隨著疫情后時(shí)代國家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革要求，以及公立醫(yī)院面臨的越發(fā)嚴(yán)格的外部監(jiān)管要求和巨大的自身發(fā)展壓力，公立醫(yī)院運(yùn)營更加強(qiáng)調(diào)內(nèi)涵建設(shè)，通過精細(xì)化管理降本增效，挖潛增效，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性和效益性，保障醫(yī)保參保人員權(quán)益和公立醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。本文以此為背景，以NS醫(yī)院疫情防控專項(xiàng)為例，淺析外部監(jiān)管下公立醫(yī)院專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)全生命周期管理，旨在優(yōu)化專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理路徑，建立并完善專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理體系，涵蓋專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的申報(bào)、立項(xiàng)、預(yù)算、收支、決算、考核、評價(jià)等內(nèi)容的全生命周期管理模式，優(yōu)化公立醫(yī)院預(yù)算資金配置結(jié)構(gòu)，提升配置效率和使用效益，以順應(yīng)醫(yī)改要求、滿足外部監(jiān)管要求及符合自身發(fā)展需求，確保健康可持續(xù)發(fā)展。

現(xiàn)狀及問題

事前控制不嚴(yán)格

新增政策、重大專項(xiàng)項(xiàng)目未能提前申報(bào)、立項(xiàng)及進(jìn)行事前績效評價(jià)管理，預(yù)算編制往往存在“拍腦袋決策”，未充分評估項(xiàng)目立項(xiàng)必要性、投入經(jīng)濟(jì)性、績效目標(biāo)合理性、實(shí)施方案可行性、籌資合規(guī)性等方面，未充分認(rèn)識(shí)當(dāng)前公立醫(yī)院發(fā)展形勢，未結(jié)合可承受的財(cái)力能分析，易造成因決策隨意性造成的資金重大損失浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生，不利于公立醫(yī)院現(xiàn)有資源的優(yōu)化配置。

事中執(zhí)行不到位

專項(xiàng)項(xiàng)目的收入、支出、核算在執(zhí)行的過程中不夠規(guī)范、到位。以疫情防控專項(xiàng)為例，疫情防控政策文件頻頻發(fā)布、相關(guān)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)多次變動(dòng)、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)滯后撥付等問題，給NS醫(yī)院疫情防控專項(xiàng)實(shí)際管理工作帶來了很多困惑和挑戰(zhàn)。例如疫情防控物資預(yù)算申報(bào)、采購、入庫、領(lǐng)用、支付、會(huì)計(jì)核算等合規(guī)性問題，既要?？顚８?，又要專項(xiàng)核算；疫情防控工作參與者的經(jīng)濟(jì)效益問題，是從院內(nèi)抽調(diào)人員還是購買服務(wù)；疫情防控設(shè)備投入的成本效益問題，買入還是租入；疫情防控下，公立醫(yī)院如何兼顧醫(yī)院的公益性和效益性；疫情防控下，公立醫(yī)院如何應(yīng)對外部監(jiān)管和解決自身運(yùn)營困境等等一系列現(xiàn)實(shí)問題，困擾著公立醫(yī)院的生存和發(fā)展。

事后評價(jià)“無效”

專項(xiàng)項(xiàng)目執(zhí)行后，監(jiān)控相對滯后，未及時(shí)進(jìn)行“有效”的決算、評價(jià)和考核，或是績效評價(jià)結(jié)果無反饋或缺乏應(yīng)用，未能按照外部監(jiān)管例如審計(jì)、檢查意見要求整改到位，使得專項(xiàng)項(xiàng)目管理流于形式，最終導(dǎo)致該項(xiàng)目不具備績效性原則，易造成“花錢無效，易不問責(zé)”。未強(qiáng)化事后評價(jià)及結(jié)果應(yīng)用，無法有效推進(jìn)公立醫(yī)院全面實(shí)施預(yù)算績效管理、盤活資金使用效率和優(yōu)化資產(chǎn)配置結(jié)構(gòu)。

總之，專項(xiàng)項(xiàng)目的事前控制不嚴(yán)格、事中執(zhí)行不到位、事后評價(jià)“無效”，缺失申報(bào)、立項(xiàng)、預(yù)算、收支、決算、考核、評價(jià)等重要環(huán)節(jié)，造成專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)無法形成完整的閉環(huán)績效管理機(jī)制，不利于優(yōu)化公立醫(yī)院預(yù)算資金配置結(jié)構(gòu)，造成配置效率和使用效益低下，難以滿足外部監(jiān)管要求及自身發(fā)展需求。由此來看，搭建公立醫(yī)院專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)全生命周期管理體系，勢在必行。

構(gòu)建公立醫(yī)院專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)全生命周期管理模式

建立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理項(xiàng)目庫

對專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理全面采用項(xiàng)目庫管理模式，包含專項(xiàng)項(xiàng)目的基礎(chǔ)設(shè)置、項(xiàng)目申報(bào)、項(xiàng)目立項(xiàng)任務(wù)書管理、預(yù)算管理、收入管理、支出管理、項(xiàng)目決算/評價(jià)及項(xiàng)目考核/檢查/審計(jì)共計(jì)八大模塊。首先，從醫(yī)療、公衛(wèi)、科教等醫(yī)院主體活動(dòng)入手，將專項(xiàng)項(xiàng)目的業(yè)務(wù)目標(biāo)自上而下層層分解，由臨床科室或業(yè)務(wù)部門，根據(jù)專項(xiàng)項(xiàng)目的業(yè)務(wù)目標(biāo)及外部監(jiān)管要求，提出專項(xiàng)項(xiàng)目立項(xiàng)申請，進(jìn)行事前績效評估，重點(diǎn)從立項(xiàng)必要性、投入經(jīng)濟(jì)性、績效目標(biāo)合理性、實(shí)施方案可行性、籌資合規(guī)性進(jìn)行審核，將事前績效評估結(jié)果作為新增專項(xiàng)項(xiàng)目入庫的前置條件，即做好專項(xiàng)項(xiàng)目管理的事前控制。其次，成功立項(xiàng)的專項(xiàng)項(xiàng)目進(jìn)入下一環(huán)節(jié)，注重專項(xiàng)項(xiàng)目的收入、支出、預(yù)算執(zhí)行及績效運(yùn)行監(jiān)控管理，收入管理應(yīng)當(dāng)遵循全面、真實(shí)、合法合規(guī)的原則，支出管理嚴(yán)控“三公”經(jīng)費(fèi)及培訓(xùn)費(fèi)、差旅費(fèi)，壓實(shí)嚴(yán)控類支出，預(yù)算執(zhí)行中原則上不得無預(yù)算、超預(yù)算執(zhí)行，即做好專項(xiàng)項(xiàng)目管理的事中把控。最后，專項(xiàng)項(xiàng)目完成后，及時(shí)進(jìn)行項(xiàng)目決算、評價(jià)、考核、檢查或?qū)徲?jì)，注重專項(xiàng)項(xiàng)目的效能分析及評價(jià)結(jié)果應(yīng)用。預(yù)算安排與事前績效評估、績效運(yùn)行監(jiān)控、績效評價(jià)等績效結(jié)果掛鉤，注重外部監(jiān)管要求及審計(jì)意見，對于外部監(jiān)管部門提出的要求及審計(jì)部門出具審計(jì)報(bào)告明確提出審計(jì)意見的專項(xiàng)項(xiàng)目，應(yīng)按照要求進(jìn)行整改后合理申報(bào)。通過以上方式，建立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理項(xiàng)目庫，構(gòu)建公立醫(yī)院專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)全生命周期管理模式，終止“無效”項(xiàng)目，推廣“有效”項(xiàng)目，優(yōu)化公立醫(yī)院預(yù)算資金配置結(jié)構(gòu)，提升配置效率和使用效益，通過精細(xì)化管理降本增效，挖潛增效。如圖1：

細(xì)化專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)收入支出管理

專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)收入支出的精細(xì)化管理，著重從兩個(gè)方面入手，一是按照專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支出內(nèi)容，細(xì)分模塊管理，根據(jù)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，可大致分為物資、人員支出、公用支出及其他四大模塊，物資模塊又可細(xì)分為藥品、耗材、設(shè)備三個(gè)小模塊。專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)按照細(xì)分模塊管理，遵循每個(gè)模塊涉及的規(guī)章制度規(guī)定及公立醫(yī)院內(nèi)控制度要求，例如專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的物資采購、入庫、領(lǐng)用，必須遵循公立醫(yī)院采購及出入庫管理辦法，不能因?yàn)椤皩ｍ?xiàng)”而采取特例，做好專項(xiàng)內(nèi)控建設(shè)，把控風(fēng)險(xiǎn)。

二是對于專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)收入支出的會(huì)計(jì)核算，采用多維度核算，根據(jù)公立醫(yī)院外部監(jiān)管要求及自身核算需要，設(shè)置個(gè)性化核算維度，例如醫(yī)類維度、人員性質(zhì)、經(jīng)費(fèi)性質(zhì)、財(cái)政撥款項(xiàng)目、科研項(xiàng)目等。對于多院區(qū)、涵蓋社康或兼顧醫(yī)療及公共衛(wèi)生等多項(xiàng)業(yè)務(wù)未獨(dú)立核算的公立醫(yī)院，可采用核算維度“醫(yī)類維度”，將所有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的收入和支出核算細(xì)分為：A院區(qū)、B院區(qū)、院本部、社康、醫(yī)療項(xiàng)目、公衛(wèi)項(xiàng)目等；對于存在多種人員性質(zhì)的公立醫(yī)院，例如在編人員、聘用人員、退休人員等，可采用核算維度“人員性質(zhì)”，將所有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的支出歸集到不同人員類別身上；對于存在多種經(jīng)費(fèi)形式的公立醫(yī)院，例如財(cái)政基本撥款、財(cái)政項(xiàng)目撥款、科研經(jīng)費(fèi)、醫(yī)療自籌經(jīng)費(fèi)等，可采用核算維度“經(jīng)費(fèi)性質(zhì)”，將所有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的收入和支出的源頭細(xì)分；對于存在財(cái)政撥款的公立醫(yī)院，可采用核算維度“財(cái)政撥款項(xiàng)目”，將所有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的收入和支出逐一核算到具體的財(cái)政撥款項(xiàng)目；對于多學(xué)科并舉的公立醫(yī)院，可采用核算維度“科研項(xiàng)目”，將所有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的收入和支出逐一核算到具體的科研項(xiàng)目。

通過運(yùn)用以上列舉的核算維度，主要是為了滿足公立醫(yī)院外部監(jiān)管要求和公立醫(yī)院自身發(fā)展需要，例如外部審計(jì)“財(cái)政撥款疫情防控專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)”的使用情況，醫(yī)院便可通過組合篩選核算維度的方式，快速整理出“財(cái)政撥款疫情防控專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)”的收支總賬、明細(xì)賬；例如公立醫(yī)院想要了解院本部和社康的運(yùn)營情況，可通過篩選“醫(yī)類維度”，快速整理出本部和社康的收支數(shù)據(jù)。通過設(shè)置個(gè)性化的“核算維度”，采用多維度核算，不僅可以從容應(yīng)對突如其來的外部監(jiān)管及審計(jì)，更可以對公立醫(yī)院的各項(xiàng)收入和支出進(jìn)一步精細(xì)化管理，分析壓減“非必要”支出，加大“價(jià)值化”項(xiàng)目的輸入和輸出，優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，尋求優(yōu)質(zhì)健康可持續(xù)的發(fā)展路徑。如圖2：

搭建專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)全生命周期信息化管理

一方面以信息系統(tǒng)建設(shè)為手段和工具，在HRP（醫(yī)院綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)）中搭建并完善公立醫(yī)院專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理體系，串聯(lián)各個(gè)環(huán)節(jié)，形成專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的申報(bào)、立項(xiàng)、預(yù)算、收支、決算、考核、評價(jià)等內(nèi)容的全生命周期管理模式，組成一個(gè)完整的閉環(huán)管理信息化系統(tǒng)。二是專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理系統(tǒng)要與其他信息系統(tǒng)有效對接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)直接從信息系統(tǒng)匯總提取，保證專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理全流程的真實(shí)性、實(shí)時(shí)性和有效性。三是要建設(shè)業(yè)財(cái)融合的共享文化，管理數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)共享，建立財(cái)務(wù)科室與業(yè)務(wù)科室良好的溝通機(jī)制和平臺(tái)，財(cái)務(wù)科室能準(zhǔn)確掌握專項(xiàng)項(xiàng)目的運(yùn)營進(jìn)展情況，業(yè)務(wù)科室能及時(shí)了解自身專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的財(cái)務(wù)狀況，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)共享，為醫(yī)院的運(yùn)營決策提供可靠依據(jù)。

強(qiáng)化專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)評價(jià)及應(yīng)用

評價(jià)及結(jié)果應(yīng)用是完善專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理的關(guān)鍵，一是將專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)績效目標(biāo)及關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)指標(biāo)作為考核評價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo)，將專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)全鏈條監(jiān)控分析結(jié)果作為績效考核的數(shù)據(jù)依據(jù)，建立專項(xiàng)項(xiàng)目考評體系，設(shè)置考核評價(jià)計(jì)算模型，自動(dòng)關(guān)聯(lián)并計(jì)算考核評價(jià)結(jié)果，進(jìn)行即時(shí)考核評價(jià)，對業(yè)務(wù)科室人員開展專項(xiàng)項(xiàng)目的工作行為產(chǎn)生積極的引導(dǎo)，激勵(lì)并約束業(yè)務(wù)科室人員開展專項(xiàng)項(xiàng)目的行為路徑。二是完善專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)評價(jià)結(jié)果與預(yù)算安排掛鉤機(jī)制。專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算安排與其事前績效評估、績效運(yùn)行監(jiān)控、績效評價(jià)等績效結(jié)果掛鉤，對于上一年度績效評價(jià)結(jié)果為“中”的專項(xiàng)項(xiàng)目，應(yīng)按照一定比例壓減項(xiàng)目預(yù)算，對績效評價(jià)結(jié)果為“差”的無效項(xiàng)目不應(yīng)再申報(bào)。三是健全專項(xiàng)項(xiàng)目反饋通報(bào)機(jī)制，注重外部監(jiān)管要求及審計(jì)意見，對于外部監(jiān)管部門提出的要求及審計(jì)部門出具審計(jì)報(bào)告明確提出審計(jì)意見的專項(xiàng)項(xiàng)目，應(yīng)落實(shí)問題整改責(zé)任制，形成反饋、整改、提升的良性循環(huán)。

對專項(xiàng)項(xiàng)目績效考核，形成事前有目標(biāo)、事中有監(jiān)控、事后有考核、考核結(jié)果有應(yīng)用的完整閉環(huán)績效管理機(jī)制，并強(qiáng)調(diào)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入的績效評價(jià)，尤其是產(chǎn)出效益，評價(jià)結(jié)果作為以后年度安排專項(xiàng)預(yù)算的重要依據(jù)，對績效好的政策和項(xiàng)目原則上優(yōu)先保障，對績效一般的政策和項(xiàng)目要督促整改，對交叉重復(fù)、碎片化的政策和項(xiàng)目予以調(diào)整，對低效無效項(xiàng)目一律削減或取消，對長期沉淀資金的項(xiàng)目一律收回并按照有關(guān)規(guī)定統(tǒng)籌用于亟需支出的領(lǐng)域，做到“花錢必有效，無效必問責(zé)”。

綜上，建立并完善公立醫(yī)院專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)精細(xì)化管理體系，構(gòu)建專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)全生命周期管理模式，以此管理模式，推廣惠及至全院所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，提高各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)管理的指導(dǎo)性和操作性，完善各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算指引，提高各項(xiàng)資金使用效率。一方面規(guī)避外部監(jiān)管審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)兼顧公立醫(yī)院自身發(fā)展需求，厲行節(jié)儉，過“緊日子”，在常態(tài)化疫情防控下，加快打造粵港澳大灣區(qū)醫(yī)療體系，對標(biāo)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)，持續(xù)推進(jìn)精細(xì)化管理和智慧建設(shè)，開源節(jié)流，實(shí)現(xiàn)降本增效、挖潛增效，推動(dòng)與區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，形成借鑒；另一方面順應(yīng)深化醫(yī)改要求和國家三級公立醫(yī)院績效考核要求，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院管理的規(guī)范化、科學(xué)化、智慧化，不斷提升醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)能力，兼顧公立醫(yī)院的公益性和效益性，讓公立醫(yī)院在以集采擴(kuò)容和支付制度改革為核心的醫(yī)保改革洶涌大潮中揚(yáng)帆遠(yuǎn)洋，保障醫(yī)保參保人員權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

（作者單位：華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院）