摘要：目的 分析大連市友誼醫(yī)院2017年—2022年分離肺炎克雷伯菌的臨床分布特征以及耐藥性，為臨床治療肺炎克雷伯菌感染提供理論依據(jù)。方法 收集大連市友誼醫(yī)院2017年—2022年間分離的1865株肺炎克雷伯菌臨床株，采用Whonet 5.6軟件分析肺炎克雷伯菌臨床分布和藥敏情況，采用SPSS22.0 軟件對細菌耐藥率進行分析。結果 肺炎克雷伯菌在痰液標本中的分離率最高（956株，51.26%）；臨床科室檢出率最多的是重癥醫(yī)學科（734株，39.36%）。肺炎克雷伯菌對青霉素類、頭孢菌素類和喹諾酮類藥物耐藥率相對較高，最高是頭孢唑啉（69.8%）；其次是氨基糖苷類、碳青霉烯類和四環(huán)素類藥物，最低的是阿米卡星（17.6%）。所有20類監(jiān)測藥物的耐藥率2019年較低（lt;60%），在2022年較高，耐藥率大于70%有哌拉西林（75.6%）、氨芐西林/舒巴坦（72.8%）和環(huán)丙沙星（72.7%）。六年間有18種抗菌藥物變化顯著（Plt;0.05）：2017年—2018年，有8類藥物耐藥率變化顯著（Plt;0.05），頭孢替坦和頭孢他啶耐藥率明顯降低，哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、慶大霉素和妥布霉素耐藥率明顯升高；2020年耐藥率增長明顯的是米諾環(huán)素和左氧氟沙星；2021年米諾環(huán)素耐藥率下降明顯，慶大霉素耐藥率增長明顯；2022年有20類藥物耐藥率都增高，其中哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星、阿米卡星和妥布霉素10類藥物耐藥率增高明顯（Plt;0.05）。結論 本院近年分離肺炎克雷伯菌臨床株對20類抗菌藥物耐藥率有普遍增高趨勢，特別是疫情嚴重的2022年，加酶抑制劑藥物、碳青霉烯類、喹諾酮類和氨基糖苷類藥物耐藥率上升顯著。后疫情時代微生物室應加強細菌耐藥性監(jiān)測，特別注意耐加酶抑制劑、耐三代頭孢和耐碳青霉烯類的藥物的肺炎克雷伯菌；同時臨床醫(yī)師需控制廣譜抗菌藥物的使用，以減緩耐藥現(xiàn)象。

關鍵詞：肺炎克雷伯菌；臨床分布；耐藥性；抗菌藥物；多重耐藥菌；耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌

中圖分類號：R978.1" " " " "文獻標志碼：A" " " " "文章編號：1001-8751（2024）04-0265-06

Analysis of Clinical Distribution and Drug Resistance of

Klebsiella pneumoniaein a Hospital

Zheng Yuan-ming，" "Bi Yi-xin，" "Zhou Jie

（Affiliated Dalian Friendship Hospital of Dalian Medical University， Dalian 116001）

Abstract： Objective To analyze the clinical distribution and drug resistance of Klebsiella pneumoniae in Dalian Friendship Hospital from 2017 to 2022， and to provide a theoretical basis for the clinical treatment of Klebsiella pneumoniae infection. Methods A total of 1865 strains of Klebsiella pneumoniae were collected from Dalian Friendship Hospital from 2017 to 2022. The clinical distribution and drug sensitivity were analyzed by whole 5.6. The drug resistance rate of bacteria in six years was analyzed by χ2 test with SPSS22.0 software， and P≤0.05 was used as the criterion. Results The isolation rate of Klebsiella pneumoniae was the highest in sputum specimens （956 strains， 51.26%） ， and the highest in clinical departments was the Department of Critical Medicine （734 strains， 39.36%）." While the resistance rate of Amikacin （17.6%） to aminoglycosides， carbapenems， and tetracyclines was very low， the resistance rate of Klebsiella pneumoniae to penicillins， cephalosporins， and quinolones was relatively high， with Cefazolin having the highest rate at 69.8%. Resistance rates were lower in 2019（Plt;60%） and higher in 2022（gt; 70%） with piperacillin （75.6%），" ampicillin sulbactam （72.8%）， and Ciprofloxacin （72.7%）. There were 18 antibiotics that changed significantly in six years （Plt;0.05）. From 2017 to 2018， there were significant changes in the resistance rates of eight classes of drugs （Plt;0.05）， resistance rates to cefotetan and ceftazidime were significantly reduced， while resistance rates to piperacillin tazobactam， cefoperazone sulbactam， cefazolin， Ciprofloxacin， gentamicin and Tobramycin were significantly increased; In 2020， the drug resistance rate of Minocycline and Levofloxacin increased significantly， while the drug resistance rate of 2021 Minocycline decreased significantly and the drug resistance rate of gentamicin increased significantly; In 2022， resistance to all 20 classes of drugs increased， Piperacillin， piperacillin tazobactam， ampicillin sulbactam， cefoperazone sulbactam， ceftriaxone， imipenem， meropenem， Levofloxacin， amikacin and Tobramycin 10 drugs increased significantly （Plt;0.05）. Conclusion A six-year surveillance study revealed a rising trend in drug resistance to 20 kinds of medications， with enzyme inhibitor medicines， carbapenems， quinolones， and aminoglycosides showing particularly high rates of drug resistance in 2022 due to the major outbreak. In the post-epidemic era， surveillance of bacterial resistance should be strengthened， especially for Klebsiella pneumoniae resistant to enzyme inhibitors， third-generation cephalosporins and carbapenems. At the same time， the use of broad-spectrum antibiotics should be controlled to slow down the drug resistance

Key words： Klebsiella pneumoniae;" "clinical distribution;" "drug resistance;" "antibiotics;" multi-drug resistant bacteria;" "carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae， KPN）是一種條件致病菌，可引起多種侵襲性感染，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的出現(xiàn)增加了臨床治療的難度[1]。根據(jù)中國細菌耐藥性監(jiān)測（CHINET）公布的數(shù)據(jù)[2-5]，肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率從2015年的14.9%上升到2019年的24.5%，對美羅培南的耐藥率也從2015年的13.9%上升至2019年的25.9%，但在2021年有所下降，亞胺培南降為20.8%，美羅培南降為21.9%。因此了解不同地區(qū)或醫(yī)療機構肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥性現(xiàn)狀和趨勢意義重大。本文對大連市友誼醫(yī)院2017年—2022年分離1865株肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥情況進行分析，為臨床合理使用抗菌藥物治療因肺炎克雷伯菌所致感染性疾病提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2017年1月—2022年12月6年間大連市友誼醫(yī)院住院患者的各類臨床樣本，剔除重復菌株，分離出的肺炎克雷伯菌1865株。

1.2 儀器與試劑

青島博科生物技術有限公司生產的CO2電熱恒溫培養(yǎng)箱；法國Bio Mérieux公司生產的Vitek-2全自動細菌鑒定、藥敏分析系統(tǒng)及BacT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀；沈陽彥辰生物技術有限公司生產的哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板及麥康凱瓊脂平板，法國Bio Mérieux公司的革蘭陰性細菌鑒定卡（GN）及藥敏卡（AST-GN09）。

1.3 細菌分離培養(yǎng)及耐藥性檢測

細菌培養(yǎng)的標本用無菌盒專人運送，微生物實驗室依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4版）在生物安全柜等無菌條件下進行標本接種，根據(jù)不同的標本類型將標本接種于麥康凱平板、血平板和巧克力平板等瓊脂平板中，放置于36.5℃的恒溫培養(yǎng)箱，18～24 h后觀察培養(yǎng)結果。對培養(yǎng)出的細菌，通過識別菌落形態(tài)和革蘭染色進行初步鑒定，然后采用VITEK-2全自動微生物分析系統(tǒng)的相應鑒定卡（GN）和藥敏卡（AST-GN09）進行菌種鑒定及耐藥性檢測，判斷標準參考美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）《M100抗微生物藥物敏感性試驗執(zhí)行標準》，質控對照菌株（大腸埃希菌ATCC25922），由國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心（NCCL）提供。

1.4 統(tǒng)計分析

應用Whnonet 5.6軟件進行藥敏數(shù)據(jù)分析，用SPSS22.0軟件經x2檢驗對分離株耐藥率進行分析，以P≤0.05作為有顯著性差異的判定標準。

2 結果

2.1 標本來源

6年間共檢出肺炎克雷伯菌1865株，其中痰標本檢出率最高（956株，51.26%），其次是尿液標本（381株，20.43%），而血液、膿和引流液等無菌體液肺炎克雷伯菌檢出率均在6%以下。除2021年外，2017年—2022年間肺炎克雷伯菌檢出株數(shù)呈下降趨勢，見表1。

2.2 科室分布

我院肺炎克雷伯菌檢出率科室排名前兩位的是重癥醫(yī)學科（734株，39.36%）和老年病科（349株，18.71%），其他科室檢出率均在 10%以下，具體比例見表2。

2.3 耐藥情況

我院檢出的肺炎克雷伯菌對青霉素類，頭孢菌素類和喹諾酮類藥物耐藥率相對較高，最高的是頭孢唑啉（69.8%）；氨基糖苷類、碳青霉烯類和四環(huán)素類藥物耐藥率相對較低，最低的是阿米卡星（17.6%）。2019年整體耐藥率低，都小于60%，最高的是哌拉西林（59.5%），2022年整體耐藥率偏高，大于70%的有哌拉西林（75.6%）、氨芐西林/舒巴坦（72.8%）和環(huán)丙沙星（72.7%）。將六年耐藥率進行卡方檢驗， 除了頭孢吡肟（P=0.053）和復方磺胺甲惡唑（P=0.052）耐藥率變化不大，參與實驗的18種抗菌藥物的P值遠遠小于0.05，說明這18種抗菌藥物六年耐藥率變化具有統(tǒng)計學意義，詳細數(shù)據(jù)見表3。進一步比較相鄰年耐藥率變化，發(fā)現(xiàn)2017年和2018年有8類藥物變化明顯（Plt;0.05）：頭孢替坦和頭孢他啶耐藥率降低明顯；哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、慶大霉素和妥布霉素耐藥率明顯升高。2018年和2019年沒有發(fā)現(xiàn)耐藥率變化明顯的藥物，2019年和2020年耐藥率增長明顯的是米諾環(huán)素和左氧氟沙星；2020年和2021年米諾環(huán)素耐藥率下降明顯，慶大霉素增長明顯；2021年和2022年20類藥物耐藥率都增高，其中哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢曲松，亞胺培南，美羅培南，左氧氟沙星，阿米卡星和妥布霉素10類藥物增高明顯（Plt;0.05）。六年來加酶抑制劑類藥物，碳青霉烯類，喹諾酮類和氨基糖苷類藥物耐藥率增高明顯，具體數(shù)據(jù)見表4。

3 討論

本院檢出株數(shù)連續(xù)四年逐步減少，2022年檢出最少，和疫情期間管控有關[6]。六年標本檢出率最高的是痰956株（51.26%），有菌標本的痰液檢出率超過一半，無菌部位檢出率較低（lt;6%），雖然呼吸道感染是肺炎克雷伯菌感染的一個重要途徑；另一面，也有定植菌感染的可能。我院肺炎克雷伯菌主要分布在重癥醫(yī)學科734株（39.36%），這與齊艷等[7]和陳靜靜等[8]的報道結果相近，過多的侵襲性操作和不合理使用抗生素會引發(fā)肺炎克雷伯菌感染[9-10]。微生物室需要與臨床醫(yī)師進行更多的溝通，特別是重癥醫(yī)學科，增加無菌標本送檢率，提高標本質量。

表3可以看出20種抗菌藥物中，青霉素類、頭孢菌素類和喹諾酮類藥物耐藥率相對較高，耐藥率最高的是頭孢唑啉，2017年達到79.3%，2022年所有抗菌藥物的耐藥率都上升，哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦和環(huán)丙沙星的耐藥率gt;70%，表4顯示，其中10類抗菌藥物耐藥率上升顯著，原因是本院2022年全院科室都收治新型冠狀病毒感染相關的重癥患者，因免疫低下，更易感染耐藥菌，導致耐藥率偏高。本院考慮到呼吸道感染的嚴重性，因此2023年及時增設呼吸重癥科和傳染病科兩大科室。

肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素類藥物的全國平均耐藥率在2017年—2019年均高于30%[11-12]，2022年CHINET全國細菌耐藥監(jiān)測的頭孢曲松耐藥率為39.1%[5]，我院六年平均頭孢曲松耐藥率為60.5%，高于全國平均水平，曾有研究表明病原菌所產生的β-內酰胺酶種類數(shù)和肺炎克雷伯菌對頭孢菌素類抗生素耐藥性有直接的相關性[13]，第三代頭孢菌素類藥物耐藥菌株大多為產AmpC酶或者超廣譜β-內酰胺酶菌株等多重耐藥菌株。對于碳青霉烯類藥物，早期有研究者調查了1996年至2000年間的24家美國醫(yī)院分離的肺炎克雷伯菌，雖然只找到了4株耐藥株[14]，但隨著碳青霉烯類藥物臨床的廣泛使用及病原菌的變異等各種因素，我國肺炎克雷伯菌對該類藥物的平均耐藥率已經從2014年的6.4%上升至2019年的10.9%[11，15]。本院六年來碳青霉烯耐藥率逐年上升，亞胺培南從22.2%上升到43.0%，美羅培南從16.4%上升到38.6%，遠高于全國平均水平[16]，也比本院7年前的要高出一倍[17]，在疫情期間的2022年上升幅度最大，與疫情常態(tài)化管控有關[6]。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率呈逐年上升趨勢，增加幅度明顯，并呈現(xiàn)高毒力和高耐藥匯聚于同一種細菌，發(fā)現(xiàn)“超級細菌”（CR-hvKP）[19-20]，另有研究揭示了我國blaKPC-2陽性耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）菌株存在克隆化現(xiàn)象[21]，其耐藥機制主要是該類細菌產KPC-2型碳青霉烯酶[22]。還有研究顯示CRKP對喹諾酮類藥物耐藥率較高[23]，隨著我院CRKP菌株檢出率逐年增高，其對喹諾酮類藥物耐藥率也逐年上升，2022年環(huán)丙沙星耐藥率為72.7%，左氧氟沙星耐藥率為60.8%，兩者比近五年CHINET全國細菌耐藥監(jiān)測的最高耐藥率水平38.1%和36.6%高出近一倍[18]。氨基糖苷類藥物從2018年逐年上升，慶大霉素從34.6%上升到56.4%，妥布霉素從19.6%上升到35.6%，耐藥率最低的阿米卡星也從15.8%上升到24.5%。慶大霉素比同類藥物耐藥率高，與本身耐藥機制有關[24-25]。本院6年來肺炎克雷伯菌對于加酶抑制劑類藥物，碳青霉烯類，喹諾酮類和氨基糖苷類藥物耐藥率增高明顯，特別是碳青霉烯類在2022年超過了40%，除了肺炎克雷伯菌本身耐藥機制外，與疫情影響相關。微生物室需要增加耐藥菌分型分析，將耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌分型報告臨床醫(yī)師，還需要加強與臨床醫(yī)師（特別重癥醫(yī)學科）的溝通，增加無菌標本，提高標本質量。臨床醫(yī)師也需要加強抗菌藥物的使用管理，降低耐藥率。

本院6年檢出肺炎克雷伯菌，大部分來源于痰標本，主要分布在重癥醫(yī)學科，大部分抗菌藥物耐藥率高于全國平均水平，耐藥情況逐年上升，特別是疫情嚴重2022年的加酶抑制劑藥物，碳青霉烯類，喹諾酮類和氨基糖苷類藥物耐藥率上升顯著，顯示肺炎克雷伯菌耐藥率和疫情變化密切相關。后疫情時代，微生物室要加強細菌耐藥性監(jiān)測[26]，為臨床經驗用藥提供依據(jù)，同時臨床也需要加強抗菌藥物使用管理，特別是第三代頭孢菌素類，碳青霉烯類和喹諾酮類等耐藥偏高的藥物，以減緩抗生素耐藥。

參 考 文 獻

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