仲曉娟,劉興潮

(蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科,江蘇 蘇州 215100)

急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病,吞咽障礙是梗死后常見(jiàn)的神經(jīng)功能障礙,對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響。研究發(fā)現(xiàn),衰弱在急性中風(fēng)患者中較為常見(jiàn),并與不良預(yù)后緊密相關(guān)[1]。另有研究指出,老年人吞咽困難與衰弱有關(guān)[2]。衰弱是多種慢性疾病和機(jī)體衰老引起老年人生理儲(chǔ)備功能、抗應(yīng)激能力下降的狀態(tài),可導(dǎo)致機(jī)體脆弱性及不良事件易感性增加[3]。因此,積極探討可早期識(shí)別ACI吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素,并建立有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,對(duì)預(yù)防衰弱發(fā)生至關(guān)重要。列線圖是一種可通過(guò)危險(xiǎn)指標(biāo)比重計(jì)算出相關(guān)事件發(fā)生概率的可視化圖形,有利于臨床醫(yī)師篩選高危人群,并盡早采取預(yù)防措施,研究發(fā)現(xiàn),建立缺血性卒中吞咽困難患者吞咽恢復(fù)的列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,對(duì)于該類(lèi)疾病的康復(fù)和護(hù)理具有重要指導(dǎo)價(jià)值[4]。但目前尚缺乏針對(duì)老年ACI吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型?；诖?本研究旨在為臨床早期預(yù)防衰弱發(fā)生提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年2月至2022年3月蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的195例老年ACI后吞咽障礙患者的臨床資料,按2∶1的比例將其分為建模組(130例)和驗(yàn)證組(65例)。其中男性118例,女性77例;年齡60～88(72.39±8.62)歲;梗死部位:腦干43例,大腦93例,小腦59例;吞咽障礙病程11～43(22.35±4.85)d。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],并經(jīng)腦計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查確診;(2)符合吞咽障礙相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)(洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分≥3分)[6],吞咽功能分級(jí)[7]為Ⅲ～Ⅴ級(jí);(3)年齡均≥60歲;(4)臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)癡呆、帕金森病、口腔疾病等其他疾病引起的吞咽障礙;(2)發(fā)病前已有衰弱癥狀;(3)肝功能障礙、重度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等營(yíng)養(yǎng)吸收障礙性疾病;(4)嚴(yán)重意識(shí)、語(yǔ)言認(rèn)知功能障礙;(5)嚴(yán)重心肝腎功能不全;(6)惡性腫瘤等。

1.2 觀察指標(biāo)

收集所有患者性別、年齡、梗死部位、吞咽障礙病程、吞咽功能分級(jí)、文化程度、婚姻狀況、居住狀態(tài)、醫(yī)療付費(fèi)方式、經(jīng)濟(jì)水平、治療方式、合并癥(高血壓、糖尿病、高血脂癥、慢性阻塞性肺疾病、消化道疾病、腎功能不全)、服藥種類(lèi)(保護(hù)神經(jīng)類(lèi)、改善腦血循環(huán)類(lèi)、抗凝藥、抗血小板聚集藥、他汀藥物、降顱內(nèi)壓藥、控制血糖類(lèi)、控制血壓藥)、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、抑郁(采用漢密爾頓抑郁量表[8]評(píng)價(jià),≥17分為抑郁)、營(yíng)養(yǎng)不良(采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表[9]評(píng)價(jià),<17分為營(yíng)養(yǎng)不良)、膳食指導(dǎo)、社會(huì)支持水平(采用社會(huì)支持量表[10]評(píng)價(jià),≤22分為低水平,>23分為中高水平)等臨床資料。

1.3 衰弱的評(píng)價(jià)方法

采用Fried量表[11]評(píng)估其衰弱情況,量表包含不明原因體質(zhì)量下降、行走速度減慢、握力降低、自我感覺(jué)疲乏、軀體活動(dòng)量下降共5個(gè)條目,滿足上述3項(xiàng)記為衰弱。統(tǒng)計(jì)老年ACI后吞咽障礙患者的衰弱情況,且據(jù)此將建模組患者分為衰弱組(83例)和非衰弱組(47例)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 老年ACI后吞咽障礙患者衰弱的發(fā)生情況

195例患者中發(fā)生衰弱125例,發(fā)生率為64.10%;建模組130例患者中發(fā)生衰弱83例,發(fā)生率為63.85%;驗(yàn)證組65例患者中發(fā)生衰弱42例,發(fā)生率為64.62%。

2.2 衰弱組和非衰弱組患者一般資料比較

衰弱組和非衰弱組性別、梗死部位、吞咽功能分級(jí)、文化程度、治療方式比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);衰弱組年齡>75歲、吞咽障礙病程≥21d、未婚/離異/喪偶、獨(dú)居、自費(fèi)、經(jīng)濟(jì)水平較差、合并癥≥3種、服藥種類(lèi)≥3種、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良、低社會(huì)支持水平占比均高于非衰弱組;膳食指導(dǎo)占比低于非衰弱組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表1)。

表1 衰弱組和非衰弱組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between frailty and non-frailty groups [n(%)]

2.3 建模組患者發(fā)生衰弱的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示,年齡>75歲、吞咽障礙病程≥21d、獨(dú)居、自費(fèi)、經(jīng)濟(jì)水平較差、合并癥≥3種、服藥種類(lèi)≥3種、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良及低社會(huì)支持水平均是老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素(P<0.05);膳食指導(dǎo)是其保護(hù)因素(P<0.05;表2)。

2.4 老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的預(yù)測(cè)列線圖模型構(gòu)建

將上述危險(xiǎn)因素作為預(yù)測(cè)指標(biāo),構(gòu)建老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型(圖1)。

圖1 老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的預(yù)測(cè)列線圖模型Figure 1 Predictive nomograph model for occurrence of frailty in elderly patients with swallowing disorders after ACIACI: acute cerebral infarction

2.5 建模組和驗(yàn)證組對(duì)老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析顯示,建模組和驗(yàn)證組列線圖預(yù)測(cè)模型的曲線下面積(area under the curve,AUC)、靈敏度、特異度分別為0.853(95%CI0.780～0.909)、78.31%和85.11%;0.844(95%CI0.732～0.922)、76.19%和82.61%(圖2)。

圖2 建模組和驗(yàn)證組預(yù)測(cè)列線圖模型 ROC曲線Figure 2 ROC curve of prediction nomograph model of modeling group and validation groupA: modeling group; B: validation group.ROC: receiver operating characteristic.

2.6 建模組和驗(yàn)證組老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的校準(zhǔn)曲線

建模組列線圖模型預(yù)測(cè)校準(zhǔn)曲線的一致性指數(shù)為0.798,提示區(qū)分度良好,校準(zhǔn)曲線比較接近標(biāo)準(zhǔn)曲線(圖3A);通過(guò)驗(yàn)證組進(jìn)行驗(yàn)證,一致性指數(shù)為0.793,同樣顯示校準(zhǔn)曲線接近標(biāo)準(zhǔn)曲線(圖3B)。

圖3 建模組和驗(yàn)證組預(yù)測(cè)列線圖模型校準(zhǔn)曲線Figure 3 Calibration curve of prediction nomograph model of modeling group and validation group A: modeling group; B: validation group.

2.7 建模組和驗(yàn)證組老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的DCA

在列線圖預(yù)測(cè)模型的基礎(chǔ)上,將篩選出的危險(xiǎn)因素進(jìn)行衰弱的DCA,結(jié)果顯示當(dāng)閾值概率為0～0.6,使用列線圖預(yù)測(cè)老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱風(fēng)險(xiǎn)的凈收益更高(圖4A),且在驗(yàn)證組得到證實(shí)(圖4B)。

圖4 建模組和驗(yàn)證組預(yù)測(cè)列線圖模型DCAFigure 4 DCA of prediction nomograph model of modeling group and validation groupA: modeling group; B: validation group. DCA: decision curve analysis.

3 討 論

吞咽障礙是ACI患者發(fā)病后最常見(jiàn)的后遺癥,嚴(yán)重影響患者進(jìn)食、康復(fù)及預(yù)后。衰弱對(duì)老年患者的生活質(zhì)量及預(yù)后影響較大,研究發(fā)現(xiàn),衰弱是老年腦卒中患者住院期間死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本研究結(jié)果顯示,老年ACI后吞咽障礙患者中衰弱的發(fā)生率為64.10%,與林衛(wèi)等[13]研究報(bào)道的62.90%基本一致,均表明ACI后吞咽障礙患者衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。探討老年ACI后吞咽障礙發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素以篩選高風(fēng)險(xiǎn)患者對(duì)預(yù)防衰弱發(fā)生極為重要。

本研究結(jié)果顯示,年齡>75歲、吞咽障礙病程≥21d、獨(dú)居、自費(fèi)、經(jīng)濟(jì)水平較差、合并癥≥3種、服藥種類(lèi)≥3種、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良、膳食指導(dǎo)及低社會(huì)支持水平均是老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的影響因素。國(guó)外研究報(bào)道,高齡、獨(dú)居、多藥治療、營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁均會(huì)增加老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)[14]。老年患者因年齡增長(zhǎng)和疾病影響,機(jī)體各器官功能均發(fā)生退行性變化,使機(jī)體內(nèi)分泌功能紊亂,抗刺激能力下降,增加衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);獨(dú)居老年患者大多無(wú)法得到親人的陪伴、理解,容易失去情感寄托且孤獨(dú)感明顯,長(zhǎng)此以往會(huì)產(chǎn)生過(guò)度焦慮、喪失康復(fù)信念等負(fù)面情緒,促進(jìn)衰弱發(fā)生;老年患者機(jī)體新陳代謝功能和對(duì)藥物耐受性降低,多種藥物間相互作用可增加不良反應(yīng),加重肝腎功能負(fù)擔(dān),同時(shí)也易增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力,加快衰弱進(jìn)程;營(yíng)養(yǎng)不良患者機(jī)體所需能量及養(yǎng)分供給不足,嚴(yán)重影響機(jī)體能量代謝以及日?；顒?dòng),致使衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加;抑郁可增加患者對(duì)生活的迷茫和無(wú)助感,使患者抵觸外界環(huán)境及社交活動(dòng),導(dǎo)致日常生活能力、治療依從性和康復(fù)信念下降,加快疾病進(jìn)展,影響康復(fù)預(yù)后,增加衰弱發(fā)生概率。吞咽障礙病程較長(zhǎng)者因長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)食困難,部分營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足,容易增加患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和抑郁的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步增加衰弱發(fā)生率。自費(fèi)和經(jīng)濟(jì)水平較差者可能在經(jīng)濟(jì)方面心理壓力較重,往往因顧慮經(jīng)濟(jì)原因而影響其后期調(diào)養(yǎng),使康復(fù)期延長(zhǎng),甚至加重病情,增加衰弱程度。研究發(fā)現(xiàn),慢性病數(shù)量與老年糖尿病患者衰弱有關(guān)[15],合并高血壓、糖尿病等其他疾病者易引發(fā)炎癥、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激等反應(yīng),加快機(jī)體各器官功能衰退速度,使患者多系統(tǒng)免疫功能紊亂,導(dǎo)致衰弱發(fā)生。伴有肢體運(yùn)動(dòng)障礙者多數(shù)長(zhǎng)期臥床,日常活動(dòng)減少,導(dǎo)致其日常生活能力下降甚至喪失,心理壓力和自卑感日漸增加,易加速患者病情,促進(jìn)衰弱發(fā)生。Yuan等[16]研究指出日常生活活動(dòng)能力殘疾和平衡障礙是識(shí)別老年人衰弱的重要因素。低社會(huì)支持水平不能幫助患者很好地利用社會(huì)醫(yī)療資源,無(wú)法從社會(huì)層面獲得更多的鼓勵(lì)、理解與幫助,使患者社交活動(dòng)減少,更易增加衰弱發(fā)生。研究指出社會(huì)支持評(píng)分每增加1分,老年抑郁患者衰弱的概率降低0.99倍[17]。膳食指導(dǎo)幫助患者規(guī)劃合理飲食,為維持機(jī)體正常生理活動(dòng)與新陳代謝提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),避免患者營(yíng)養(yǎng)不良,從而減少衰弱發(fā)生。

本研究基于篩選的危險(xiǎn)因素建立老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型,將各指標(biāo)進(jìn)行量化可計(jì)算出總分,得到衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并經(jīng)內(nèi)外部驗(yàn)證其預(yù)測(cè)效能,結(jié)果發(fā)現(xiàn),列線圖的靈敏度、特異度均較好,表明該列線圖預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值較高;校準(zhǔn)曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線相貼合,且DCA曲線顯示模型預(yù)測(cè)衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的凈收益較好,表示該列線圖模型的準(zhǔn)確度良好,且臨床應(yīng)用價(jià)值較高。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)上述危險(xiǎn)因素建立列線圖模型預(yù)測(cè)衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),據(jù)此給予患者個(gè)體化精準(zhǔn)干預(yù),如根據(jù)急性腦梗死患者病程及具體病情特點(diǎn),給予其溶栓或取栓治療,同時(shí)給予抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、降脂、控制血糖/血壓等常規(guī)治療;對(duì)于出現(xiàn)吞咽障礙的患者,在上述治療基礎(chǔ)上給予康復(fù)鍛煉及局部的電刺激、針灸和理療等;針對(duì)出現(xiàn)衰弱的患者,則進(jìn)一步給予其心理輔導(dǎo),并注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)鍛煉等,有利于降低老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,本研究基于年齡>75歲、吞咽障礙病程≥21d、獨(dú)居、自費(fèi)、經(jīng)濟(jì)水平較差、合并癥≥3種、服藥種類(lèi)≥3種、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良、膳食指導(dǎo)、低社會(huì)支持水平等影響因素構(gòu)建的老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,均具有良好的評(píng)估價(jià)值,可指導(dǎo)臨床制定針對(duì)性預(yù)防措施。