熊 倪 李惠林 盧趙琦 方澤彬 鐘淑貞

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,深圳,518000; 2 深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科,深圳,518000)

肥胖是指體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多和(或)分布異常,通常伴有體質(zhì)量增加[1],在2020年《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》中顯示,中國(guó)成年居民超重肥胖率超過(guò)50%,6～17歲的兒童青少年超重肥胖率接近20%,6歲以下的兒童達(dá)到10%[2],隨著社會(huì)生活水平的提高和體力活動(dòng)的減少,我國(guó)肥胖的患病率不斷升高且愈趨于年輕化,肥胖問(wèn)題已然已經(jīng)成為我國(guó)乃至全球的嚴(yán)峻社會(huì)問(wèn)題[3-4]。目前西醫(yī)治療肥胖主要應(yīng)用藥物和手術(shù)[5],方式局限且存在一定不良反應(yīng)。中醫(yī)多認(rèn)為肥胖病機(jī)以脾虛痰濕為主[6-8],李惠林教授根據(jù)當(dāng)代人的生活作息及飲食習(xí)慣,認(rèn)為肥胖之病機(jī),不只有“虛”“痰濕”,更多伴血瘀之證,治療應(yīng)著眼于“瘀”,而兼用化濕、補(bǔ)虛之法,臨床應(yīng)用在減重、緩解及減少肥胖并發(fā)癥方面頗有成效。

1 病機(jī)探討

1.1 因“虛”致“痰濕”,日久成“瘀” “肥胖”最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其中有關(guān)于“肥貴人”的描述[9]?！兜は姆ā分袆t提出肥人多氣虛、痰濕,“凡肥白之人,沉困怠惰,是氣虛”“凡肥人沉困怠惰,是濕熱”。[10]“肥胖”一名正式記載于《景岳全書(shū)》中,強(qiáng)調(diào)“肥人多氣虛”。[11]清代陳士鐸的《石室秘錄》亦云“肥人多痰,乃氣虛也”[12],故肥胖有虛實(shí)之分,多為本虛標(biāo)實(shí)之候,常責(zé)肥胖之本為陽(yáng)虛,腎陽(yáng)虛氣化無(wú)力,水液蒸騰不行,水濕內(nèi)停,泛溢肌膚;脾陽(yáng)虛無(wú)以輸布精微,痰濕膏脂內(nèi)積;腎陽(yáng)虛氣化無(wú)力,水液蒸騰不行,水濕內(nèi)停,泛溢肌膚,二者相因發(fā)為肥胖?！夺t(yī)學(xué)正傳·卷之六·瘡瘍》記載:“津液稠黏,為痰為飲,積久滲入脈中,血為之濁?！盵13]脾為氣血生化之源,脾主運(yùn)化,若脾虛則水濕內(nèi)停,痰濁凝聚,阻于脈道,日久則成瘀血;痰濕為陰邪,易耗傷陽(yáng)氣,陽(yáng)無(wú)以化陰,久之亦化為瘀?！端貑?wèn)·奇病論篇》曰:“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿(mǎn)?！盵14]肥人喜食肥甘之品,易使?jié)駨臒峄?加之當(dāng)代人生活工作壓力劇增,喜熬夜,作息紊亂,耗傷津液,或情緒焦慮、急躁,氣機(jī)郁而不達(dá),郁久化熱,內(nèi)熱炙之,則煎熬成痰,后亦凝聚為瘀。故肥胖的病理基礎(chǔ)是“痰濕”,但其病情發(fā)展的結(jié)局常與“瘀”密不可分,決定疾病的轉(zhuǎn)歸。

1.2 “痰瘀”互結(jié),化生新病 《臨證指南醫(yī)案》云:“濕從內(nèi)生者,必其人膏粱酒醴過(guò)度,或嗜飲茶湯太多,或食生冷瓜果及甜膩之物?！盵15]隨著飲食偏嗜嚴(yán)重,肥人體內(nèi)痰濕日漸加重,耗傷氣血,氣虛則易聚濕化痰,傷血?jiǎng)t易形成瘀血等病理產(chǎn)物,若三焦氣化失常,通調(diào)水道功能受限,水液代謝失常,各種代謝紊亂隨之而生。最終痰瘀互結(jié)于體內(nèi),對(duì)人體的各臟腑功能造成損害,導(dǎo)致多臟腑功能失調(diào),表現(xiàn)為各種新的嚴(yán)重并發(fā)癥,如糖尿病[16-17]、心腦血管疾病[18-19]等,遷延不愈,預(yù)后不佳。

2 證治經(jīng)驗(yàn)

2.1 祛濕化痰,重以化瘀 李惠林教授認(rèn)為,在祛濕化痰的基礎(chǔ)之上,應(yīng)當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代人的飲食、作息習(xí)慣,認(rèn)識(shí)到血瘀在現(xiàn)代人患肥胖中的重要性,重在化瘀,加用活血化瘀之品,如桃仁、紅花、當(dāng)歸等。甚者可予以少量水蛭、虻蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥,能起到走竄通達(dá)、破血行氣、化痰散結(jié)的效果,既能散瘀,又兼化痰濕。嶺南地區(qū)氣候濕熱,加之現(xiàn)今生活節(jié)奏快、壓力大導(dǎo)致的焦慮緊張情緒普遍存在,痰濕瘀皆易從熱化,李惠林教授喜用黃連溫膽湯,以奏清化痰熱之效,亦可用三黃瀉心湯,平日沖泡飲用可奏清泄三焦?jié)駸嶂А?/p>

2.2 病本為虛,勿忘補(bǔ)脾 肥胖雖常兼夾濕、痰、瘀,但需善辨虛實(shí),濕、痰、瘀的產(chǎn)生與脾的生理功能失調(diào)密切相關(guān),脾氣虧虛,津液失布,久滯而成瘀;濕、痰、瘀互結(jié),阻滯氣血,日久失于濡養(yǎng),導(dǎo)致氣血虧虛。脾乃氣血生化之源,忌勿補(bǔ)脾,李惠林教授常用補(bǔ)中益氣湯、四君子湯等加減,人參甘溫益氣健脾,黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng),白術(shù)健脾燥濕,茯苓甘淡滲濕健脾,甘草益氣和中?？紤]到嶺南氣候多以濕熱為主,補(bǔ)氣藥不宜滋膩助熱,常以五指毛桃、太子參等清補(bǔ)之品代替黨參、黃芪。補(bǔ)脾后得以氣順血和,痰無(wú)再生之源,從根本上除去肥胖發(fā)病之因。

3 驗(yàn)案舉隅

某,19歲,男性,2021年6月11日初診,主訴體質(zhì)量增加2年。2年來(lái)因飲食不節(jié)導(dǎo)致體質(zhì)量逐漸增加,常進(jìn)食后出現(xiàn)吐痰。癥見(jiàn):精神欠佳,易疲倦,汗多,納眠可,大便2～3次/d,不成形?，F(xiàn)體質(zhì)量97 kg,身高175 cm,體質(zhì)量指數(shù):31.67 kg/m2。既往有“甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高尿酸血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征射頻消融術(shù)后(軟腭)、改良懸雍腭咽成形術(shù)后、雙側(cè)扁桃體切除術(shù)后”病史,現(xiàn)口服“甲巰咪唑5 mg,1次/d”。舌淡胖,苔白膩,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:肥胖癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高尿酸血癥。中醫(yī)診斷:肥胖病 脾虛痰濕夾瘀證。治以健脾利濕,活血化瘀。處方:補(bǔ)中益氣湯合抵擋湯加減。用藥:黃芪30 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸20 g、陳皮15 g、升麻10 g、炒白術(shù)20 g、水蛭5 g、虻蟲(chóng)5 g、桃仁10 g、北柴胡15 g、蒼術(shù)20 g、薏苡仁30 g、五指毛桃30 g、黨參30 g、檳榔15 g。7劑,水煎服,每日1劑,分2次服。

二診(2021年6月25日):服藥后體質(zhì)量下降2 kg,大便次數(shù)較前增加,3～4次/d。舌脈象同前。效不更方,原方再續(xù)14劑。

三診(2021年7月16日):體質(zhì)量繼續(xù)下降2 kg,自覺(jué)痰液上泛,仍汗出多,大便次數(shù)同前。舌淡紅,苔白,根稍膩,脈沉細(xì)。前方去升麻,加萊菔子15 g,桂枝10 g,益智仁15 g,補(bǔ)骨脂15 g,14劑,煎服方法同前。后患者體質(zhì)量逐漸下降至88 kg,BMI降至28 kg/m2左右,痰液上泛、出汗癥狀較前明顯改善,囑其定期復(fù)診。

按語(yǔ):患者,19歲,男性,體型肥胖,平素精神易疲倦,食后口中易泛痰液,汗多,參其舌脈,李惠林教授考慮為脾虛痰濕夾瘀之證,治以健脾利濕、活血化瘀,方予補(bǔ)中益氣湯合抵擋湯加減。脾氣虛弱則運(yùn)化轉(zhuǎn)輸無(wú)力,水谷精微失于輸布,化為水濕、膏脂,留滯肌膚,故致肥胖。脾主升清,脾氣虧虛致無(wú)以升清,氣血生化乏源,則上不得精氣滋養(yǎng),故神疲乏力;濁氣亦不得降,精氣下泄,故大便不成形、次數(shù)偏多,且水濕易困脾陽(yáng),進(jìn)一步導(dǎo)致脾運(yùn)失司,清濁不分。患者汗出較多,雖有甲亢病史,但無(wú)心慌、手抖、消瘦等高代謝癥狀,故李惠林教授認(rèn)為汗多并非甲亢所致,而緣其脾氣虛弱,氣無(wú)以固攝津液,脾陽(yáng)虧虛,陽(yáng)無(wú)以制陰,二者共致汗液外泄。脾開(kāi)竅于口,在液為涎,脾虛無(wú)以攝涎,陽(yáng)虛無(wú)以溫化痰濕,故可見(jiàn)痰涎自口而出。方中黃芪為君,味甘微溫,入脾肺經(jīng),重用以補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)固表;白術(shù)味甘苦性溫,歸脾、胃經(jīng),助黃芪以健脾溫陽(yáng),亦能燥濕利水;黨參性平,投之大量以合黃芪、白術(shù)健利脾氣。當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng),協(xié)黨參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血;陳皮理氣和胃,使諸藥補(bǔ)而不滯。少量升麻、柴胡升舉脾陽(yáng),協(xié)助君藥以升提下陷之中氣,共為佐使。炙甘草以調(diào)和諸藥。加五指毛桃,味甘性平,既無(wú)滋膩之弊,又能強(qiáng)健脾利濕之用;薏苡仁、蒼術(shù)增其利濕、燥濕之力,亦能健脾;檳榔取其行氣利水之功。肥胖日久,痰濕易化生為瘀,阻滯經(jīng)脈,痰濕難去,故合以抵擋湯,去大黃無(wú)峻下傷正之意,以水蛭、虻蟲(chóng)破血逐瘀,加紅花,合桃仁以活血化瘀通經(jīng)。二診時(shí)體質(zhì)量較前減輕2 kg,訴大便次數(shù)增多,但未訴腹部脹痛等不適,考慮為邪向下去之勢(shì),效不更方,續(xù)予半月藥量。三診時(shí)患者體質(zhì)量繼續(xù)穩(wěn)步下降,但自覺(jué)痰液上泛感明顯,汗多,大便次數(shù)偏多,考慮其本仍為脾氣虛升清降濁失司,脾陽(yáng)虛無(wú)以溫化痰濕,濁陰上犯,痰液上泛于口,遂去升麻以減其升提之力,加萊菔子以降氣消痰。脾虛日久常波及于腎,大便頻、汗多之癥不應(yīng)只責(zé)之于脾,更應(yīng)顧及腎陽(yáng)。腎主一身之陽(yáng)氣,腎陽(yáng)虛衰,無(wú)以溫煦脾陽(yáng),運(yùn)化失常,則長(zhǎng)期大便頻數(shù);脾腎陽(yáng)虛,難以固攝肌膚腠理,故汗多之癥難以改善。加補(bǔ)骨脂、益智仁補(bǔ)腎陽(yáng),亦能溫脾止瀉,脾腎同補(bǔ);加桂枝以加強(qiáng)溫陽(yáng)、化氣、利水之效。后患者多次復(fù)診,痰液上泛及汗出癥狀皆得以改善,體質(zhì)量下降至88 kg,效顯。

4 討論

李惠林教授結(jié)合當(dāng)代人的生活作息及飲食規(guī)律,創(chuàng)新性地提出“肥為百病之長(zhǎng)”,治百病當(dāng)以肥為先,以虛、痰、瘀為治療肥胖的病機(jī)關(guān)鍵,其中抵擋湯為其治療肥胖時(shí)最常用的方劑,此方出自張機(jī)《金匱要略》,方中水蛭、虻蟲(chóng)、桃仁、大黃四味均能破血祛瘀,桃仁兼潤(rùn)腸,助大黃攻下,合用虻蟲(chóng)、水蛭增強(qiáng)破血力量。同時(shí)根據(jù)虛實(shí)偏盛,加以補(bǔ)氣或化痰方,忌滋膩、過(guò)燥,隨證加減。現(xiàn)目前相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在超重肥胖患者中痰濕內(nèi)蘊(yùn)型患者最多,但所有患者均易兼夾血瘀證[20-21],并且隨著肥胖病情的遷延,血瘀證檢出率有增高的趨勢(shì),與李惠林教授的觀點(diǎn)不謀而合。李惠林教授師古而不泥古,治肥胖巧用祛瘀之經(jīng)方,緊扣虛、痰、瘀病機(jī)之本,每獲良效,對(duì)當(dāng)代臨床認(rèn)識(shí)和治療肥胖一病上提供一定的參考價(jià)值與指導(dǎo)。

利益沖突聲明:無(wú)。