【關(guān)鍵詞】機(jī)器人；腹腔鏡前列腺根治術(shù)；保留膀胱頸；術(shù)后尿控

前列腺癌（prostatic cancer，PCa）是男性最常見的惡性腫瘤類型，近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[1]。根治性前列腺切除術(shù)（radical prostatectomy，RP）是治療局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，盡管療效良好，然而術(shù)后尿失禁的發(fā)生仍是一個非常嚴(yán)重的問題[2]。為了減少尿失禁的發(fā)生和持續(xù)時間，國際上有多種改進(jìn)的RP手術(shù)方法，這些方法著重于保留、重建和加強(qiáng)前列腺周圍的組織[3]。本研究收集了175例前列腺癌患者，分析了機(jī)器人輔助腹腔鏡下行前列腺根治術(shù)（robot-assisted laparoscopic radicalprostatectomy，RARP）術(shù)中膀胱頸保留技術(shù)（bladderneck reserve，BNP）對術(shù)后尿控和腫瘤療效的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性收集了2022年10月至2023年8月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受行RARP的175例患者。這些患者根據(jù)手術(shù)中是否完整保留了膀胱頸被分為2組：實(shí)驗(yàn)組（保留了膀胱頸）有91例，對照組（未保留膀胱頸）有84例。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①術(shù)前行彩超引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢并確診為前列腺癌；②臨床分期為T1或T2，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③臨床資料和隨訪信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①既往接受過放療或化療；②術(shù)前有膀胱過度活動癥或其他器官惡性腫瘤；③有盆腔或膀胱頸前列腺手術(shù)史；④資料不完整或失訪者。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，且所有手術(shù)均為經(jīng)腹入路，手術(shù)中未進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃。

1.2 方法

試驗(yàn)組：行RARP+BNP 手術(shù)方式，術(shù)中行尿道端端吻合。①患者臀下墊枕抬高，取頭低平臥位，消毒鋪巾，留置F14雙腔尿管，建立達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)腹腔鏡。②進(jìn)入腹腔，打開盆底筋膜，分離暴露前列腺及膀胱，打開左右盆底筋膜，用2～0 倒刺線縫合結(jié)扎背深靜脈叢（dorsal venouscomplex，DVC）。③在前列腺底部腹面插入逼尿肌的纖維，在這個水平上，打開前列腺外包膜（圖1）；分離解剖直到環(huán)形膀胱括約肌與前列腺分離，并確定尿道縱向平滑肌成分（圖2）。

④將前列腺底部與尿道和膀胱分離，直到尿道最大長度的被分離保留，完整保留膀胱頸（圖3）；再向下分離出精囊腺及雙側(cè)輸精管，結(jié)扎離斷雙側(cè)輸精管。沿直腸前間隙分離前列腺背側(cè)至尖部，分離結(jié)扎雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶，并保留雙側(cè)性神經(jīng)，充分游離暴露出前列腺尖部及后尿道，完整切下前列腺、雙側(cè)精囊（圖4）。

⑤確認(rèn)兩側(cè)斷端尿道位置，采用3-0 倒刺線從尿道2點(diǎn)鐘方向處以逆時針方向連續(xù)縫合6針對合端端尿道（圖5），中間更換為F20三腔氣囊尿管，將兩側(cè)尿道吻合，重建尿道（圖6）。

⑥再向膀胱內(nèi)注入生理鹽水100 mL 來確認(rèn)吻合完整性，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中，盆腔內(nèi)留置負(fù)壓螺旋引流管1根，完整取出標(biāo)本及全部器械，然后縫合關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

對照組：行標(biāo)準(zhǔn)RARP 手術(shù)方式，術(shù)中行膀胱頸-尿道吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

包括年齡、初始總前列腺特異性抗原（total prostate spe?cific antigen，TPSA）值、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管拔除時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、切緣陽性率等一般臨床指標(biāo)；所有患者在術(shù)后3周拔出尿管，并在尿管拔出后1 d、1個月、3個月和6個月評估尿控率和腫瘤復(fù)發(fā)率。所有患者門診安排定期進(jìn)行回訪，若患者前往門診存在困難，則通過電話進(jìn)行隨訪。尿失禁的評估采用了每日尿墊使用量作為標(biāo)準(zhǔn)，每日使用0-1個尿墊被視為尿失禁完全恢復(fù)，達(dá)到尿控標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并運(yùn)用t 檢驗(yàn)來分析2組之間的差異；而計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床指標(biāo)分析

2組全部患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未更改手術(shù)方式。2組患者的一般臨床指標(biāo)經(jīng)過比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；其中試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥2例，分別為泌尿道感染及切口愈合不良；對照組術(shù)后并發(fā)癥1例，為尿外滲；經(jīng)對癥治療后上述患者均康復(fù)出院。見表1。

2.2 尿控及瘤控結(jié)果分析

結(jié)果表明在拔出尿管后1 d及1個月、3個月的尿控率，2組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；但在拔出尿管后6個月的尿控率，2組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；2組患者半年內(nèi)均無腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)生。見表2。

3 討論

根治性前列腺切除術(shù)是治療局限性前列腺癌的一種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，它在控制腫瘤方面有明顯的效果。盡管手術(shù)技術(shù)持續(xù)發(fā)展和改進(jìn)，但患者在術(shù)后仍可能出現(xiàn)尿失禁和勃起功能障礙等并發(fā)癥[5]，這些并發(fā)癥對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，其中尿失禁的發(fā)生率在4%～31%[6]。自2001年RARP技術(shù)問世以來，由于骨盆結(jié)構(gòu)可視化技術(shù)的提升，手術(shù)技術(shù)有了明顯改進(jìn)，特別是在保留和重建關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)方面[7]。這些改進(jìn)包括保留前列腺周圍結(jié)構(gòu)、神經(jīng)血管束、膀胱頸和尿道長度，以及重建膀胱頸或尿道周圍結(jié)構(gòu)[8]。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助技術(shù)的廣泛應(yīng)用，得益于其高清晰度的三維視覺系統(tǒng)和靈活的腕式機(jī)械臂，使得手術(shù)操作更加精確，更好地保存最精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)成為可能，如膀胱頸、近端尿道等[9]。

膀胱頸保留術(shù)是一種被廣泛認(rèn)可的手術(shù)方法，旨在改善RP術(shù)后尿失禁的早期恢復(fù)[10]。盡管存在對這種方法可能增加切緣陽性率和術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率的擔(dān)憂，但有相關(guān)研究顯示BNP是一種安全的腫瘤學(xué)手術(shù)，其病理學(xué)發(fā)現(xiàn)與不保留膀胱頸的手術(shù)相似[11-12]。Dal Moro F等[13]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在T3a期的患者中，BNP 手術(shù)可能會導(dǎo)致更高的切緣陽性率。BNP技術(shù)基于對尿失禁機(jī)制的深入理解，通過保留內(nèi)括約肌來改善尿失禁，內(nèi)括約肌是維持尿控的主要組成部分[14]。括約肌機(jī)制包括近端的內(nèi)括約肌、遠(yuǎn)端的外括約肌以及尿道和前列腺的連接縱行平滑肌。內(nèi)括約肌位于膀胱頸近端，由平滑肌纖維組成，受下腹神經(jīng)控制；外括約肌位于膜性尿道遠(yuǎn)端，由平滑肌內(nèi)層和橫紋肌外層組成[15]。BNP技術(shù)的目標(biāo)是保持括約肌機(jī)制的完整性，以保留其功能并改善術(shù)后尿失禁。與此同時，本研究需密切關(guān)注術(shù)后瘤控情況。Bellangino M等[16]的研究表明在根治性前列腺切除術(shù)期間保留膀胱頸可能會增加切緣陽性率。然而，Nyarangi-Dix JN等[17]的研究表明，對于行RARP的患者，BNP并未對切緣陽性率及腫瘤復(fù)發(fā)率產(chǎn)生不良影響。

本研究的結(jié)果表明，在RARP中，是否進(jìn)行膀胱頸保留對手術(shù)時間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥等一般臨床指標(biāo)沒有顯著影響；并且，保留膀胱頸并不會增加切緣陽性率及腫瘤復(fù)發(fā)率，術(shù)后腫瘤治療效果良好。在尿失禁方面，保留膀胱頸的實(shí)驗(yàn)組在拔除尿管后1 d、1個月及3個月內(nèi)的尿失禁恢復(fù)率分別為53.8%、70.3%、96.7%，與對照組相比有顯著差異（Plt;0.05）。這些發(fā)現(xiàn)與Kim JW 等[18]的薈萃分析一致，即膀胱頸保留（BNP）技術(shù)可以促進(jìn)尿失禁的早期恢復(fù)，而不會影響腫瘤的預(yù)后[19]。經(jīng)過深入研究，本研究認(rèn)為在RARP術(shù)中保留膀胱頸，可以對患者術(shù)后的早期尿控功能產(chǎn)生積極影響，促進(jìn)尿失禁恢復(fù)，進(jìn)而提升患者的生活質(zhì)量[20]。

總結(jié)來說，本研究中采用的改良技術(shù)，即在精心篩選的患者中進(jìn)行完整保留膀胱頸的手術(shù)方法，能夠在保證良好瘤控的同時，促進(jìn)尿失禁的早期恢復(fù)。然而，本研究僅涉及早期前列腺癌患者，對于晚期（T3、T4期）腫瘤不適用，且樣本量有限，隨訪時間較短，存在一定的局限性。本研究期待未來有更多的臨床應(yīng)用，通過增加樣本量和延長隨訪時間，進(jìn)行更深入的評估和比較研究，以證實(shí)這種手術(shù)方法對患者的瘤控和尿控的長期影響。