[摘" "要]" "目的：通過比較腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）患者與健康人腕管內(nèi)和旋前方肌水平的正中神經(jīng)橫截面積，評估超聲檢查對腕管綜合征的診斷價值。方法：根據(jù)臨床癥狀和電生理檢查確診腕管綜合征患者35例（CTS組），以18例健康志愿者為健康組。使用多普勒超聲檢測儀檢測正中神經(jīng)腕管內(nèi)橫截面積（carpal tunnel cross-sectional area，CSAC）及旋前方肌水平橫截面積（cross-sectional area proximal to the pronator quadrates muscle，CSAP），計算CSAC與CSAP的差值（△CSA）及比值（ratio of the cross-sectional areas，R-CSA）。使用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估各指標(biāo)的診斷價值。結(jié)果：健康組正中神經(jīng)CSAC與身高、體質(zhì)量呈線性相關(guān)，CTS組正中神經(jīng)CSAC與身高、體質(zhì)量無線性相關(guān)。CTS組正中神經(jīng)CSAC及CSAP顯著大于健康組（Plt;0.01），CTS組△CSA、R-CSA顯著大于健康組（Plt;0.01）。ROC曲線顯示，正中神經(jīng)CSAC診斷腕管綜合征的曲線下面積為0.978，臨界值為12 mm2，敏感度為90.70%，特異度為100%；CSAP曲線下面積為0.695，臨界值為8.9 mm2，敏感度為81.40%，特異度為60.87%；△CSA曲線下面積為1，臨界值為1.69 mm2，敏感度和特異度均為100%；R-CSA曲線下面積為0.995，臨界值為1.23，敏感度為97.67%，特異度為95.65%。結(jié)論：腕管綜合征患者腕管內(nèi)和旋前方肌水平的正中神經(jīng)橫截面積顯著大于健康人。正中神經(jīng)腕管內(nèi)橫截面積與旋前方肌水平橫截面積的差值對腕管綜合征具有較高診斷價值。

[關(guān)鍵詞]" "腕管綜合征；多普勒超聲；正中神經(jīng)；腕管內(nèi)橫截面積；旋前方肌水平橫截面積

[中圖分類號]" "R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.04.013

* [通信作者] 王友華，E-mail：wangyouhuantu@126.com

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是上肢最常見的神經(jīng)壓迫性疾病[1-2]，是由于腕部正中神經(jīng)在穿過空間有限的骨纖維管時受壓所致[3]。普通人群CTS發(fā)病率3%～6%，特定職業(yè)群體的發(fā)病率高達(dá)14.5%[4]。CTS可以是原發(fā)性，也可以繼發(fā)于屈肌腱鞘炎、神經(jīng)節(jié)囊腫、痛風(fēng)石、骨畸形、關(guān)節(jié)炎或腫瘤[5]。典型癥狀表現(xiàn)為放射痛、麻木和刺痛感，感覺異常不限于正中神經(jīng)支配區(qū)，可累及整個手呈手套狀分布，夜間癥狀加重[6]，后期可出現(xiàn)肌肉萎縮或癱瘓[7-9]。因此，早期診斷及時治療對減少永久性神經(jīng)損傷和功能障礙至關(guān)重要。

目前CTS一般根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷，然后通過其他檢查確診。電診斷測試（electrodiagnostic testing，EDT）是診斷CTS最重要的輔助檢查，可評估正中神經(jīng)損傷程度，但不能提供正中神經(jīng)及其外周組織形態(tài)學(xué)變化，且有5%～10%假陰性率[10]。超聲檢查可顯示腫脹神經(jīng)的結(jié)構(gòu)異常，與電診斷測試不同，超聲不僅能輔助確診和評估正中神經(jīng)損傷程度，還可區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性CTS[11]，為后續(xù)治療方法提供依據(jù)。一項薈萃分析認(rèn)為，雖然超聲無法完全替代電診斷測試，但可能是首選的可替代方案[12]。本研究選擇2020年8月—2021年9月于南通大學(xué)附屬醫(yī)院確診的35例CTS患者，評估超聲診斷CTS的價值。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "腕管綜合征患者35例（43個手腕）（CTS組），累及雙側(cè)手腕8例，累及單側(cè)手腕27例，曾有腕管手術(shù)史14例。CTS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患肢拇指、食指、中指、無名指橈側(cè)麻木或疼痛，活動后加重，休息或擺動雙手后可緩解；（2）橈側(cè)三指半有感覺障礙或無力；（3）魚際肌有不同程度萎縮；（4）Tinel試驗和（或）Phalen試驗陽性；（5）正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢或潛伏期延長。符合上述（1）～（4）條中的2條或2個以上加上第5條即診斷為CTS。排除頸椎病、臂叢神經(jīng)損傷、Struthers韌帶受壓、旋前圓肌綜合征、神經(jīng)炎、正中神經(jīng)損傷、神經(jīng)瘤以及腕部外正中神經(jīng)疾病。招募18例（23個手腕）健康志愿者為健康組。CTS組中男性7例，女性28例，平均年齡（52.23±11.05）歲，身高（162.57±6.46）cm，體質(zhì)量（70.27±8.64）kg；健康組中男性5例，女性13例，平均年齡（45.28±15.14）歲，身高（165.94±6.28）cm，體質(zhì)量（59.83±9.04）kg；兩組性別、年齡、身高的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），CTS組體質(zhì)量大于健康組（Plt;0.05）。

1.2" "體格檢查" "由?？漆t(yī)師詢問患者手部癥狀病史，進(jìn)行手部體格檢查，并實施Tinel試驗和Phalen試驗。Tinel試驗：在腕管或緊鄰?fù)蠊芙说恼猩窠?jīng)路徑上用力叩擊，如正中神經(jīng)支配的手指出現(xiàn)疼痛和（或）感覺異常則為Tinel征陽性。Phalen試驗：患者肘關(guān)節(jié)伸展腕關(guān)節(jié)屈曲，或肘部保持屈曲，雙手背相對使腕關(guān)節(jié)過度屈曲，如指腕關(guān)節(jié)屈曲1分鐘后正中神經(jīng)支配的手指出現(xiàn)疼痛和（或）感覺異常則為Phalen征陽性。

1.3" "電生理檢查" "對查體懷疑為CTS患者行電生理檢查，電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)：中位和尺側(cè)感覺峰值潛伏期之間的差異gt;0.4 ms或延長中位遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期gt;4 ms為確認(rèn)CTS的電生理證據(jù)。

1.4" "超聲檢查" "超聲檢測人員不知受檢者是疑似CTS患者還是健康志愿者。對健康志愿者隨機(jī)進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)手腕超聲檢查，對疑似CTS患者患側(cè)手腕進(jìn)行超聲檢查。使用美國GE LOGIQ E9全數(shù)字化多功能彩色多普勒超聲診斷儀，淺表線陣探頭頻率12～15 MHz。受檢者坐在檢查床旁，手臂處于中立位，手掌平放在床上，前臂放松，手腕微伸。掃描區(qū)涂抹偶聯(lián)劑，探頭輕輕貼在皮膚表面，避免探頭施壓引起正中神經(jīng)變形和位移。超聲探頭先沿正中神經(jīng)長軸進(jìn)行縱向掃描，觀察腕管正中神經(jīng)的位置、路徑、前后徑，確定神經(jīng)受壓迫腫脹區(qū)域，然后探頭于腕管區(qū)和旋前方肌位置垂直橫切正中神經(jīng)，測量正中神經(jīng)橫截面積。

1.5" "統(tǒng)計學(xué)處理" "使用SPSS 20.0版本軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，GraphPad、MedCalc軟件作圖。正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用Student t檢驗。定性數(shù)據(jù)以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under curve，AUC）評估各指標(biāo)診斷CTS效能。Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "CTS患者正中神經(jīng)超聲征象" "超聲檢查顯示，CTS患者腕管正中神經(jīng)在鉤狀骨平面明顯受壓，在腕管近端入口處可見正中神經(jīng)明顯增厚，橫斷面積擴(kuò)大，縱切面上可見正中神經(jīng)粗細(xì)不均，卡壓處有切跡，神經(jīng)束膜回聲減低，神經(jīng)網(wǎng)格狀回聲模糊。

2.2" "正中神經(jīng)橫截面積與身高、體質(zhì)量的相關(guān)性" "健康組腕管區(qū)正中神經(jīng)橫截面積（carpal tunnel cross-sectional area，CSAC）與身高呈線性相關(guān)（r=0.879，

95%CI：0.733～0.948，Plt;0.001，圖1A）；旋前方肌水平正中神經(jīng)橫截面積（cross-sectional area proximal to the pronator quadrates muscle，CSAP）與身高呈線性相關(guān)（r=0.786，95%CI：0.553～0.905，Plt;0.001，圖1B）；CSAC與體質(zhì)量呈線性相關(guān)（r=0.546，95%CI：0.173～0.782，P=0.007，圖1C）；CSAP與體質(zhì)量呈線性相關(guān)（r=0.617，95%CI：0.275～0.820，P=0.381，圖1D）。CTS組患者正中神經(jīng)CSAC與身高無線性相關(guān)性（r=0.219，95%CI：-0.090～0.490，P=0.1580，圖1E）；CSAP與身高呈線性相關(guān)（r=0.343，95%CI：0.047～0.582，P=0.025，圖1F）；CSAC與體質(zhì)量無線性相關(guān)性（r=-0.080，

95%CI：-0.375～-0.221，P=0.590，圖1G）；CSAP與體質(zhì)量呈線性相關(guān)性（r=0.038，95%CI：-0.334～0.265，P=0.813，圖1H）。說明正常人正中神經(jīng)橫截面積與身高、體質(zhì)量的相關(guān)性較好，而CTS組患者正中神經(jīng)橫截面積與身高、體質(zhì)量相關(guān)性差。CTS組患者正中神經(jīng)CSAC為（16.09±5.21）mm2，CSAP為（9.92±1.58）mm2，分別大于健康組的（9.66±1.53）mm2和（8.77±1.67）mm2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01）。提示正中神經(jīng)橫截面積的變化可能與CTS的發(fā)病有關(guān)。

2.3" "△CSA、R-CSA在腕管綜合征診斷中應(yīng)用" "由于CTS組患者正中神經(jīng)腕管區(qū)橫截面積離散度較旋前方肌水平橫截面積更大，提示腕管區(qū)正中神經(jīng)病變更嚴(yán)重。計算腕管區(qū)與旋前方肌水平正中神經(jīng)橫截面積的差值（△CSA），發(fā)現(xiàn)健康組△CSA為（0.98±0.48）mm2，CTS組△CSA為（6.17±4.76）mm2，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01）。此外，計算正中神經(jīng)在兩個區(qū)域橫截面積的比值（ratio of the cross-sectional areas，R-CSA），發(fā)現(xiàn)健康組R-CSA為1.11±0.08，CTS組R-CSA為1.63±0.48，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01）。

2.4" "正中神經(jīng)橫截面積診斷CTS的效能分析" "ROC曲線分析顯示，CSAC的AUC為0.978（95%CI：0.907～0.998，Plt;0.001），臨界值為12 mm2，敏感度為90.70%，特異度為100%（圖2A）。CSAP的AUC=0.695（95%CI：0.569～0.802，P=0.009），臨界值為8.9 mm2，敏感度為81.40%，特異度為60.87%（圖2B）。△CSA的AUC=1.000（95%CI：0.946～1.000，Plt;0.001），臨界值為1.69 mm2，敏感度為100%，特異度為100%（圖2C）。R-CSA的AUC=0.995（95%CI：0.936～1.000，Plt;0.001），臨界值為1.23，敏感度為97.67%，特異度為95.65%（圖2D）。

3" "討" " " 論

診斷CTS的方法除了臨床評估外，電診斷測試是被公認(rèn)的最常用的方法。WERNER等[13]肯定電生理診斷的高敏感性和特異性，但指出其有一定漏診率，不能提供正中神經(jīng)周邊情況，不適合單獨作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨著超聲設(shè)備分辯率的提高，周圍神經(jīng)的觀察和度量越來越精確，超聲檢查具有提供腕管內(nèi)神經(jīng)解剖和鄰近結(jié)構(gòu)信息的價值[14]。正中神經(jīng)橫截面積增加是壓迫性神經(jīng)病的重要診斷指標(biāo)。以往有研究試圖確定CTS正中神經(jīng)橫截面積通用截斷值[15]，以腕管開口作為測量點，橫截面積范圍8.5～15.0 mm2，其敏感度（62.0%～97.9%）和特異度（63%～100%）存在顯著差異。正中神經(jīng)橫截面積可能受身高、體質(zhì)量、年齡、性別和種族等人口因素的影響，到目前為止尚無通用診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本研究發(fā)現(xiàn)健康人正中神經(jīng)橫截面積與身高、體質(zhì)量有關(guān)，說明不同身高、體質(zhì)量患者的CSA基線值不同，也就造成研究結(jié)論的差異。因此，我們引入了正中神經(jīng)兩個水平之間的比較，為了避免個體差異引起的偏差。于腕管內(nèi)和旋前方肌水平兩個區(qū)域檢測正中神經(jīng)的橫截面積，計算CSAC與CSAP的差值（△CSA）和比率（R-CSA）。結(jié)果顯示，CTS組和健康組CSAC、CSAP、△CSA和R-CSA存在顯著差異（Plt;0.01）；ROC曲線分析顯示，CSAC、CSAP、△CSA和R-CSA 對CTS都具有較高的診斷效能，其中△CSA診斷效能最高，取臨界值1.69 mm2時，其敏感度和特異度均達(dá)100%，與KLAUSER等[16]的研究結(jié)果相似。

本研究存在一些不足之處：（1）本研究納入電生理檢查確診的CTS患者，而未包含介于健康和疾病狀態(tài)之間的患者，導(dǎo)致CSAC、CSAP、△CSA和R-CSA診斷價值過高。（2）樣本量較小，未對CTS嚴(yán)重程度的分級比較。

綜上所述，腕管綜合征患者腕管內(nèi)和旋前方肌水平正中神經(jīng)橫截面積顯著大于健康人，腕管內(nèi)橫截面積與旋前方肌水平橫截面積的差值對腕管綜合征具有較高的診斷價值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] GRAHAM B. The diagnosis and treatment of carpal tunnel syndrome［J］. BMJ，2006，332（7556）：1463-1464.

[2] HARRIS I，MULFORD J，SOLOMON M，et al. Association between compensation status and outcome after surgery： a meta-analysis［J］. JAMA，2005，293（13）：1644-1652.

[3] WERNER R A，ANDARY M. Electrodiagnostic evaluation of carpal tunnel syndrome［J］. Muscle Nerve，2011，44（4）：597-607.

[4] PADUA L，CORACI D，ERRA C，et al. Carpal tunnel syndrome： clinical features，diagnosis，and management［J］. Lancet Neurol，2016，15（12）：1273-1284.

[5] NG A W H，GRIFFITH J F，LEE R K L，et al. Ultrasound carpal tunnel syndrome： additional criteria for diagnosis［J］. Clin Radiol，2018，73（2）：214.e11-214.e18.

[6] STEVENS J C，SMITH B E，WEAVER A L，et al. Symptoms of 100 patients with electromyographically verified carpal tunnel syndrome［J］. Muscle Nerve，1999，22（10）：1448-1456.

[7] ROQUELAURE Y，CHAZELLE E，GAUTIER L，et al. Time trends in incidence and prevalence of carpal tunnel syndrome over eight years according to multiple data sources： pays de la Loire study［J］. Scand J Work Environ Health，2017，43（1）：75-85.

[8] JEGAL M，WOO S J，LEE H I，et al. Anatomical relationships between muscles overlying distal transverse carpal ligament and thenar motor branch of the Median nerve［J］. Clin Orthop Surg，2018，10（1）：89-93.

[9] KIM W L，KIM J S，LEE J B，et al. Survey of preferences in patients scheduled for carpal tunnel release using conjoint analysis［J］. Clin Orthop Surg，2017，9（1）：96-100.

[10] REMPEL D，EVANOFF B，AMADIO P C，et al. Consensus criteria for the classification of carpal tunnel syndrome in epidemiologic studies［J］. Am J Public Health，1998，88（10）：1447-1451.

[11] DENIZ F E，OKSüZ E，SARIKAYA B，et al. Comparison of the diagnostic utility of electromyography，ultrasonography，computed tomography，and magnetic resonance imaging in idiopathic carpal tunnel syndrome determined by clinical findings［J］. Neurosurgery，2012，70（3）：610-616.

[12] FOWLER J R，GAUGHAN J P，ILYAS A M. The sensitivity and specificity of ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome： a meta-analysis［J］. Clin Orthop Relat Res，2011，469（4）：1089-1094.

[13] WERNER R A，ANDARY M. Electrodiagnostic evaluation of carpal tunnel syndrome［J］. Muscle Nerve，2011，44（4）：597-607.

[14] DESCATHA A，HUARD L，AUBERT F，et al. Meta-analysis on the performance of sonography for the diagnosis of carpal tunnel syndrome［J］. Semin Arthritis Rheum，2012，41（6）：914-922.

[15] ELNADY B，RAGEH E M，EKHOULY T，et al. Diagnostic potential of ultrasound in carpal tunnel syndrome with different etiologies： correlation of sonographic Median nerve measures with electrodiagnostic severity［J］. BMC Musculoskelet Disord，2019，20（1）：634.

[16] KLAUSER A S，HALPERN E J，DE ZORDO T，et al. Carpal tunnel syndrome assessment with US： value of additional cross-sectional area measurements of the Median nerve in patients versus healthy volunteers［J］. Radiology，2009，250（1）：171-177.

[收稿日期] 2023-12-26

（本文編輯" "繆宏建）