luò)暴力進行專項立法。疫情特殊時期更應(yīng)加強利民政策宣傳,擴大情感治理范圍,穩(wěn)定民眾情緒。第二,科學預(yù)測高風險點,制定應(yīng)急預(yù)案,提升醫(yī)院環(huán)境安全度。二級以上醫(yī)院、臨床科室(尤其是三級醫(yī)院、急診科)應(yīng)加強警戒,對處醉酒狀態(tài)及患精神疾病的就診患者或陪同人員可安排專人導(dǎo)診及看護。通過調(diào)整號源、線上預(yù)約等措施均衡日間各時段看診人數(shù),在高峰期增配人力保證服務(wù)質(zhì)量。同時加強人防、物防、技防系統(tǒng)建設(shè),禁止危險物品攜帶入院、將院內(nèi)桌椅固定在地板上,并定期組織演練與考核,提升應(yīng)急能力,杜絕形同虛設(shè)。另外,應(yīng)強化醫(yī)務(wù)科/醫(yī)糾辦等部門維護患方就醫(yī)秩序、調(diào)解醫(yī)療糾紛的職能,以暢通患方情緒發(fā)泄渠道,及時避免或轉(zhuǎn)移醫(yī)患沖突。第三,提升醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng),同時注意關(guān)照患者及陪同人員情緒。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提升自身專業(yè)技術(shù)水平,并與患者建立良好的溝通,向患方提供診斷結(jié)果、治療方案、病情預(yù)后、診治費用時獲得充分的知情同意,引導(dǎo)患者參與臨床決策[16]。施暴主體往往為患方親友,醫(yī)方診療過程中爭取陪同人員的理解與認可也很重要。最后,減少患方心理落差,加強素質(zhì)教育。面對社會民眾,應(yīng)加強法制宣傳和健康教育,使患者正確理解并應(yīng)對醫(yī)療局限性,自覺遵守院方診療秩序。

(2)事件發(fā)生階段:在傷醫(yī)事件發(fā)生時采取相應(yīng)措施屬于第二級預(yù)防,以“早覺察、早控制、早處理”為主要原則,以自我防衛(wèi)、控制損失為主要目標。第一,醫(yī)務(wù)人員盡量非暴力應(yīng)對,情勢失控時及時呼救、緊急避險。傷醫(yī)事件大多發(fā)生在診療當時,診室空間相對封閉,應(yīng)保證減輕醫(yī)方受傷程度、提高其及時獲救的幾率。在發(fā)生沖突之初,醫(yī)方應(yīng)注意安撫患方情緒,防止事態(tài)激化;情況超出可控范圍后,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時避險呼救,必要時采取正當防衛(wèi)措施。第二,多部門聯(lián)動,快速應(yīng)急響應(yīng),持續(xù)關(guān)注事件進展。院內(nèi)臨床診室安裝一鍵報警系統(tǒng),院內(nèi)保安及公安機關(guān)接收報警信息后應(yīng)及時反應(yīng),疏散人員,控制現(xiàn)場。媒體也應(yīng)對事件進展保持一定關(guān)注度。

(3)傷醫(yī)事件發(fā)生后階段:事件發(fā)生后即第三級預(yù)防階段,主要關(guān)注受害醫(yī)務(wù)人員的傷后救治與康復(fù)。首先,受害醫(yī)務(wù)人員應(yīng)上報事件過程,重視自身康復(fù)。醫(yī)務(wù)人員無論遭受任何形式、任何程度的傷害,都應(yīng)留有記錄,及時上報,并積極尋求傷后治療、康復(fù)及心理干預(yù)等方面的幫助。其次,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好維權(quán)、跟進、修復(fù)、優(yōu)化工作。事件發(fā)生后,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)跟進案件處理進展,必要時提起訴訟,絕不姑息縱容違法犯罪;密切關(guān)注受害人傷情變化,提供幫助。醫(yī)務(wù)科/醫(yī)糾辦通過反思事件防范及處理過程中的不足,及時報告總結(jié),形成制度標準,降低未來風險。最后,加大涉醫(yī)違法犯罪懲處力度,完整事件報道。相關(guān)執(zhí)法部門應(yīng)考慮加大懲處力度加強教育警示。媒體應(yīng)減少傷醫(yī)事件報道的失真和偏頗,追蹤施暴者的受處罰結(jié)局,警示威懾潛在效仿者,做好輿論正面引導(dǎo),引領(lǐng)良好的文明就醫(yī)風尚。

4 討論

本次研究數(shù)據(jù)來源于網(wǎng)絡(luò),所收集信息存在部分缺失,統(tǒng)計結(jié)果外推存在一定局限性,但還是能較好地反映傷醫(yī)事件發(fā)生過程的大致特征。文中提出了一系列防范策略措施,但未討論其權(quán)重差異,在實際應(yīng)用前可先行干預(yù)性試驗加以驗證,并綜合考慮成本及效用,決定其落實應(yīng)用時的優(yōu)先次序[17]。