安紅雨,李超,周紅,趙娜,于佳新

(1首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院全科醫(yī)學科,北京 100043;2唐山市工人醫(yī)院全科醫(yī)學科,河北唐山 063000)

肺炎在老年群體中較為常見,是機體的一種炎癥反應,主要病因包括病毒、真菌和細菌感染,具有發(fā)病急和發(fā)展快的特點[1]。隨著我國老齡化進程的加快,老年肺炎的發(fā)病率呈現逐年上升趨勢,對患者的生命安全造成嚴重威脅[2]。肺炎的發(fā)生與炎癥反應密切相關,因此臨床對老年肺炎患者治療的關鍵為緩解炎癥[3]。此外,部分患者在炎癥反應介質及低氧環(huán)境的影響下,氧合指數明顯降低,血管內皮細胞受到損害,激活機體凝血指標D-二聚體(D-dimer,D-D),導致患者出現凝血功能障礙,對生命安全造成嚴重影響[4,5]。鹽酸氨溴索是一種臨床常用的呼吸道祛痰劑,有良好的抗炎效果,對患者肺臟起到保護作用[6,7]。但目前關于鹽酸氨溴索治療老年肺炎的研究主要集中在其療效和安全性,本研究探討鹽酸氨溴索治療對老年肺炎患者氧合指數、D-D水平和炎癥指標的影響,同時分析上述指標對患者預后的預測價值,以期為改善老年肺炎患者預后提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月至2023年1月首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院全科醫(yī)學科收治的226例老年肺炎患者為研究對象。納入標準:(1)符合肺炎診斷標準[8],存在發(fā)熱、呼吸困難等癥狀;(2)經X線胸片檢查、痰培養(yǎng)確診為肺炎;(3)年齡≥60歲;(4)臨床資料完整;(5)簽署知情同意書。排除標準:(1)合并嚴重心肺功能疾病;(2)有鹽酸氨溴索過敏史;(3)合并血液系統(tǒng)或免疫疾病;(4)入院48h內死亡;(5)精神異常,無法正常溝通交流;(6)未行X線和痰培養(yǎng)等相關檢查。采用隨機數字表法將患者分為對照組和鹽酸氨溴索組各113例。治療過程中對照組2例因病情改善較差退組,1例因病情未得到有效改善進入鹽酸氨溴索組治療;鹽酸氨溴索組中3例因個人原因轉院。去除脫落及換組病例,兩組最終各納入患者110例。根據疾病嚴重程度,將對照組分為重癥組36例及輕癥組74例;鹽酸氨溴索組分為重癥組38例及輕癥組72例。本研究經首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準(倫理審批號:20210378)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組給予常規(guī)治療方式。首先使患者呼吸道保持清潔狀態(tài)。隨后給予患者吸氧支持、鎮(zhèn)靜和止咳祛痰等治療,并根據患者實際情況,針對性應用抗生素或抗病毒藥物,必要時給予機械通氣。鹽酸氨溴索組在對照組基礎上給予鹽酸氨溴索(生產廠家:北京太洋藥業(yè),批準文號:國藥準字H20010482)靜脈滴注。劑量:輕癥患者15mg/次,2～3次/d;重癥患者30mg/次,3次/d。所有患者均進行14d治療。出院后,對所有患者行28d隨訪,將28d生存作為預后評估指標。

1.2.2 血清檢測 (1)凝血象測定。取患者靜脈血2ml,放入枸櫞酸鈉抗凝采血管,并行離心處理(離心半徑10cm,3500轉/min離心10min)?？鼓蛛x血漿后低溫保存待用,選用全自動凝血分析儀(廠家:武漢醫(yī)盾醫(yī)療器械有限公司,型號:RAC-030)測定D-D水平。(2)炎癥指標檢測。抽取患者清晨空腹狀態(tài)下肘靜脈血5ml(離心半徑5cm,3500r/min離心10min),取血清待測。采用免疫比濁法酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)試劑盒檢測C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)及降鈣素原(procalcitonin,PCT),操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行,試劑盒均購自上海西唐生物。(3)氧合指數。以呼吸監(jiān)測儀(廠家:河南華南醫(yī)電科技有限公司,型號:6-Y-6620)監(jiān)測患者氧合指數。

1.3 療效判定

參考Mahmoodpoor等[9]學者制定的療效標準。顯效:測量體溫正常,咳嗽和肺部喘鳴音消失,胸部X線檢查示陰影面積縮小范圍≥75%;有效:體溫恢復正常,咳嗽和肺部喘鳴音癥狀仍存在但有明顯好轉,胸部X線檢查示陰影面積縮小范圍≥60%;無效:未達到上述標準?？傆行?%)=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者性別、年齡、體質量指數、合并癥、疾病嚴重程度以及肺炎類型比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05;表1)。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups (n=110)

2.2 兩組患者治療效果比較

鹽酸氨溴索組治療總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.364,P<0.05;表2)。

表2 兩組患者治療效果比較Table 2 Comparison of therapeutic efficacy between two groups [n=110, n(%)]

2.3 兩組患者治療前后氧合指數和D-D水平比較

與治療前相比,治療后對照組及鹽酸氨溴索組的輕癥患者和重癥患者氧合指數均顯著升高,D-D水平均顯著降低。鹽酸氨溴索組輕癥和重癥患者氧合指數分別顯著高于對照組輕癥和重癥患者,D-D水平分別顯著低于對照組輕癥和重癥患者,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05;表3)。

表3 兩組患者治療前后氧合指數和D-D水平對比Table 3 Comparison of oxygenation index and D-D level between two groups before and after treatment

2.4 兩組患者治療前后炎癥指標比較

與治療前相比,治療后對照組及鹽酸氨溴索組輕癥患者CRP和PCT水平較治療前均顯著降低,且鹽酸氨溴索組輕癥和重癥患者CRP及PCT水平分別顯著低于對照組輕癥和重癥患者,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05;表4)。

表4 2組患者治療前后炎癥指標比較Table 4 Comparison of inflammatory indexes between two groups before and after treatment

2.5 兩組患者28d累計生存率的Kaplan-Meier曲線分析

鹽酸氨溴索組患者28d累計生存率89.09%(98/110)顯著高于對照組患者69.09%(76/110),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.303,P<0.001;圖1)。

圖1 兩組患者28d累計生存率的Kaplan-Meier曲線Figure 1 Kaplan-Meier curve of 28-day cumulative survival rate of two groups

2.6 氧合指數、D-D水平聯(lián)合炎癥指標對老年肺炎患者預后的預測價值

氧合指數、D-D水平聯(lián)合炎癥指標CRP、PCT評估老年肺炎患者預后的ROC曲線下面積為0.837,靈敏度為88.50,特異度78.30,預測價值顯著高于單一指標(P<0.05;圖2,表5)。

圖2 氧合指數、D-D水平聯(lián)合炎癥指標預測老年肺炎患者預后的ROC曲線Figure 2 ROC curve of oxygenation index, D-D level combined with inflammation index in predicting prognosis of elderly patients with pneumoniaROC: receiver operating characteristic; D-D: D-dimer; CRP: C-reactive protein; PCT: procalcitonin.

表5 氧合指數、D-D水平聯(lián)合炎癥指標對老年肺炎患者預后的預測價值Table 5 Predictive value of oxygenation index, D-D level combined with inflammatory index on prognosis of elderly patients with pneumonia

3 討 論

老年肺炎是呼吸內科較為常見的疾病,主要發(fā)病于終末氣道、肺間質和肺泡。老年患者免疫力相對較低,肺部彈性明顯較弱,會降低患者呼吸系統(tǒng)功能和抗病毒能力,導致肺炎的發(fā)生[10]。此外,大部分老年患者常合并基礎性疾病,對臨床治療效果及患者預后生存造成影響。因此,對于老年肺炎患者需盡快控制病情,改善肺部功能[11]。本研究應用鹽酸氨溴索對老年肺炎患者進行治療,探討鹽酸氨溴索對氧合指數、D-D水平、炎癥反應與預后的影響,旨在改善老年肺炎患者的臨床治療效果和預后。

本研究發(fā)現,經14d治療后,鹽酸氨溴索組治療總有效率顯著高于對照組,且相較治療前,治療后對照組及鹽酸氨溴索組輕癥和重癥患者氧合指數均顯著升高,D-D水平均顯著降低,鹽酸氨溴索組輕癥及重癥患者氧合指數分別高于對照組輕癥及重癥患者,D-D水平分別低于對照組輕癥及重癥患者(P<0.05)。提示鹽酸氨溴索可提高老年肺炎患者的臨床療效,改善氧合指數及D-D水平。鹽酸氨溴索是一種痰液溶解劑,主要作用是保護肺泡組織。鹽酸氨溴索聯(lián)合抗生素使用,可有效提升氣道內抗生素活性,強化局部抗菌效果,發(fā)揮協(xié)同抗菌作用。此外,鹽酸氨溴索治療可增強肺組織和呼吸道細胞活性。肺泡內Ⅱ型細胞受體可分泌大量活性物質,而鹽酸氨溴索與其相結合,可降低肺泡張力,改善肺萎縮和肺不張癥狀,促進纖毛運動并將痰液排出體外,恢復通氣和換氣功能,改善患者的氧合指數,從而提升肺炎患者的臨床治療效果[12]。D-D主要反映機體內纖維蛋白的溶解活性,當肺炎發(fā)生后,在炎性反應介質和低氧環(huán)境刺激下,使凝血系統(tǒng)發(fā)生亢奮,從而損傷血管內皮功能,影響纖溶系統(tǒng)運行。而鹽酸氨溴索可促進體內纖維蛋白水解,纖維蛋白與D-D之間存在協(xié)同作用,進而使凝血酶的活性增強,改善D-D水平[13]。

炎癥因子在肺炎發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用,CRP和PCT是臨床常見的評價肺部感染的炎癥指標[14]。已有研究證實,CRP和PCT對肺炎患者病情和預后具有一定評估價值[15]。本研究發(fā)現,治療后對照組及鹽酸氨溴索組輕癥患者CRP和PCT水平較治療前均顯著降低,且鹽酸氨溴索組輕癥和重癥患者CRP及PCT水平分別顯著低于對照組輕癥和重癥患者(P<0.05),提示對老年肺炎患者應用鹽酸氨溴索治療,可有效抑制CRP和PCT水平,降低體內炎癥反應。分析原因為:雖然常規(guī)對癥治療可有效改善老年肺炎患者的臨床癥狀(包括咳痰、發(fā)熱和咳嗽等),但鹽酸氨溴索可誘導肺表面活性物質分泌并提高其生物效能,從而增強老年肺炎患者的機體免疫,抑制機體炎癥因子表達[16]。此外,本研究對患者行28d隨訪,發(fā)現鹽酸氨溴索組患者28d累計生存率89.09%(98/110)顯著高于對照組患者69.09%(76/110)(P<0.001),分析原因為鹽酸氨溴索通過刺激支氣管腺體發(fā)揮吸附黏液作用,從而降低氣道和黏液粘附力,使患者呼吸順暢,降低預后病死率[17]。在上述研究基礎上,本研究還發(fā)現氧合指數、D-D水平聯(lián)合炎癥指標CRP、PCT對老年肺炎患者預后有較高的預測價值,可作為老年肺炎患者預后預測方案之一。

綜上,鹽酸氨溴索可顯著改善老年肺炎患者的氧合指數、D-D水平、炎癥指標和預后生存率。氧合指數、D-D水平聯(lián)合炎癥指標CRP、PCT對患者預后有較高的預測價值,臨床可進一步推廣應用。本研究仍存在一定的局限性:本研究納入患者為單中心樣本,代表性不足,結果可能存在一定的偏倚。今后將收集多中心樣本,納入不同類型的肺炎患者,進一步分析鹽酸氨溴索治療老年肺炎的效果及其臨床應用價值。