摘要 目的：分析重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）在合并睡眠障礙抑郁癥患者治療中的應(yīng)用效果。方法：選取2022年4月至2023年12月泉州市第三醫(yī)院收治的抑郁癥合并睡眠障礙患者78例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組39例。對(duì)照組采用藥物治療，觀察組采用藥物治療+低頻rTMS治療。比較2組治療后抑郁癥狀、睡眠質(zhì)量與心率變異性。抑郁癥狀采用漢密頓抑郁量表（HAMD）評(píng)價(jià)，睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)價(jià)。結(jié)果：觀察組在4周、8周后HAMD低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），PSQI與睡眠障礙發(fā)生率均顯著較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組4周后正常竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24 h內(nèi)每5 min RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、總功率（TP）、高頻（HF）、低頻（LF）高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：低頻rTMS可改善抑郁癥合并睡眠障礙患者自主神經(jīng)功能，減輕抑郁癥狀，減少睡眠障礙。

關(guān)鍵詞 抑郁癥；睡眠障礙；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；漢密頓抑郁量表；心率變異性

Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation For Depression Complicated with Sleep DisorderCHEN Qiaoyun，SUN Meige

（Quanzhou Third Hospital 13th District，Quanzhou 362100，China）

Abstract Objective：To analyze the effect of rTMS in the treatment of depression complicated with sleep disorder.Methods：A total of 78 patients with depression combined with sleep disorder were divided into observation group（n=39） and control group（n=39） by random number table method.The control group received drug treatment，while the observation group received drug treatment+low-frequency rTMS therapy.The depression symptoms，sleep quality，and heart rate variability were compared after treatment.Depression was evaluated using the HAMD-24，and sleep quality was evaluated using PSQI.Results：Compared to the control group，HAMD score of observation group was significantly lower at 4 w and 8 w（Plt;0.05），and the PSQI and incidence of sleep disorder were significantly lower（Plt;0.05）.SDNN，SDANN，TP，HF，and LF of observation group were higher than those of control group at 4 w（Plt;0.05）.Conclusion：Low-frequency rTMS can improve autonomic nervous function in patients with depression complicated with sleep disorder，alleviate depressive symptoms，and reduce sleep disorders.

Keywords Depression; Sleep disorder; Repetitive transcranial magnetic stimulation; Hamilton Depression Scale; Heart rate variability

中圖分類號(hào)：R749.4；R338.63文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.05.042

2008年，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）發(fā)布的數(shù)據(jù)即顯示抑郁癥為全球疾病負(fù)擔(dān)的第三位病因，預(yù)計(jì)至2030會(huì)上升至第一［1］。抑郁癥是臨床表現(xiàn)異質(zhì)性較高的精神疾病，患者不僅會(huì)出現(xiàn)心理與精神癥狀，也可出現(xiàn)失眠、胸悶、胃腸道不適等軀體化癥狀［2］。抑郁癥與睡眠障礙存在較強(qiáng)的相關(guān)性，60%～80%抑郁癥患者伴隨睡眠問題，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、早醒、睡眠時(shí)間異常、快速眼球運(yùn)動(dòng)（Rapid Eye Movement，REM）睡眠潛伏期與時(shí)間縮短等［3］。目前認(rèn)為睡眠障礙與抑郁癥存在相互影響，睡眠障礙是抑郁癥的危險(xiǎn)因素，參與了疾病發(fā)生與進(jìn)展，睡眠障礙的診治有助于抑郁預(yù)防［4］。對(duì)于抑郁癥合并睡眠障礙的患者，改善睡眠紊亂可一定程度減輕抑郁癥狀，睡眠質(zhì)量對(duì)疾病治療與控制效果存在重要影響［5］，近年非藥物治療在抑郁癥等精神疾病的治療中得到了重視。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimula-tion，rTMS）可通過在局部軸上產(chǎn)生感應(yīng)電流改變神經(jīng)細(xì)胞興奮性，影響皮層活動(dòng)、神經(jīng)電活動(dòng)及大腦代謝，也可提升紋狀體和邊緣系統(tǒng)多巴胺釋放水平，促進(jìn)神經(jīng)纖維修復(fù)，從而發(fā)揮治療效應(yīng)［6］。研究顯示，rTMS可調(diào)控睡眠障礙相關(guān)神經(jīng)功能而改善睡眠［7］，但效果、具體治療方案還未形成共識(shí)。本研究探討了rTMS治療抑郁癥伴睡眠障礙的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年4月至2023年12月泉州市第三醫(yī)院收治的抑郁癥合并睡眠障礙患者78例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組39例。對(duì)照組中男15例，女24例，年齡19～57歲，平均年齡（35.0±11.4）歲，婚姻狀況：已婚27例，其他12例，受教育年限（14.9±1.9）年。觀察組中男18例，女21例，年齡23～62歲，平均年齡（37.2±10.7）歲，婚姻情況：已婚30例，其他9例，受教育年限（15.1±2.0）年。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡18～69歲；2）符合DSM-5中“抑郁癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評(píng)分≥21分；4）首診患者，未接受過系統(tǒng)治療；5）合并睡眠障礙，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）＞7分；6）無嚴(yán)重軀體疾病，腦電圖檢查正常；7）對(duì)研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）有腦外傷史或顱腦手術(shù)史；2）有乙醇依賴或藥物濫用史；3）存在高自殺風(fēng)險(xiǎn)；4）合并其他精神疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如精神分裂、癲癇、腦卒中；5）妊娠期或哺乳期女性；6）接受過體內(nèi)植入型儀器治療，如心臟起搏器等。

1.4 治療方法 2組患者均采用藥物治療，艾司西酞普蘭（H.Lundbeck A/S公司，丹麥），起始劑量10 mg，每天早上口服，第4天開始加量至20 mg并維持。觀察組同步接受rTMS刺激治療，采用YRDCCY-Ⅱ型磁場(chǎng)刺激儀（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司）。刺激部位選擇右側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)。治療參數(shù)：刺激頻率1 Hz，80%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激時(shí)間為8 s，個(gè)數(shù)為8個(gè)，間隔時(shí)間3 s，重復(fù)82次，單次治療時(shí)間為15 min。每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，連續(xù)治療4周（共20 d）。治療開始前去除隨身攜帶的金屬物件，給予耳塞，以減輕不適感，調(diào)低治療室內(nèi)燈光，維持安靜；治療時(shí)讓患者全身放松，維持頭部穩(wěn)定。

1.5 觀察指標(biāo) 1）HAMD包括焦慮/軀體化、睡眠、認(rèn)知障礙、絕望感等24個(gè)條目，評(píng)分越高提示抑郁越重，＜8分提示無抑郁，8～20分提示可能存在抑郁，21～35分為輕中度抑郁，＞35分提示嚴(yán)重抑郁［8］。2）PSQI量表用于評(píng)估患者最近1個(gè)月的睡眠情況，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間等7個(gè)因子，各因子0～3分，總分21分，評(píng)分越低提示睡眠質(zhì)量越好，PSQI＞7分判定為存在睡眠障礙。3）心率變異性，采用動(dòng)態(tài)心電記錄儀監(jiān)測(cè)治療前后心率變異性，通過配套系統(tǒng)分析相關(guān)指標(biāo)：全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰RR間期相差＞50 ms的個(gè)數(shù)占總心跳次數(shù)的百分比（PNN50）、總功率（TP）、高頻帶（HF）、低頻帶（LF）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAMD 兩因素的重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，HAMD評(píng)分隨著時(shí)間推移下降，2組間差異明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），時(shí)間與分組交互效應(yīng)顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩兩比較結(jié)果顯示，觀察組4周及8周時(shí)HAMD評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 睡眠質(zhì)量 2組患者治療前PSQI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。8周后PSQI與睡眠障礙發(fā)生率均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），且觀察組8周后PSQI與睡眠障礙發(fā)生率均顯著較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 心率變異性 2組患者治療前SDNN、SDANN、PNN50、TP、HF與LF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。4周后復(fù)測(cè)結(jié)果顯示SDNN、SDANN、TP、HF及LF均顯著上升，觀察組高于對(duì)照組，而PNN50顯著下降，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

3 討論

目前已有較多研究探討了抑郁癥臨床特征與睡眠障礙的關(guān)系。部分抑郁癥患者在病程早期可能僅表現(xiàn)為失眠，睡眠問題會(huì)加重抑郁癥狀，也會(huì)提升早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［9］。睡眠障礙不僅會(huì)加重抑郁癥患者心理、精神癥狀，也可增加器官損害風(fēng)險(xiǎn)［10］。因此，近年睡眠評(píng)估與干預(yù)在抑郁癥的診治中得到的重視程度明顯增加。目前抑郁癥患者睡眠障礙治療以藥物治療為主，巴比妥類由于成癮性與安全性問題已應(yīng)用較少。苯二氮艸卓類對(duì)受體無選擇性，可導(dǎo)致認(rèn)知損害、運(yùn)動(dòng)功能異常、戒斷癥狀及“白日宿醉”等問題［11］。藥物治療睡眠障礙的另一個(gè)重要問題為停藥后的反彈性失眠。因此，探索新的方式輔助治療抑郁癥合并睡眠障礙意義重大，近年rTMS、電休克治療、生物反饋治療、認(rèn)知行為療法、光照治療等非藥物治療均得到了關(guān)注。rTMS操作簡(jiǎn)單、安全性好，已在精神分裂癥、抑郁癥等精神類疾病的治療中得到了應(yīng)用［12］。

rTMS為基于經(jīng)顱磁刺激的治療技術(shù)，可改變大腦代謝活動(dòng)、局部大腦功能、神經(jīng)元可塑性與大腦區(qū)域間的功能連接［13］。已有多項(xiàng)研究顯示，在抗抑郁治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用低頻rTMS既可快速改善抑郁癥患者抑郁癥狀及認(rèn)知功能，也可改善睡眠障礙、疼痛等軀體癥狀，且不良反應(yīng)少，絕大多數(shù)患者可耐受［14-15］。王曉春［16］的研究顯示，rTMS可有效改善抑郁癥患者焦慮、抑郁和快感缺失，效果優(yōu)于抗抑郁藥物，其中高頻rTMS在改善焦慮癥狀方面具備一定優(yōu)勢(shì)，而低頻rTMS在改善欣快感缺失方面效果更好，低頻rTMS在抑郁癥的治療方面具備獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究顯示，2組患者在治療后HAMD均顯著降低，但組間差異顯著，觀察組在4周、8周時(shí)顯著低于對(duì)照組，提示在有無治療的基礎(chǔ)上給予低頻rTMS可進(jìn)一步減輕抑郁癥狀，且這種效應(yīng)在治療結(jié)束后仍然得到持續(xù)。不僅如此，觀察組在8周后PSQI與睡眠障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示低頻rTMS可有效改善睡眠障礙，減少睡眠紊亂。

低頻rTMS治療抑郁癥及睡眠障礙的作用機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為主要機(jī)制包括以下幾個(gè)方面［17-19］，1）神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制：rTMS產(chǎn)生的脈沖直接作用于額葉背外側(cè)，抑制大腦皮質(zhì)的超興奮性，提升額上回、顳下回神經(jīng)活動(dòng)水平，抑制后扣帶回等區(qū)域的活動(dòng)性。2）神經(jīng)生化學(xué)機(jī)制：rTMS可調(diào)節(jié)生化遞質(zhì)代謝以及神經(jīng)遞質(zhì)受體結(jié)合能力，也可提升腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（Brain-derived Neurotrophic Factor，BNDF）水平。3）促進(jìn)5-羥色胺與多巴胺的合成、分泌。4）促進(jìn)局部神經(jīng)元電脈沖的傳遞，增強(qiáng)局部神經(jīng)元自我修復(fù)能力。心率變異性與抑郁癥的相關(guān)性近年得到了關(guān)注，其可反映神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)水平。研究顯示，抑郁癥患者心率變異性時(shí)域和頻域指標(biāo)會(huì)顯著下降，心率變異性對(duì)抑郁程度、抑郁類型、抑郁癥狀存在一定的相關(guān)性［20］。心率變異性在抑郁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、治療效果評(píng)估方面具備一定的價(jià)值［21］。有研究表明輔以中醫(yī)藥治療也可有效改善患者預(yù)后［22-23］。本研究顯示，觀察組在治療后SDNN、SDANN、TP、HF及LF均顯著上升，且明顯高于對(duì)照組，提示低頻rTMS可改善抑郁癥合并睡眠障礙患者自主神經(jīng)功能，進(jìn)一步肯定了其對(duì)抑郁癥的治療效果。

綜上所述，低頻rTMS可調(diào)節(jié)抑郁癥合并睡眠障礙患者心率變異性，改善自主神經(jīng)功能，減輕抑郁癥狀，改善睡眠質(zhì)量，可提升抑郁癥合并睡眠障礙治療效果，是較為理想的非藥物治療方法。

利益沖突聲明：無。

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