隨著疫情后時代國家公立醫(yī)療機構深化改革要求，以及公立醫(yī)院面臨的越發(fā)嚴格的外部監(jiān)管要求和巨大的自身發(fā)展壓力，公立醫(yī)院運營更加強調(diào)內(nèi)涵建設，通過精細化管理降本增效，挖潛增效，實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性和效益性，保障醫(yī)保參保人員權益和公立醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。本文以此為背景，以NS醫(yī)院疫情防控專項為例，淺析外部監(jiān)管下公立醫(yī)院專項經(jīng)費全生命周期管理，旨在優(yōu)化專項經(jīng)費管理路徑，建立并完善專項經(jīng)費管理體系，涵蓋專項經(jīng)費的申報、立項、預算、收支、決算、考核、評價等內(nèi)容的全生命周期管理模式，優(yōu)化公立醫(yī)院預算資金配置結構，提升配置效率和使用效益，以順應醫(yī)改要求、滿足外部監(jiān)管要求及符合自身發(fā)展需求，確保健康可持續(xù)發(fā)展。

現(xiàn)狀及問題

事前控制不嚴格

新增政策、重大專項項目未能提前申報、立項及進行事前績效評價管理，預算編制往往存在“拍腦袋決策”，未充分評估項目立項必要性、投入經(jīng)濟性、績效目標合理性、實施方案可行性、籌資合規(guī)性等方面，未充分認識當前公立醫(yī)院發(fā)展形勢，未結合可承受的財力能分析，易造成因決策隨意性造成的資金重大損失浪費現(xiàn)象的發(fā)生，不利于公立醫(yī)院現(xiàn)有資源的優(yōu)化配置。

事中執(zhí)行不到位

專項項目的收入、支出、核算在執(zhí)行的過程中不夠規(guī)范、到位。以疫情防控專項為例，疫情防控政策文件頻頻發(fā)布、相關物價標準多次變動、專項經(jīng)費滯后撥付等問題，給NS醫(yī)院疫情防控專項實際管理工作帶來了很多困惑和挑戰(zhàn)。例如疫情防控物資預算申報、采購、入庫、領用、支付、會計核算等合規(guī)性問題，既要?？顚８?，又要專項核算；疫情防控工作參與者的經(jīng)濟效益問題，是從院內(nèi)抽調(diào)人員還是購買服務；疫情防控設備投入的成本效益問題，買入還是租入；疫情防控下，公立醫(yī)院如何兼顧醫(yī)院的公益性和效益性；疫情防控下，公立醫(yī)院如何應對外部監(jiān)管和解決自身運營困境等等一系列現(xiàn)實問題，困擾著公立醫(yī)院的生存和發(fā)展。

事后評價“無效”

專項項目執(zhí)行后，監(jiān)控相對滯后，未及時進行“有效”的決算、評價和考核，或是績效評價結果無反饋或缺乏應用，未能按照外部監(jiān)管例如審計、檢查意見要求整改到位，使得專項項目管理流于形式，最終導致該項目不具備績效性原則，易造成“花錢無效，易不問責”。未強化事后評價及結果應用，無法有效推進公立醫(yī)院全面實施預算績效管理、盤活資金使用效率和優(yōu)化資產(chǎn)配置結構。

總之，專項項目的事前控制不嚴格、事中執(zhí)行不到位、事后評價“無效”，缺失申報、立項、預算、收支、決算、考核、評價等重要環(huán)節(jié)，造成專項經(jīng)費無法形成完整的閉環(huán)績效管理機制，不利于優(yōu)化公立醫(yī)院預算資金配置結構，造成配置效率和使用效益低下，難以滿足外部監(jiān)管要求及自身發(fā)展需求。由此來看，搭建公立醫(yī)院專項經(jīng)費全生命周期管理體系，勢在必行。

構建公立醫(yī)院專項經(jīng)費全生命周期管理模式

建立專項經(jīng)費管理項目庫

對專項經(jīng)費管理全面采用項目庫管理模式，包含專項項目的基礎設置、項目申報、項目立項任務書管理、預算管理、收入管理、支出管理、項目決算/評價及項目考核/檢查/審計共計八大模塊。首先，從醫(yī)療、公衛(wèi)、科教等醫(yī)院主體活動入手，將專項項目的業(yè)務目標自上而下層層分解，由臨床科室或業(yè)務部門，根據(jù)專項項目的業(yè)務目標及外部監(jiān)管要求，提出專項項目立項申請，進行事前績效評估，重點從立項必要性、投入經(jīng)濟性、績效目標合理性、實施方案可行性、籌資合規(guī)性進行審核，將事前績效評估結果作為新增專項項目入庫的前置條件，即做好專項項目管理的事前控制。其次，成功立項的專項項目進入下一環(huán)節(jié)，注重專項項目的收入、支出、預算執(zhí)行及績效運行監(jiān)控管理，收入管理應當遵循全面、真實、合法合規(guī)的原則，支出管理嚴控“三公”經(jīng)費及培訓費、差旅費，壓實嚴控類支出，預算執(zhí)行中原則上不得無預算、超預算執(zhí)行，即做好專項項目管理的事中把控。最后，專項項目完成后，及時進行項目決算、評價、考核、檢查或審計，注重專項項目的效能分析及評價結果應用。預算安排與事前績效評估、績效運行監(jiān)控、績效評價等績效結果掛鉤，注重外部監(jiān)管要求及審計意見，對于外部監(jiān)管部門提出的要求及審計部門出具審計報告明確提出審計意見的專項項目，應按照要求進行整改后合理申報。通過以上方式，建立專項經(jīng)費管理項目庫，構建公立醫(yī)院專項經(jīng)費全生命周期管理模式，終止“無效”項目，推廣“有效”項目，優(yōu)化公立醫(yī)院預算資金配置結構，提升配置效率和使用效益，通過精細化管理降本增效，挖潛增效。如圖1：

細化專項經(jīng)費收入支出管理

專項經(jīng)費收入支出的精細化管理，著重從兩個方面入手，一是按照專項經(jīng)費支出內(nèi)容，細分模塊管理，根據(jù)公立醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務，可大致分為物資、人員支出、公用支出及其他四大模塊，物資模塊又可細分為藥品、耗材、設備三個小模塊。專項經(jīng)費按照細分模塊管理，遵循每個模塊涉及的規(guī)章制度規(guī)定及公立醫(yī)院內(nèi)控制度要求，例如專項經(jīng)費的物資采購、入庫、領用，必須遵循公立醫(yī)院采購及出入庫管理辦法，不能因為“專項”而采取特例，做好專項內(nèi)控建設，把控風險。

二是對于專項經(jīng)費收入支出的會計核算，采用多維度核算，根據(jù)公立醫(yī)院外部監(jiān)管要求及自身核算需要，設置個性化核算維度，例如醫(yī)類維度、人員性質(zhì)、經(jīng)費性質(zhì)、財政撥款項目、科研項目等。對于多院區(qū)、涵蓋社康或兼顧醫(yī)療及公共衛(wèi)生等多項業(yè)務未獨立核算的公立醫(yī)院，可采用核算維度“醫(yī)類維度”，將所有專項經(jīng)費的收入和支出核算細分為：A院區(qū)、B院區(qū)、院本部、社康、醫(yī)療項目、公衛(wèi)項目等；對于存在多種人員性質(zhì)的公立醫(yī)院，例如在編人員、聘用人員、退休人員等，可采用核算維度“人員性質(zhì)”，將所有專項經(jīng)費的支出歸集到不同人員類別身上；對于存在多種經(jīng)費形式的公立醫(yī)院，例如財政基本撥款、財政項目撥款、科研經(jīng)費、醫(yī)療自籌經(jīng)費等，可采用核算維度“經(jīng)費性質(zhì)”，將所有專項經(jīng)費的收入和支出的源頭細分；對于存在財政撥款的公立醫(yī)院，可采用核算維度“財政撥款項目”，將所有專項經(jīng)費的收入和支出逐一核算到具體的財政撥款項目；對于多學科并舉的公立醫(yī)院，可采用核算維度“科研項目”，將所有專項經(jīng)費的收入和支出逐一核算到具體的科研項目。

通過運用以上列舉的核算維度，主要是為了滿足公立醫(yī)院外部監(jiān)管要求和公立醫(yī)院自身發(fā)展需要，例如外部審計“財政撥款疫情防控專項經(jīng)費”的使用情況，醫(yī)院便可通過組合篩選核算維度的方式，快速整理出“財政撥款疫情防控專項經(jīng)費”的收支總賬、明細賬；例如公立醫(yī)院想要了解院本部和社康的運營情況，可通過篩選“醫(yī)類維度”，快速整理出本部和社康的收支數(shù)據(jù)。通過設置個性化的“核算維度”，采用多維度核算，不僅可以從容應對突如其來的外部監(jiān)管及審計，更可以對公立醫(yī)院的各項收入和支出進一步精細化管理，分析壓減“非必要”支出，加大“價值化”項目的輸入和輸出，優(yōu)化公立醫(yī)院收支結構，尋求優(yōu)質(zhì)健康可持續(xù)的發(fā)展路徑。如圖2：

搭建專項經(jīng)費全生命周期信息化管理

一方面以信息系統(tǒng)建設為手段和工具，在HRP（醫(yī)院綜合運營管理系統(tǒng)）中搭建并完善公立醫(yī)院專項經(jīng)費管理體系，串聯(lián)各個環(huán)節(jié)，形成專項經(jīng)費的申報、立項、預算、收支、決算、考核、評價等內(nèi)容的全生命周期管理模式，組成一個完整的閉環(huán)管理信息化系統(tǒng)。二是專項經(jīng)費管理系統(tǒng)要與其他信息系統(tǒng)有效對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)直接從信息系統(tǒng)匯總提取，保證專項經(jīng)費管理全流程的真實性、實時性和有效性。三是要建設業(yè)財融合的共享文化，管理數(shù)據(jù)和業(yè)務數(shù)據(jù)共享，建立財務科室與業(yè)務科室良好的溝通機制和平臺，財務科室能準確掌握專項項目的運營進展情況，業(yè)務科室能及時了解自身專項經(jīng)費的財務狀況，財務數(shù)據(jù)和業(yè)務數(shù)據(jù)共享，為醫(yī)院的運營決策提供可靠依據(jù)。

強化專項經(jīng)費評價及應用

評價及結果應用是完善專項經(jīng)費管理的關鍵，一是將專項經(jīng)費績效目標及關鍵驅動指標作為考核評價的關鍵指標，將專項經(jīng)費全鏈條監(jiān)控分析結果作為績效考核的數(shù)據(jù)依據(jù)，建立專項項目考評體系，設置考核評價計算模型，自動關聯(lián)并計算考核評價結果，進行即時考核評價，對業(yè)務科室人員開展專項項目的工作行為產(chǎn)生積極的引導，激勵并約束業(yè)務科室人員開展專項項目的行為路徑。二是完善專項經(jīng)費評價結果與預算安排掛鉤機制。專項經(jīng)費預算安排與其事前績效評估、績效運行監(jiān)控、績效評價等績效結果掛鉤，對于上一年度績效評價結果為“中”的專項項目，應按照一定比例壓減項目預算，對績效評價結果為“差”的無效項目不應再申報。三是健全專項項目反饋通報機制，注重外部監(jiān)管要求及審計意見，對于外部監(jiān)管部門提出的要求及審計部門出具審計報告明確提出審計意見的專項項目，應落實問題整改責任制，形成反饋、整改、提升的良性循環(huán)。

對專項項目績效考核，形成事前有目標、事中有監(jiān)控、事后有考核、考核結果有應用的完整閉環(huán)績效管理機制，并強調(diào)專項經(jīng)費投入的績效評價，尤其是產(chǎn)出效益，評價結果作為以后年度安排專項預算的重要依據(jù)，對績效好的政策和項目原則上優(yōu)先保障，對績效一般的政策和項目要督促整改，對交叉重復、碎片化的政策和項目予以調(diào)整，對低效無效項目一律削減或取消，對長期沉淀資金的項目一律收回并按照有關規(guī)定統(tǒng)籌用于亟需支出的領域，做到“花錢必有效，無效必問責”。

綜上，建立并完善公立醫(yī)院專項經(jīng)費精細化管理體系，構建專項經(jīng)費全生命周期管理模式，以此管理模式，推廣惠及至全院所有經(jīng)濟業(yè)務，提高各項經(jīng)濟業(yè)務管理的指導性和操作性，完善各項醫(yī)療業(yè)務成本核算指引，提高各項資金使用效率。一方面規(guī)避外部監(jiān)管審計風險兼顧公立醫(yī)院自身發(fā)展需求，厲行節(jié)儉，過“緊日子”，在常態(tài)化疫情防控下，加快打造粵港澳大灣區(qū)醫(yī)療體系，對標高質(zhì)量發(fā)展目標，持續(xù)推進精細化管理和智慧建設，開源節(jié)流，實現(xiàn)降本增效、挖潛增效，推動與區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機構互聯(lián)互通，形成借鑒；另一方面順應深化醫(yī)改要求和國家三級公立醫(yī)院績效考核要求，持續(xù)推進醫(yī)院管理的規(guī)范化、科學化、智慧化，不斷提升醫(yī)院管理和醫(yī)療服務能力，兼顧公立醫(yī)院的公益性和效益性，讓公立醫(yī)院在以集采擴容和支付制度改革為核心的醫(yī)保改革洶涌大潮中揚帆遠洋，保障醫(yī)保參保人員權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

（作者單位：華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院）