[摘" "要]" "目的：總結(jié)充氣法經(jīng)腋窩胸鎖乳突肌前緣入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及術(shù)后并發(fā)癥。方法：對接受充氣法經(jīng)腋窩胸鎖乳突肌前緣入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的75例單側(cè)甲狀腺癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，介紹手術(shù)方法，總結(jié)手術(shù)相關(guān)情況及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：75例甲狀腺癌患者行單側(cè)腺葉及峽部+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，平均手術(shù)時間（53.2±3.21）min，平均出血量（10.6±0.20）mL，平均淋巴結(jié)清掃（6.3±0.32）個。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率30.67%（23/75），平均淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2.3±0.34）個。術(shù)后發(fā)生皮下少量血腫1例，飲水嗆咳4例，暫時性聲音嘶啞5例，手術(shù)區(qū)域皮膚麻木感23例。結(jié)論：充氣法經(jīng)腋窩胸鎖乳突肌前緣入路腔鏡甲狀腺手術(shù)安全、有效，解剖結(jié)構(gòu)清晰，操作簡單，開展成本低，美容效果好，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]" "甲狀腺手術(shù)；腔鏡；充氣法；腋窩入路

[中圖分類號]" "R653 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.04.016

* [通信作者] 徐駿飛，E-mail：xujunfei@ntu.edu.cn

甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤，具有惡性程度低、預(yù)后好、治愈率高等特點(diǎn)[1-2]。傳統(tǒng)手術(shù)方式雖然安全有效，但在頸前部會留有明顯瘢痕，影響美觀[3-4]。由于甲狀腺癌長期生存率高，患者不僅要求手術(shù)徹底性，也需要更好的美容效果及更好的恢復(fù)，因而甲狀腺腔鏡手術(shù)逐漸受到人們的青睞[5-6]。目前國內(nèi)開展較多的是無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，選擇腋窩自然皺褶切口，利用頸部解剖層次間隙建腔，不但腋窩存在約4 cm切口，而且胸鎖乳突肌長時間懸吊，發(fā)生水腫僵硬較多，效果不盡完美[7-9]。南通大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科2021年6月—2023年3月應(yīng)用充氣法經(jīng)胸鎖乳突肌前緣入路對75例甲狀腺癌患者進(jìn)行單側(cè)甲狀腺手術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)介紹此手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥，以供參考。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "甲狀腺癌患者75例，男性10例，女性65例，年齡25～55歲，無特殊基礎(chǔ)疾病，一般情況良好。均為單側(cè)甲狀腺癌，腫瘤直徑小于2 cm，B超及CT檢查未提示有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行患側(cè)甲狀腺及峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.2" "手術(shù)方法

1.2.1" "手術(shù)切口選擇：患者經(jīng)口氣管插管全身麻醉，取仰臥墊肩位，頸部處于輕微過伸位。術(shù)前體表標(biāo)記（圖1）：患側(cè)腫瘤位于左葉，D：甲狀軟骨平面，G：胸骨上窩位置，E：鎖骨線，F(xiàn)：胸鎖乳突肌前緣線。B：患側(cè)近腋窩皺褶處切口，相對靠近手術(shù)區(qū)域設(shè)定A、B切口，使得AD線和CG線平行。

1.2.2" 手術(shù)過程：常規(guī)碘伏消毒鋪巾，分別于B孔、A孔、C孔作長1 cm、0.5 cm、0.5 cm順皮紋切口，經(jīng)三孔向E線方向于脂肪層深面及胸大肌淺面注入膨脹液（1 ∶ 20萬腎上腺素生理鹽水50 mL+羅哌卡因20 mg）約30 mL。分離棒于脂肪層深面分離出“雙鼻孔”后，于B孔置入10 mm Trocar 為觀察孔，6 mmHg CO2壓力維持操作空間，A孔及C孔置入5 mm Trocar作為操作孔。電鉤及超聲刀分離脂肪層至F線，上下邊界分離至AD、CG線。于AD線與F線交叉處胸鎖乳突肌前緣確定肩胛舌骨肌上腹，向外或向內(nèi)撥開肩胛舌骨肌尋找胸骨甲狀肌外側(cè)緣。分離鉗或無損傷抓鉗抓住胸骨甲狀肌外側(cè)緣，使用超聲刀沿胸骨甲狀肌的深面分離甲狀腺與胸骨甲狀肌之間的層面直至對側(cè)甲狀腺（圖2），至胸骨上窩時，將中央?yún)^(qū)脂肪及淋巴組織從胸骨甲狀肌深面徹底分離直至對側(cè)。提起甲狀腺下極，超聲刀于頸動脈表面分離至頸動脈內(nèi)側(cè)緣，分離鉗于甲狀腺下極處鈍性分離暴露喉返神經(jīng)直至頸動脈內(nèi)側(cè)緣。超聲刀沿動脈血管弓將中央?yún)^(qū)脂肪淋巴組織向甲狀腺方向分離直至對側(cè)，沿甲狀腺峽部對側(cè)向上離斷甲狀腺。向入喉方向充分暴露喉返神經(jīng)，并同步將患側(cè)甲狀腺從氣管表面分離。分離鉗上下?lián)荛_肩胛舌骨肌上腹，顯露甲狀腺上極，予以離斷，保護(hù)好上極的甲狀旁腺及喉上神經(jīng)。上下分離甲狀腺直至入喉處，仔細(xì)解剖喉返神經(jīng)入喉處，切除患側(cè)甲狀腺及峽部、中央?yún)^(qū)淋巴組織。標(biāo)本袋從B孔Trocar置入后取出標(biāo)本，滅菌注射用水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，經(jīng)A孔置入引流管，5-0可吸收線分別縫合A、B、C孔。

2" "結(jié)" " " 果

75例甲狀腺癌患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放。2～3天出院，術(shù)后第5天拔引流管。平均手術(shù)時間（53.2±3.21）min，平均出血量（10.6±0.20）mL，平均淋巴結(jié)清掃（6.3±0.32）個。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率30.67%（23/75），平均淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2.3±0.34）個。術(shù)后均無感染、非計(jì)劃再次手術(shù)、胸鎖乳突肌水腫僵硬、手足麻木等發(fā)生。術(shù)后發(fā)生皮下少量血腫1例（1.33%），經(jīng)水袋壓迫后好轉(zhuǎn)。飲水嗆咳4例（5.33%），暫時性聲音嘶啞5例（6.67%），其中4例1月內(nèi)恢復(fù)，1例半年內(nèi)恢復(fù)。手術(shù)區(qū)域皮膚麻木感23例（30.67%），其中15例半年內(nèi)恢復(fù)，5例1年內(nèi)恢復(fù)，1年后仍有部分麻木感3例。隨訪1年，均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，美容效果滿意。

3" "討" " " 論

本文采用充氣法經(jīng)腋窩胸鎖乳突肌前緣入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)后聲音嘶啞、飲水嗆咳、皮下血腫、手足麻木發(fā)生率較低，相較于無充氣腋窩胸鎖乳突肌肌間入路，對胸鎖乳突肌的損傷較少，術(shù)后無胸鎖乳突肌水腫僵硬發(fā)生。至于手術(shù)區(qū)域術(shù)后麻木感，是由于在開展該術(shù)式早期階段，在建立腔隙時未重視鎖骨下皮神經(jīng)的保護(hù)，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，后期階段術(shù)區(qū)皮膚麻木感的發(fā)生率大大下降。

充氣法經(jīng)腋窩胸鎖乳突肌前緣入路腔鏡甲狀腺手術(shù)作為全腔鏡下遠(yuǎn)離頸部手術(shù)，具有很多優(yōu)勢。（1）利用肩胛舌骨肌上腹、胸骨甲狀肌外側(cè)緣、甲狀腺上極狹小區(qū)域進(jìn)入甲狀腺區(qū)，以肩胛舌骨肌為“燈塔”，以位于甲狀腺上極的胸骨甲狀肌外側(cè)緣為“大門”。此方式最長切口僅1 cm，相較于其他經(jīng)腋窩入路的手術(shù)方式，具有切口小、瘢痕不明顯等優(yōu)勢。相較于經(jīng)口入路，創(chuàng)傷較小，患者更能接受。（2）使用常規(guī)腔鏡手術(shù)器械，無需定制昂貴的懸吊拉鉤[8]，開展成本較小，具有可推廣性。（3）此通路進(jìn)入甲狀腺區(qū)無重要神經(jīng)、血管，解剖結(jié)構(gòu)及層次清晰，而且距離中線及對側(cè)甲狀腺較胸鎖乳突肌肌間入路要淺很多，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)更徹底。（4）手術(shù)安全，即便術(shù)后出血，由于手術(shù)空間較大，不會引起氣管壓迫等嚴(yán)重情況。

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[收稿日期] 2024-07-17

（本文編輯" "繆宏建）