林曉紅 王明航,2 楊 江 李素云,2 李建生,2

(1 河南中醫(yī)藥大學(xué),呼吸疾病中醫(yī)藥防治省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心/河南省中醫(yī)藥防治呼吸病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,鄭州,450000; 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,鄭州,450000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一種可防治的常見慢性病,是危害巨大的重大疑難疾病,其患病率高、死亡率高、致殘率高、疾病負(fù)擔(dān)重,嚴(yán)重危害患者的健康和生命質(zhì)量[1-2]。益肺灸術(shù)源于中醫(yī)的“督灸”治療技術(shù),是指于督脈的脊柱段施以“隔藥灸”并使之發(fā)泡的一種特殊的艾灸法,是在傳統(tǒng)督灸基礎(chǔ)上創(chuàng)立的新技術(shù)。施灸程序包括撒灸粉、點(diǎn)燃艾炷、換艾炷等13個(gè)步驟;每次治療時(shí)間120 min,間隔14 d,療程3個(gè)月;具有溫通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、溫宣肺絡(luò)等功效[3-6]。益肺灸治療COPD影響因素眾多,本研究基于前期臨床研究,開展益肺灸治療COPD適宜性及相關(guān)因素研究,以期為規(guī)范技術(shù)操作、優(yōu)化研究方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查資料 遴選呼吸系統(tǒng)疾病及從事灸法治療的專業(yè)人員30名,來自三甲醫(yī)院、副高以上職稱、呼吸病外治法領(lǐng)域從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床工作10年以上的臨床醫(yī)師。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷適宜因素 包括適應(yīng)證型(肺氣虛證、肺脾氣虛證等)、禁忌證(孕婦、崩漏、過敏體質(zhì))、治療持續(xù)時(shí)間(90 min)、治療間隔時(shí)間(10 d或14 d)、療程(3個(gè)月)、結(jié)局指標(biāo)(臨床癥狀指標(biāo)、感冒次數(shù)、急性加重/發(fā)作次數(shù))、灸粉藥物組成、艾絨的選擇、艾柱的制作、注意事項(xiàng)等。

1.2.2 條目重要性評(píng)分 重要性評(píng)價(jià)指標(biāo)采用Likert的五尺度評(píng)分法,分為很重要、重要、一般、不重要及很不重要五級(jí)尺度,相應(yīng)賦值為5、4、3、2、1。

1.2.3 條目熟悉程度評(píng)分 專業(yè)人員對(duì)條目熟悉程度評(píng)分采用十分制,10分代表很熟悉,0分代表很不熟悉。

1.3 德爾菲法統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理,涵括專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、專家意見集中程度、專家意見協(xié)調(diào)程度等相關(guān)指標(biāo)的評(píng)價(jià)分析。適宜因素權(quán)重,代表適宜因素的重要程度,采用百分權(quán)重法進(jìn)行計(jì)算。某一因素的重要性評(píng)分均數(shù)除以該類因素所有指標(biāo)重要性評(píng)分均數(shù)總和,即為該因素的一層權(quán)重。采用各層因素權(quán)重連乘的方法,計(jì)算所得即為該因素的綜合權(quán)重。

1.3.1 專家積極系數(shù) 專家的積極系數(shù),主要用來反映專家對(duì)本課題研究的了解情況與關(guān)注程度。發(fā)放問卷的回收率越高,得到專家的回應(yīng)率越高,說明專家積極系數(shù)越高[7]。

1.3.2 專家權(quán)威系數(shù) 包括專家對(duì)關(guān)鍵技術(shù)的熟悉程度和重要性判斷依據(jù)兩方面。專家熟悉程度系數(shù)(Cs)即專家對(duì)各條目熟悉程度的均值。判斷系數(shù)(Ca)則通過理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解、直覺4項(xiàng)來評(píng)估[8]。全文英文變量改為斜體

1.3.3 專家意見集中程度 采用均數(shù)(Mj)、滿分頻率(Kj)、等級(jí)和(Sj)來表示。均值越大、滿分率越高、等級(jí)和越大表明專家的意見越集中,該指標(biāo)的意義越大、越重要[9]。

1.3.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(Vj)來表示。變異系數(shù)表示mj個(gè)專家對(duì)j指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度。通過計(jì)算變異系數(shù)可以判斷專家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)是否存在較大的分歧。變異系數(shù)是反映專家意見協(xié)調(diào)程度的重要指標(biāo),變異系數(shù)越小,說明專家的協(xié)調(diào)程度越高[10]。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 發(fā)放30份調(diào)查問卷,回收30份,回收率為100%。專家積極系數(shù)為100%。

2.2 專家基本情況 調(diào)查專家30位,包括臨床醫(yī)師30位,平均年齡43.6歲。副高職稱30位(100%)。碩士或博士63.3%(19/30)、本科36.7%(11/30)。

2.3 專家權(quán)威程度 本輪專家熟悉程度系數(shù)Cs=0.904 9,判斷系數(shù)Ca=0.940 2,故權(quán)威程度Cr=0.922 6。

2.4 益肺灸治療COPD影響因素德爾菲法評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4.1 益肺灸治療COPD影響因素分類 包括疾病證型、禁忌證、皮膚刺激反應(yīng)、更換艾炷的壯數(shù)、結(jié)局指標(biāo)等14個(gè)條目。納入指標(biāo):均數(shù)≥4.1,滿分率≥50%,變異系數(shù)≤0.3,等級(jí)和≥180,滿足以上3條者,納入該條目。刪除條目:艾炷的制作、注意事項(xiàng)。見表1。

2.4.2 適用證型 包括風(fēng)寒襲肺證、外寒內(nèi)飲證、肺氣虛證、肺脾氣虛證等8個(gè)條目。適用證型各個(gè)條目的均數(shù)變化范圍為3.75～4.586 2,變異系數(shù)為0.170 1～0.414 6。納入指標(biāo):均數(shù)≥4.1,滿分率≥50%,變異系數(shù)≤0.3,等級(jí)和≥100,滿足以上3條者,納入該條目。刪除條目:血瘀證。見表2。

表1 益肺灸治療COPD影響因素重要性評(píng)分及權(quán)重

表2 適用證型重要性評(píng)分及權(quán)重

2.4.3 禁忌證 包括孕婦、哺乳期、崩漏、過敏體質(zhì)、高熱等8個(gè)條目。禁忌證各個(gè)條目的均數(shù)變化范圍為4.172 4～4.833 3,變異系數(shù)為0.134 0～0.264 8。納入指標(biāo):均數(shù)≥4.1,滿分率≥50%,變異系數(shù)≤0.3,等級(jí)和≥110,滿足以上3條者,納入該條目。保留以上所有條目。見表3。

表3 禁忌證重要性評(píng)分及權(quán)重

2.4.4 姜汁溫度 包括36～37 ℃、37～38 ℃ 2個(gè)條目。姜汁溫度各個(gè)條目的均數(shù)變化范圍為4.071 4～4.466 7,變異系數(shù)為0.209 8～0.230 9。納入指標(biāo):均數(shù)≥4.1,滿分率≥50%,變異系數(shù)≤0.3,等級(jí)和≥30,滿足以上3條者,納入該條目。保留條目:37～38 ℃。見表4。

表4 姜汁溫度重要性評(píng)分及權(quán)重

2.4.5 皮膚刺激程度 包括皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、發(fā)癢感等4個(gè)條目。皮膚刺激程度各個(gè)條目的均數(shù)變化范圍為4.035 7～4.633 3,變異系數(shù)為0.120 0～0.289 9。納入指標(biāo):均數(shù)≥4.1,滿分率≥50%,變異系數(shù)≤0.3,等級(jí)和≥50,滿足以上3條者,納入該條目。刪除條目:皮膚小水泡。見表5。

表5 皮膚刺激程度重要性評(píng)分及權(quán)重

2.4.6 更換艾炷壯數(shù) 包括1壯、2壯、3壯等5個(gè)條目。更換艾柱壯數(shù)各個(gè)條目的均數(shù)變化范圍為3.206 9～4.689 7,變異系數(shù)為0.140 8～0.427 3。納入指標(biāo):均數(shù)≥4.1,滿分率≥50%,變異系數(shù)≤0.3,等級(jí)和≥80,滿足以上3條者,納入該條目。保留條目:3壯。見表6。

表6 每次治療更換艾炷壯數(shù)重要性評(píng)分及權(quán)重

2.4.7 單次治療持續(xù)時(shí)間 包括60 min、90 min、120 min3個(gè)條目。單次治療持續(xù)時(shí)間各個(gè)條目的均數(shù)變化范圍為3.482 8～4.600 0,變異系數(shù)為0.194 4～0.3959。納入指標(biāo):均數(shù)≥4.1,滿分率≥50%,變異系數(shù)≤0.3,等級(jí)和≥50,滿足以上3條者,納入該條目。保留條目:90 min。見表7。

2.4.8 治療間隔時(shí)間 包括7 d、10 d、14 d等4個(gè)條目。治療間隔時(shí)間各個(gè)條目的均數(shù)變化范圍為3.172 4～4.344 8,變異系數(shù)為0.187 3～0.386 7。納入指標(biāo):均數(shù)≥4.1,滿分率≥50%,變異系數(shù)≤0.3,等級(jí)和≥50,滿足以上3條者,納入該條目。結(jié)果:保留條目:10 d、14 d。見表8。

表7 單次治療持續(xù)時(shí)間重要性評(píng)分及權(quán)重

表8 治療間隔時(shí)間重要性評(píng)分及權(quán)重

2.4.9 療程 包括1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月等6個(gè)條目。療程各個(gè)條目的均數(shù)變化范圍為3.172 4～4.137 9,變異系數(shù)為0.337 3～0.526 6。納入指標(biāo):均數(shù)≥4.1,滿分率≥50%,變異系數(shù)≤0.3,等級(jí)和≥70,滿足以上3條者,納入該條目。保留條目:3個(gè)月。見表9。

表9 療程重要性評(píng)分及權(quán)重

2.4.10 結(jié)局指標(biāo) 包括臨床癥狀指標(biāo)、體征指標(biāo)、感冒次數(shù)、急性加重次數(shù)等14個(gè)條目。結(jié)局指標(biāo)各個(gè)條目的均數(shù)變化范圍為3.758 6～4.900 0,變異系數(shù)為0.1293～0.3384。納入指標(biāo):均數(shù)≥4.1,滿分率≥50%,變異系數(shù)≤0.3,等級(jí)和≥140,滿足以上3條者,納入該條目。刪除條目:血?dú)夥治觥⑿l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。見表10。

3 討論

3.1 益肺灸治療COPD的影響因素

3.1.1 益肺灸治療COPD影響因素 參考問卷結(jié)果,結(jié)合專家意見,益肺灸治療COPD影響因素包括:疾病證型、禁忌證、治療間隔時(shí)間、治療持續(xù)時(shí)間、療程、結(jié)局指標(biāo)等14項(xiàng)。所有影響因素均數(shù)、滿分率均較高,權(quán)重大小相當(dāng)。

3.1.2 適應(yīng)證型 參考《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》[11],設(shè)立調(diào)查問卷的適應(yīng)證型,本次專家調(diào)查問卷主要包括風(fēng)寒襲肺證、外寒內(nèi)飲證、脾氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證等8個(gè)證型。臨床研究中,崔鑫鑫和梁國玲[12]認(rèn)為益肺灸能夠改善COPD肺腎氣虛證患者的肺功能和臨床癥狀,有效改善患者的生命質(zhì)量。張俊紅和鐘亮環(huán)[13]認(rèn)為督灸可以降低COPD肺腎氣虛證的體質(zhì)量指數(shù)、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比、呼吸困難評(píng)分及6分鐘步行試驗(yàn)(BODE指數(shù))。專家問卷結(jié)果顯示:專家意見集中于肺脾氣虛證、肺氣虛證、肺腎氣虛證等,與臨床實(shí)踐結(jié)果一致。

表10 結(jié)局指標(biāo)重要性評(píng)分及權(quán)重

3.1.3 禁忌證 本次專家調(diào)查問卷禁忌證包括孕婦、哺乳期、崩漏、皮膚病等9項(xiàng)禁忌證。灸法具有溫通經(jīng)絡(luò)、祛除寒邪;回陽固脫、補(bǔ)氣固本;行氣活血、散瘀消腫等功效。其陽熱之性,易致血熱妄行,進(jìn)而導(dǎo)致心腦血管疾病加劇,甚至缺乳、滑胎、小產(chǎn)或加劇崩漏等不良出血癥狀。潘海華[14]認(rèn)為灸法禁用于孕婦、崩漏、熱證等。高斯敏[15]在隔姜灸神闕穴治療過敏性鼻炎的臨床觀察中提到,隔姜灸不易用于熱證、皮膚病、過敏體質(zhì)等。益肺灸同樣會(huì)增加皮膚的不良反應(yīng)。本輪問卷調(diào)查顯示,益肺灸禁忌證中,孕婦、過敏體質(zhì)權(quán)重較高。

3.1.4 姜汁溫度 生姜有辛溫、發(fā)散的生理特性,有調(diào)和營衛(wèi)、解表散寒、通經(jīng)活絡(luò)的作用,與艾草結(jié)合可以更好的發(fā)揮其作用[16]。本次專家調(diào)查問卷,姜汁溫度37～38 ℃權(quán)重更高,因其基本與人體體溫相一致,姜汁涂抹于身體,不會(huì)因過涼或過燙而引起不適感。

3.1.5 皮膚刺激程度 益肺灸技術(shù)常見的皮膚刺激反應(yīng)主要表現(xiàn)在患者局部出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)熱、發(fā)癢感或伴有少量的水泡,屬于正常反應(yīng),一般不需要處理;出現(xiàn)較大水泡者,可先用消毒針在泡壁刺一針孔,放出泡液,注意保持局部清潔干燥,避免摩擦,防止感染;如果水泡過多,到醫(yī)院就診。盧云瓊[17]研究溫督培元灸法治療腎虛督元型強(qiáng)直性脊柱炎,認(rèn)為灸法有可能出現(xiàn)皮膚發(fā)熱、發(fā)紅、過敏等不良反應(yīng)。本輪問卷調(diào)查顯示,患者皮膚刺激反應(yīng)比較常見,皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、發(fā)癢感權(quán)重較高,皮膚小水泡權(quán)重較低。

3.1.6 更換艾柱次數(shù) 更換艾炷的壯數(shù)對(duì)益肺灸療效亦有影響,包括1～5壯不同的灸量。陳銘等[18]研究不同壯數(shù)三伏灸對(duì)哮喘型新西蘭兔肺組織的影響,認(rèn)為9壯可以改善哮喘型新西蘭兔氣道重塑,有效緩解哮喘癥狀。秦夢(mèng)鞠等[19]研究提示增加艾炷灸劑量可提高衰老豚鼠亞細(xì)胞水平的蛋白表達(dá),增強(qiáng)延緩衰老的效果。本次專家問卷調(diào)查顯示,每次更換艾柱3壯的權(quán)重比較高,其他權(quán)重相對(duì)較低。

3.1.7 治療持續(xù)時(shí)間 每次施灸持續(xù)時(shí)間與灸治療效密切相關(guān)。梁玉丹[20]研究溫和灸不同灸治時(shí)間治療慢性盆腔炎疼痛的臨床觀察得出:每個(gè)穴位灸20 min療效優(yōu)于每穴10 min。陳朋等[21]研究愈障散臍部灸療的不同艾灸時(shí)間對(duì)腎陽虛型慢性再生障礙性貧血患者療效的臨床觀察得出:愈障散臍部灸療2 h和3 h療效優(yōu)于1 h。陳巧敏[22]研究不同時(shí)間的溫針灸配合中藥治療寒濕凝滯型痛經(jīng)的臨床研究得出結(jié)論:經(jīng)前5 d或3 d介入溫針灸療效優(yōu)于經(jīng)前1 d。本次專家意見顯示,灸治時(shí)間90 min的權(quán)重最高,60 min和120 min的權(quán)重相對(duì)較低。

3.1.8 治療間隔時(shí)間 灸法治療的療效可能受治療間隔時(shí)間影響。劉蕊等[23]研究溫和灸不同時(shí)間因素對(duì)寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)止痛得出結(jié)論:灸治間隔時(shí)間2 d1次療效優(yōu)于1 d1次。張澍鴻和邢海輝[24]研究溫和灸不同時(shí)間參數(shù)對(duì)高三酰甘油三患者療效的影響得出:溫和灸間隔時(shí)間不同與降低高三酰甘油患者三酰甘油密切相關(guān)。本次專家調(diào)查問卷顯示,治療間隔時(shí)間10 d和14 d的權(quán)重較高,7 d和21 d的權(quán)重較低。

3.1.9 療程 灸法療程對(duì)灸治效果的影響不可忽視,周亞鋒等[25]在對(duì)比不同灸量組合對(duì)前列腺增生癥患者最大尿流率的影響中,認(rèn)為8周為1個(gè)療程效果最優(yōu)。郝鋒等[26]在探索隔姜灸與活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的量效關(guān)系過程中,發(fā)現(xiàn)以60 d為1個(gè)療程的療效明顯優(yōu)于療程為30 d者。本次專家調(diào)查問卷顯示療程為3個(gè)月的權(quán)重較高。

3.1.10 結(jié)局指標(biāo)的選取 結(jié)局指標(biāo)的設(shè)定直接關(guān)系到灸法臨床療效的評(píng)定。本次專家調(diào)查問卷涉及的指標(biāo)包括臨床癥狀、體征指標(biāo)、感冒次數(shù)、急性加重次數(shù)、肺功能、六分鐘步行試驗(yàn)、呼吸困難評(píng)分、生命質(zhì)量等12個(gè)。既往研究表明益肺灸治療COPD患者能夠改善呼吸困難,減少感冒次數(shù)和COPD急性加重,改善咳嗽、咳痰、胸悶等臨床癥狀,提高生命質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力,改善肺功能[3-6,12,27-32]。本輪調(diào)查問卷顯示,臨床癥狀、感冒次數(shù)、急性加重次數(shù)的權(quán)重較高,其他指標(biāo)權(quán)重相近。

4 小結(jié)

益肺灸臨床療效影響因素較多,基于本次專家調(diào)查問卷所得各條目權(quán)重,結(jié)合臨床實(shí)踐及相關(guān)文獻(xiàn),篩選出9類常見相關(guān)影響因素。益肺灸作為治療COPD方法之一,其臨床療效顯著,但受諸多因素影響。因而,科學(xué)篩選益肺灸治療COPD適宜因素,對(duì)于提高益肺灸的臨床療效,形成技術(shù)規(guī)范具有重要意義。

利益沖突聲明:無。