[摘" "要]" "目的：觀察VERESS氣腹針聯(lián)合活檢鉗在經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）中關(guān)閉老年腹股溝直疝假疝囊的臨床效果。方法：回顧性分析行TAPP術(shù)式的老年腹股溝直疝患者122例的臨床資料，按照關(guān)閉假疝囊的方式分為倒刺線組60例和VERESS氣腹針聯(lián)合活檢鉗關(guān)閉組（氣腹針組）62例。比較兩組假疝囊關(guān)閉時(shí)間、術(shù)后第3天疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、血清腫發(fā)生率及疝復(fù)發(fā)率。結(jié)果：氣腹針組假疝囊關(guān)閉時(shí)間為（5.5±1.5）min，短于倒刺線組的（8.0±1.7）min；住院費(fèi)用（10 726.7±227.7）元，低于倒刺線組的（12 144.5±136.4）元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）；兩組住院時(shí)間及術(shù)后第3 d疼痛VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后隨訪6個(gè)月，倒刺線組出現(xiàn)5例血清腫（8.33%），氣腹針組出現(xiàn)3例血清腫（4.84%），給予抽吸積液加壓包扎后治愈；氣腹針組復(fù)發(fā)2例（3.23%），倒刺線組復(fù)發(fā)1例（1.67%），兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：氣腹針聯(lián)合活檢鉗關(guān)閉老年腹股溝直疝假疝囊具有關(guān)閉時(shí)間短、住院費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]" "氣腹針；活檢鉗；腹股溝直疝；假疝囊

[中圖分類號(hào)]" "R656.2+1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.04.018

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)病，主要患病群體是老年人，只能通過(guò)手術(shù)治愈。經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）手術(shù)視野良好，能發(fā)現(xiàn)隱匿疝和腹腔腫瘤，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，廣泛用于老年腹股溝疝治療[1]。老年腹股溝直疝TAPP術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是局部血清腫形成[2]，易導(dǎo)致術(shù)后感染及疝復(fù)發(fā)。為了預(yù)防血清腫的發(fā)生，目前大多常規(guī)使用倒刺線縫合關(guān)閉假疝囊[3]。為了尋找療效確切、易于操作、費(fèi)用低廉的新方法，我科2021年7月—2023年7月應(yīng)用VERESS氣腹針聯(lián)合活檢鉗關(guān)閉假疝囊，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "行TAPP術(shù)的老年腹股溝直疝患者122例，按照假疝囊關(guān)閉方式分成倒刺線組60例和VERESS氣腹針聯(lián)合活檢鉗組（氣腹針組）62例，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、假疝囊環(huán)口直徑、病程等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡gt;60歲；（2）單側(cè)腹股溝直疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，無(wú)法耐受全身麻醉；（2）復(fù)發(fā)疝及雙側(cè)疝；（3）既往有破壞腹膜前間隙手術(shù)史；（4）服用抗凝藥物影響凝血功能者。

1.2" "手術(shù)方法" "所有患者在全麻下由同一資歷醫(yī)師完成TAPP術(shù)，術(shù)后常規(guī)隨訪6個(gè)月。依據(jù)《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017版）》實(shí)施TAPP術(shù)[4]，將疝囊自直疝三角全部回納，測(cè)量假疝囊疝環(huán)直徑。假疝囊處理方式，倒刺線組：倒刺線連續(xù)縫合假疝囊并固定于恥骨梳韌帶，將松弛的腹橫筋膜拉緊。氣腹針組：預(yù)先截取華麗康可吸收縫線20 cm，置入腹膜前間隙，于假疝囊體表投影處切開(kāi)皮膚1～2 mm，垂直刺入VERESS氣腹針，轉(zhuǎn)動(dòng)針柄緩慢到達(dá)假疝囊外層；先沿一側(cè)潛行，到達(dá)疝環(huán)一側(cè)確認(rèn)安全后，戳破假疝囊進(jìn)入腹腔，退出針芯的同時(shí)置入活檢鉗，鉗夾預(yù)留的可吸收縫線的一端拉出體表，蚊鉗牽引；以相同方式沿疝環(huán)對(duì)側(cè)置入活檢鉗，鉗夾可吸收縫線的另一端拉出體外，降低氣腹壓力，將線段兩端收攏打結(jié)關(guān)閉假疝囊。對(duì)于缺損較大的直疝，可追加關(guān)閉2～3次。4-0可吸收縫線間斷關(guān)閉皮膚穿刺點(diǎn)及Trocar穿刺點(diǎn)。

1.3" "觀察指標(biāo)" "記錄住院時(shí)間，住院費(fèi)用，假疝囊關(guān)閉時(shí)間，術(shù)后第3 d疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[5]，統(tǒng)計(jì)術(shù)后隨訪6個(gè)月內(nèi)血清腫發(fā)生率和疝復(fù)發(fā)率。

1.4" "統(tǒng)計(jì)學(xué)處理" "應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

氣腹針組假疝囊關(guān)閉時(shí)間短于倒刺線組，住院費(fèi)用低于倒刺線組（均Plt;0.001）；兩組住院時(shí)間及術(shù)后第3 d疼痛VAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組血清腫發(fā)生率及疝復(fù)發(fā)率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表2。

3" "討" " " 論

腹股溝疝發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增高[6]，我國(guó)年齡超過(guò)60歲老人的疝患病率達(dá)1.13%[7]。TAPP是常用于治療老年腹股溝直疝的術(shù)式，術(shù)中疝囊回納后，直疝三角內(nèi)存在向前膨出增厚腹膜筋膜，稱為假疝囊[8]。若曠置假疝囊，易導(dǎo)致術(shù)后局部血清腫形成。血清腫形成原因：（1）老年患者常合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)狀況差，體質(zhì)衰弱，外界較小的刺激可導(dǎo)致一系列臨床并發(fā)癥[9-10]；（2）老年患者病程一般較長(zhǎng)，形成的疝囊體積大，疝囊部分進(jìn)入陰囊，術(shù)中回納后創(chuàng)面較大滲出增加[11]；（3）補(bǔ)片材料引起免疫反應(yīng)，炎癥因子釋放，術(shù)區(qū)滲出增多[12]。早期血清腫可引起患者腹股溝區(qū)脹痛、異物感、局部膨出，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致術(shù)區(qū)感染、補(bǔ)片移位和疝復(fù)發(fā)[13-14]，往往需要多次抽液、加壓包扎。

目前預(yù)防直疝術(shù)后血清腫采取關(guān)閉假疝囊，主要方式有套扎法[15]、縫合法（如8字縫合法[16]、U型縫合法[17]、經(jīng)腹直肌懸吊縫合法[18]、Endoclose針結(jié)扎縫合法[19]、單手四針縫合法[20]、倒刺線縫合[17]）、醫(yī)用膠及釘槍固定法[21]，以上方法均有較好療效。

本研究結(jié)果顯示，相較于倒刺線縫合，VERESS氣腹針聯(lián)合活檢鉗縫合關(guān)閉直疝假疝囊患者住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、血清腫及疝復(fù)發(fā)率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而假疝囊關(guān)閉時(shí)間縮短，住院費(fèi)用降低（均Plt;0.001）。倒刺線類似天花板從下向上縫合，氣腹針聯(lián)合活檢鉗在腹腔鏡視下由上向下直視操作，簡(jiǎn)單、安全、快速，縮短關(guān)閉假疝囊時(shí)間。VERESS氣腹針聯(lián)合活檢鉗縫合關(guān)閉直疝假疝囊需要注意：（1）穿刺點(diǎn)選擇精索體表投影內(nèi)側(cè)，以免損傷精索；（2）控制氣腹針穿刺的力度、角度，緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)針柄，緊貼假疝囊潛行，切忌暴力穿刺；（3）假疝囊環(huán)口直徑超過(guò)3 cm時(shí)，建議重復(fù)2～3針關(guān)閉缺損，以有效消除殘腔，減少術(shù)后補(bǔ)片因血清腫造成移位而導(dǎo)致復(fù)發(fā)；（4）皮下收攏打結(jié)時(shí)及時(shí)降低氣腹壓，腹腔鏡直視下關(guān)閉，不宜過(guò)分用力，以減少術(shù)后疼痛發(fā)生。

綜上所述，在TAPP中使用VERESS氣腹針聯(lián)合活檢鉗關(guān)閉老年腹股溝直疝假疝囊能有效預(yù)防血清腫形成，具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，無(wú)需額外購(gòu)置器械，利于在基層醫(yī)院開(kāi)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李健文，樂(lè)飛. 老年腹股溝疝腹腔鏡治療策略［J］. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2018，38（8）：876-880.

[2] REINER M A，BRESNAHAN E R. Laparoscopic total extraperitoneal hernia repair outcomes［J］. JSLS，2016，20（3）：e2016.00043.

[3] 付焱，李恒. 腹腔鏡腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)中假性疝囊處理的臨床研究［J］. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2019，13（1）：58-61.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組，大中華腔鏡疝外科學(xué)院. 腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017版）［J］. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2017，11（6）：401-406.

[5] BAY-NIELSEN M，NILSSON E，NORDIN P，et al. Chronic pain after open mesh and sutured repair of indirect inguinal hernia in young males［J］. Br J Surg，2004，91（10）：1372-1376.

[6] DE GOEDE B，TIMMERMANS L，VAN KEMPEN B J H，et al. Risk factors for inguinal hernia in middle-aged and elderly men： results from the Rotterdam Study［J］. Surgery，2015，157（3）：540-546.

[7] 唐健雄，華蕾，張逖，等. 成人腹股溝疝患病情況的多中心研究［J］. 外科理論與實(shí)踐，2002，7（6）：421-422.

[8] BERNEY C R. The Endoloop technique for the primary closure of direct inguinal hernia defect during the endoscopic totally extraperitoneal approach［J］. Hernia，2012，16（3）：301-305.

[9] WALSTON J，HADLEY E C，F(xiàn)ERRUCCI L，et al. Research agenda for frailty in older adults： toward a better understanding of physiology and etiology： summary from the American Geriatrics Society/National Institute on Aging Research Conference on Frailty in Older Adults［J］. J Am Geriatr Soc，2006，54（6）：991-1001.

[10] CLEGG A，YOUNG J，ILIFFE S，et al. Frailty in elderly people［J］. Lancet，2013，381（9868）：752-762.

[11] BRACALE U，MELILLO P，PIGNATA G，et al. Which is the best laparoscopic approach for inguinal hernia repair： TEP or TAPP？ A systematic review of the literature with a network meta-analysis［J］. Surg Endosc，2012，26（12）：3355-3366.

[12] 唐健雄. 腹外疝手術(shù)治療規(guī)范化實(shí)施與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)［J］. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，34（1）：55-58.

[13] VARNELL B，BACHMAN S，QUICK J，et al. Morbidity associated with laparoscopic repair of suprapubic hernias［J］. Am J Surg，2008，196（6）：983-987.

[14] ANDRESEN K，BISGAARD T，ROSENBERG J. Sliding inguinal hernia is a risk factor for recurrence［J］. Langenbecks Arch Surg，2015，400（1）：101-106.

[15] 湯俊，唐杰，謝凱祥，等. 假性疝囊套扎在腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用［J］. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2019，13（6）：519-521.

[16] 郭鵬，于偉峰.“8”字縫合法在腹股溝直疝TEP中的應(yīng)用效果［J］.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2019，4（19）：14-15.

[17] 徐飛，張秀容，廖子聰，等. TEP中應(yīng)用U型縫合法關(guān)閉腹股溝直疝假疝囊的效果研究［J］. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2021，18（3）：113-116.

[18] 王廣偉，毛忠琦. 應(yīng)用經(jīng)腹直肌懸吊技術(shù)預(yù)防腹腔鏡腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫［J］. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2017，11（3）：229-231.

[19] 林武，鄭立，邱春梅，等. Endoclose針結(jié)扎假疝囊預(yù)防腹腔鏡完全腹膜外直疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的效果分析［J］. 臨床外科雜志，2020，28（10）：958-961.

[20] 周太成，馬寧，于洪燕，等. 單手四針縫合法關(guān)閉腹股溝直疝假疝囊的臨床應(yīng)用研究［J］. 中華胃腸外科雜志，2018，21（7）：749-754.

[21] 屈坤鵬，司若湟，楊曉軍，等. 醫(yī)用膠和釘合固定直疝假性疝囊預(yù)防直疝術(shù)后血清腫的比較［J］. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22（4）：443-446.

[收稿日期] 2024-04-07

（本文編輯" "趙喜）