熊輝強 潘鴻桂 曹小青 甘文鵡

1豐城市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，豐城 331100；2豐城市人民醫(yī)院麻醉科，豐城331100

鼓膜穿孔是臨床常見病，患者鼓膜穿孔后出現(xiàn)耳鳴耳痛、耳部悶脹感、聽力下降，甚至伴有頭暈等一系列癥狀，如處理不當(dāng)可導(dǎo)致殘留穿孔無法愈合，或進一步中耳感染發(fā)展為化膿性中耳炎［1］。因此，對于慢性化膿性中耳炎靜止期鼓膜穿孔的修補非常必要。耳部手術(shù)容易對患者產(chǎn)生比較明顯的應(yīng)激反應(yīng)，患者會擔(dān)心手術(shù)后效果及麻醉風(fēng)險產(chǎn)生一定的負面心理，所以圍手術(shù)期的干預(yù)對接受耳部手術(shù)患者的治療效果較為重要［2］。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）集多學(xué)科為一體，對患者實施較為全面的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后干預(yù)，可縮短患者康復(fù)進程，獲得較好的預(yù)后效果［3］。本文前瞻性研究慢性化膿性中耳炎靜止期患者，并探討將ERAS理念應(yīng)用于慢性化膿性中耳炎靜止期患者手術(shù)中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本文為隨機對照試驗。前瞻性選取2021 年1 月至2022 年6 月豐城市人民醫(yī)院收治并進行耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)的40 例慢性化膿性中耳炎靜止期患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為ERAS組（20例）和對照組（20例）。ERAS組男4例、女16例，年齡21～74（45.7±11.6）歲；對照組男5 例、女15 例，年齡30～71（46.5±12.4）歲。納入標準：⑴經(jīng)住院宣教可協(xié)助實施ERAS 方案；⑵無嚴重基礎(chǔ)?。ㄈ缁顒有苑谓Y(jié)核、未控制的高血壓、嚴重心臟疾病等）及精神心理疾??；⑶手術(shù)前常規(guī)檢查無禁忌證；⑷年齡≥18 歲。排除標準：⑴不同意ERAS 研究方案者；⑵患有精神心理障礙或嚴重慢性疾病者；⑶妊娠/哺乳期者，或準備妊娠者；⑷不簽署知情同意書者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)豐城市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（批準文號20200106）；所有患者術(shù)前均同意手術(shù)，并簽署知情同意書。

2.方法

⑴ERAS 組采用ERAS 模式進行圍手術(shù)期管理。①術(shù)前強調(diào)ERAS 教育，重點對患者進行術(shù)前心理指導(dǎo)，獲得患者及家屬理解與支持，詳細介紹手術(shù)期間診療過程。與傳統(tǒng)方法相比，采用ERAS 方案可以最大限度緩解患者焦慮、恐懼和緊張。②術(shù)前準備：患者手術(shù)前一天晚上給予口服60 mg 洛索洛芬鈉片［第一三共制藥（上海）有限公司，國藥準字H20030769，規(guī)格60 mg］預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)前禁食8 h，術(shù)前2 h 給予患者口服術(shù)能等碳水化合物（飲用量5 ml/kg），30 min～2 h 給予靜脈輸注抗生素預(yù)防感染。③術(shù)中：麻醉醫(yī)師嚴格按照研究方法給予50 mg氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規(guī)格5 ml∶50 mg）鎮(zhèn)痛，主刀在外耳道口周圍給予1%利多卡因局部浸潤麻醉，術(shù)中應(yīng)注意減少晶體液輸入量，適量補充膠體液，監(jiān)測補液量，以及監(jiān)測體溫，避免低體溫。④術(shù)后：在手術(shù)結(jié)束后鼓膜及移植物表面填充明膠海綿，在外耳道給予碘伏紗條填塞?；夭》繃诨颊咦⒁馀P床休息，吸氧2 h，并行心電監(jiān)測；手術(shù)后2 h、12 h分別給予50 mg 氟比洛芬酯注射液（藥品說明同上）預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)后2 h 囑患者進軟性/流質(zhì)食物，在專業(yè)護理人員指導(dǎo)下開始下床活動。⑵對照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理。①術(shù)前：進行常規(guī)宣教，視情況決定是否給予患者心理健康指導(dǎo)，未給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)前禁食、禁水至少8 h，不喝碳水化合物飲料。②術(shù)中：采用常規(guī)氣管插管全身麻醉，長效鎮(zhèn)靜，長效阿片類藥物鎮(zhèn)痛；外耳道口不給予注射局部麻醉藥；術(shù)中體溫未行監(jiān)測，視術(shù)前、術(shù)中患者情況決定是否追加補液。③術(shù)后：無預(yù)防性鎮(zhèn)痛，患者臥床、心電圖監(jiān)測及吸氧至少6 h，通常6 h 后可以開始進軟性/流質(zhì)食物，專業(yè)護理人員視患者情況指導(dǎo)能否下床活動。

3.觀察指標

⑴比較兩組患者術(shù)前一般情況。手術(shù)前1～2 d發(fā)放焦慮自評量表（SAS）［4］評價患者一般情緒變化，SAS由20個條目構(gòu)成，每個條目根據(jù)患者術(shù)前感覺分1～4 級評定，累計各條目得分為SAS 總分，總分越高，提示患者焦慮程度越重。⑵比較兩組患者術(shù)后舒適度。術(shù)后1 d、2 d 采用Kolcaba的舒適狀況量表（GCQ）［5］，包括心理、生理、精神、社會文化和環(huán)境4 個維度，共28 個條目，采用4 分評分法，總分112 分，評分越高表示患者舒適度越高。⑶比較兩組患者術(shù)后疼痛。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術(shù)后1 d、2 d耳部疼痛情況，評分范圍0～10分，0分表示無疼痛，10分表示疼痛難忍。⑷數(shù)據(jù)收集及評價。根據(jù)系列定量表分別記錄兩組患者在術(shù)前一般情況及術(shù)后舒適度、疼痛、不良事件、住院時間、住院費用的有關(guān)數(shù)據(jù)，并進行評價。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.術(shù)前一般情況比較

ERAS 組患者術(shù)前進行ERAS 宣教，詳細介紹圍術(shù)期注意事項，給予鎮(zhèn)靜、心理指導(dǎo)，緩解患者焦慮等情緒。ERAS組患者術(shù)前SAS 評分為（27.31±1.54）分，低于對照組的（34.82±5.13）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.270，P＜0.001）。

2.術(shù)后GCQ評分及VAS評分比較（表1）

表1 兩組慢性化膿性中耳炎靜止期患者GCQ及VAS評分比較（分，± s）

注：加速康復(fù)外科（ERAS）組采用ERAS 模式進行圍手術(shù)期管理，對照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理；GCQ 為Kolcaba 的舒適狀況量表，VAS為視覺模擬評分法

組別ERAS組對照組t值P值例數(shù)20 20 GCQ評分術(shù)后1 d 89.53±7.85 83.24±7.21 2.639 0.012術(shù)后2 d 87.31±7.67 81.03±8.45 2.461 0.019 VAS評分術(shù)后1 d 1.73±1.12 3.00±1.31 3.295 0.002術(shù)后2 d 1.59±1.06 2.78±1.27 3.217 0.003

ERAS 組患者術(shù)后1～2 d 的GCQ 評分均高于對照組，VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.住院時間及住院費用比較（表2）

表2 兩組慢性化膿性中耳炎靜止期患者住院時間及住院費用比較（± s）

表2 兩組慢性化膿性中耳炎靜止期患者住院時間及住院費用比較（± s）

注：加速康復(fù)外科（ERAS）組采用ERAS 模式進行圍手術(shù)期管理，對照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理

住院成本（元）10 975.59±987.43 11 073.00±896.65 1.464 0.147組別ERAS組對照組t值P值例數(shù)20 20術(shù)后住院時間（d）6.15±1.26 6.58±1.95 0.914 0.364

兩組患者住院時間及住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

4.不良事件

ERAS 組患者術(shù)后給予臥床休息、吸氧2 h，并行心電監(jiān)測，視情況于術(shù)后2 h 指導(dǎo)患者開始進食及適當(dāng)下床活動；對照組患者臥床及心電圖監(jiān)測，吸氧至少6 h，6 h 后可根據(jù)患者情況指導(dǎo)患者飲食及下床活動。兩組患者術(shù)后耳部切口無出血，患者無眩暈、惡心、嘔吐及誤吸等不良事件發(fā)生。

討論

ERAS 理念由丹麥外科醫(yī)生Wilmore 和Kehlet 于20 世紀90 年代提出，并在一些臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展，近年來逐漸應(yīng)用于耳鼻咽喉頸部外科領(lǐng)域［6-9］。ERAS 理念提出多種有效方法（包括住院教學(xué)評價、術(shù)前宣教、術(shù)前評估、預(yù)防性鎮(zhèn)痛、術(shù)中管理、醫(yī)用管道管理、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理等）優(yōu)化圍手術(shù)期管理，減少患者圍手術(shù)期各類不適及手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，加快患者術(shù)后康復(fù)，同時有利于提高醫(yī)院社會效益及經(jīng)濟效益［10-11］。因此，將ERAS理念應(yīng)用于圍手術(shù)期管理，可以優(yōu)化患者圍手術(shù)期處理方式，減少患者在圍手術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，加快術(shù)后指標恢復(fù)，從而達到快速康復(fù)的目的。

耳內(nèi)鏡手術(shù)是近年來耳科手術(shù)中的熱門，越來越受到耳科醫(yī)生的青睞。對于任何外科手術(shù)，患者最大的應(yīng)激因素就是手術(shù)創(chuàng)面及周圍組織帶來的損傷。ERAS 理念核心要素就是微創(chuàng)化，追求在精準、最小損傷的理念下完成各項手術(shù)操作，降低患者對手術(shù)創(chuàng)面的應(yīng)激。耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)能在微創(chuàng)切口下對鼓膜穿孔患者進行修補，與傳統(tǒng)顯微鏡比較，耳內(nèi)鏡技術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后舒適度改善明顯［12］。耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)后仍需要進行填塞，其目的是給予手術(shù)創(chuàng)面止血，防止外耳道狹窄，填塞后容易引起患者耳痛、耳鳴、耳悶脹、術(shù)耳聽力明顯下降等不適感，在取出患者外耳道填塞物時因紗條與外耳道壁粘附較緊，會引起患者取出時疼痛加劇、耳道創(chuàng)面滲血，甚至出現(xiàn)眩暈等癥狀。因此，對于行耳部手術(shù)患者，影響患者術(shù)后感受除疾病本身之外，更多的是手術(shù)創(chuàng)面的刺激。如何改善和降低耳部手術(shù)患者創(chuàng)面刺激引起的術(shù)后疼痛是耳科醫(yī)師研究的重點。譚靜芊等［13］研究表明，耳內(nèi)鏡下自體耳屏軟骨切口疼痛是術(shù)后疼痛的主要來源，通過ERAS 組VAS 評分，結(jié)果表明ERAS能有效減輕耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后患者的疼痛，患者疼痛減輕有利于早期下床活動。早期下床活動是評價ERAS效果的有力證據(jù)，它可減少因患者長時間臥床引起的褥瘡、下肢靜脈血栓和沉積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，并促進患者胃腸功能快速恢復(fù)［14］。朱躍新等［15］在顯微鏡與耳內(nèi)鏡下鼓膜修復(fù)術(shù)對麻醉管理和患者早期康復(fù)研究中，通過優(yōu)化手術(shù)和患者圍術(shù)期管理，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)縮短了手術(shù)時間，減少了麻醉藥用量，加速了麻醉后的蘇醒，患者術(shù)后疼痛減少，滿意度得到提高。

本研究優(yōu)化了ERAS 組，按照預(yù)設(shè)方案進行鎮(zhèn)痛，避免了患者因外耳道填塞明膠海綿和碘伏紗條帶來的痛苦，術(shù)中在超高清耳內(nèi)鏡下進行了精準的操作，避免了不必要的磨骨及周圍正常組織損傷。本研究結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)后1 d、2 d 的VAS 評分均明顯低于對照組（均P＜0.05），這說明通過對耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)患者進行ERAS 管理能有效減輕患者術(shù)后疼痛。ERAS 組患者術(shù)后1～2 d 的GCQ 評分均明顯高于對照組（均P＜0.05），這表明通過ERAS 方案能明顯改善患者術(shù)后舒適度。徐建慧等［16］研究表明，ERAS組術(shù)后24 h 和48 h 恢復(fù)質(zhì)量15 項量表總評分高于對照組，這表明ERAS理念可以改善患者術(shù)后睡眠、舒適度及圍手術(shù)期感受，提高患者住院滿意度。在陳偉東等［17］研究中，通過與對照組比較，認為ERAS管理與中耳手術(shù)患者術(shù)后聽力恢復(fù)密切相關(guān)，ERAS 管理可以明顯提高術(shù)后聽力恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究由于患者術(shù)后聽力恢復(fù)影響因素過多，未對患者聽力恢復(fù)情況進行比較研究。有學(xué)者認為鼓膜穿孔患者運動出汗、外耳道進水可增加術(shù)后感染、鼓膜愈合不良等不良事件發(fā)生，術(shù)后疼痛反應(yīng)和其他不適降低了患者依從性，導(dǎo)致圍手術(shù)期護理不到位，ERAS 管理使患者得到細致的護理和治療，可以降低不良事件的發(fā)生概率。在本研究中，ERAS 組與對照組在術(shù)后不良事件、患者住院時間及住院費用方面無明顯差異，主要是耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)本身屬于微創(chuàng)手術(shù)，僅耳屏、外耳道處細小切口，由操作熟練的耳科醫(yī)師主刀，患者術(shù)后不良反應(yīng)少，術(shù)后住院時間短。

綜上所述，將ERAS理念應(yīng)用于耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)安全有效，通過圍手術(shù)期ERAS的干預(yù)和術(shù)中耳外科醫(yī)生的微創(chuàng)、精準化操作，可減少患者術(shù)后耳部疼痛，提高患者舒適度，降低患者對手術(shù)創(chuàng)面的應(yīng)激，有利于耳部及創(chuàng)面愈合，促進病情康復(fù)，可作為耳外科醫(yī)生首選的干預(yù)模式。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明 熊輝強：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析；潘鴻桂、曹小青：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，指導(dǎo)；甘文鵡：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻