【摘要】 食管癌的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)（minimal invasive esophagectomy，MIE）已逐漸得到普及與推廣，其與開放手術(shù)相比有著較為明顯的優(yōu)勢。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛管理可以使患者術(shù)后早期康復(fù)。盡管微創(chuàng)技術(shù)普及，但是微創(chuàng)食管癌手術(shù)的最佳鎮(zhèn)痛方法依然沒有明確。近年來，國內(nèi)外開展了許多關(guān)于食管癌手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛策略的研究，但微創(chuàng)食管癌手術(shù)的研究策略相對較少。微創(chuàng)技術(shù)的引入，需要新的鎮(zhèn)痛方法來適應(yīng)改變后的術(shù)后疼痛管理。本文將從MIE手術(shù)方法、目前各鎮(zhèn)痛策略有效性和安全性、食管切除術(shù)ERAS與鎮(zhèn)痛的研究現(xiàn)狀進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床進(jìn)行微創(chuàng)食管癌手術(shù)的鎮(zhèn)痛工作提供相應(yīng)的理論支持。

【關(guān)鍵詞】 食管癌 微創(chuàng)食管癌手術(shù) 鎮(zhèn)痛

Research Progress on Analgesia Methods for Minimally Invasive Esophageal Cancer/NI Haifang， CHEN Chunyang， ZHU Yejing. //Medical Innovation of China， 2023， 20（19）： -183

[Abstract] The minimal invasive esophagectomy （MIE） technique for esophageal cancer has gradually gained popularity and promotion， and it has obvious advantages over open surgery. Effective postoperative analgesic management allows patients to recover early after surgery. Despite the popularity of minimally invasive techniques， the best analgesic method for MIE remains unclear. In recent years， many studies have been carried out on postoperative analgesia strategies for esophageal cancer surgery， but there are relatively few research strategies for MIE. The introduction of minimally invasive techniques requires new analgesic approaches to adapt to changed postoperative pain management. In this paper， we reviewed the studies on MIE surgery types， the effectiveness and safety of current analgesic strategies， and ERAS of esophagectomy， aiming to provide theoretical support for analgesia of MIE.

[Key words] Esophageal cancer Minimal invasive esophagectomy Analgesia

First-author's address： Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.19.040

食管癌手術(shù)術(shù)后疼痛會引起通氣不足和活動減少，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的增加[1-2]。充足的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于食管癌手術(shù)術(shù)后的早期康復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥和縮短住院時間[3]。2017年的一項橫斷面國際調(diào)查中顯示，相比2017年微創(chuàng)食管切除技術(shù)（minimally invasive esophagectomy，MIE）使用比率是14%，2014年國際上使用MIE技術(shù)率達(dá)到43%[4]。對于食管癌手術(shù)，在外科年鑒食管切除術(shù)循證指南中，MIE已經(jīng)達(dá)到A級推薦[5]。2019年王云等[6]對《食管切除術(shù)圍手術(shù)期治療指南：加速康復(fù)外科協(xié)會推薦》的解讀中推薦了食管切除術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛：在食管切除術(shù)后，胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)被視為術(shù)后鎮(zhèn)痛的第一道途徑；同時椎旁阻滯是胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛一種很好的替代方式（證據(jù)級別：中；推薦級別：強），其余鎮(zhèn)痛藥物包括非甾體抗炎藥應(yīng)遵從個體化原則（證據(jù)級別：中；推薦級別：強）[6]。但是指南中對于鎮(zhèn)痛方面的證據(jù)級別較低，依然需要進(jìn)一步研究支持，因此有必要進(jìn)行增補與更新。并且該指南沒有對于微創(chuàng)食管切除術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛進(jìn)行明確分類。本文從微創(chuàng)食管癌手術(shù)、目前各鎮(zhèn)痛策略有效性和安全性、食管癌術(shù)ERAS與鎮(zhèn)痛研究現(xiàn)狀進(jìn)展進(jìn)行綜述，目的是在為臨床開展微創(chuàng)食管癌手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛工作提供相應(yīng)的理論支持。

1 微創(chuàng)食管手術(shù)方法

自20世紀(jì)90年代初以來，MIE技術(shù)逐漸替代開放技術(shù)。食管手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)包括胸腔鏡和腹腔鏡、機器人或混合技術(shù)。MIE的多種術(shù)式與經(jīng)典開放性手術(shù)相似，手術(shù)方法主要涉及兩種，右胸腹聯(lián)合切口（lvor lewis）和右胸腹頸三切口（McKeown）。在最近的一些研究中也報道了對MIE使用機器人輔助技術(shù)。機器人技術(shù)通過三維成像提高放大倍率，允許外科醫(yī)生在縱隔狹窄的空間內(nèi)工作，克服使用胸腔鏡或腹腔鏡技術(shù)所經(jīng)歷的空間限制[7-8]。不同的微創(chuàng)技術(shù)和手術(shù)方法涉及不同的手術(shù)切口。

食管癌手術(shù)術(shù)后疼痛較為劇烈，疼痛主要來源于手術(shù)切口、肋間神經(jīng)牽拉或損傷、胸腔引流管刺激等。Wu等[9]對急性疼痛的觀察中提到食管癌術(shù)后PACU期間，使用PCIA的患者中，（visual analog scale，NAS）評分不低于4分占比依然超過50%。盡管微創(chuàng)技術(shù)使術(shù)后疼痛部分減少，但肋間肌撕裂，肋間神經(jīng)損傷，內(nèi)臟牽拉，胸腔引流依然是術(shù)后中重度疼痛的重要原因[10]。由于肋間神經(jīng)損傷微創(chuàng)技術(shù)引起術(shù)后慢性疼痛的比例依然達(dá)到了5%～33%[11]。

2 目前各鎮(zhèn)痛策略有效性和安全性

MIE手術(shù)的鎮(zhèn)痛方法主要有區(qū)域性鎮(zhèn)痛技術(shù)和靜脈藥物鎮(zhèn)痛。區(qū)域性鎮(zhèn)痛技術(shù)一般分為鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛（如TEA）和周圍神經(jīng)鎮(zhèn)痛（如椎旁等神經(jīng)阻滯）。這些技術(shù)可一次性使用或連續(xù)導(dǎo)管。主要注射藥物為局麻藥或阿片類藥物，也可添加其他佐劑。

2.1 胸部硬膜外鎮(zhèn)痛

2019年的《食管切除術(shù)圍手術(shù)期治療指南：加速康復(fù)外科協(xié)會推薦》的解讀中對食管切除術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛推薦胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)被視為術(shù)后鎮(zhèn)痛的第一道途徑[6]。胸部硬膜外鎮(zhèn)痛（thoracic epidural analgesia，TEA）在開胸手術(shù)和上腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果被認(rèn)為是術(shù)中鎮(zhèn)痛方法中最好的技術(shù)[12-13]。TEA在MIE手術(shù)的應(yīng)用中也被證明有效。Feenstra等[14]最近的一項回顧性研究中觀察了胸腹腔鏡lvor lewis食管癌手術(shù)術(shù)后3 d最高NRS評分（包括靜息和活動），發(fā)現(xiàn)TEA組在鎮(zhèn)痛上優(yōu)于椎旁神經(jīng)阻滯（paravertebral nerve block，PVB）組。但也有研究認(rèn)為TEA對于MIE的鎮(zhèn)痛效果不足。Kingma等[15]觀察了機器人輔助的（McKeown）MIE術(shù)后4 d的VAS評分，發(fā)現(xiàn)盡管24%的硬膜外組的患者追加了硬膜外鎮(zhèn)痛藥物，但依然有45%的患者需要靜脈阿片類藥物補救鎮(zhèn)痛，表明了硬膜外鎮(zhèn)痛對機器人輔助的（McKeown）MIE手術(shù)的鎮(zhèn)痛不足。原因可能是機器人輔助的MIE學(xué)習(xí)曲線長，手術(shù)時間長，且針對手術(shù)方式McKeown，切口還涉及左頸部，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足。

TEA被報道可以減少食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥[16]。但隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展，圍手術(shù)期麻醉和外科管理的進(jìn)步，以及加速外科康復(fù)的理念的不斷推廣，術(shù)后肺炎和其他呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險率普遍降低，硬膜外鎮(zhèn)痛的益處也因此一直受到質(zhì)疑。Visser等[17]的meta分析中比較了硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈阿片藥物兩種鎮(zhèn)痛方法在開放食管癌手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)沒有統(tǒng)計學(xué)差異。TEA對胸腔鏡下的胸科手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響也受到質(zhì)疑[18]。另外，Michelet等[19]證實TEA可以改善血流，改善灌注。英國的一項肝的研究顯示，TEA會減少吻合口血流，但使用腎上腺素可以逆轉(zhuǎn)這種血流減少，并且他們建議麻醉醫(yī)生需要謹(jǐn)慎關(guān)注接受TEA的食管切除術(shù)患者術(shù)中繼發(fā)的低血壓[20]。目前探究TEA對MIE術(shù)后并發(fā)癥的研究較少，需要進(jìn)一步的大樣本隨機對照研究進(jìn)一步探究。

對于TEA安全性考量上，很多研究報道了硬膜外技術(shù)的失敗率在17%～22%，失敗的主要原因在于技術(shù)難度或者因為導(dǎo)管位置錯位引起局麻藥物注入失敗[17]。硬膜外穿刺技術(shù)會發(fā)生技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷和癱瘓。硬膜外技術(shù)有時候因為解剖困難或者技術(shù)不熟練而失敗。另外TEA的禁忌證如局部敗血癥，凝血功能障礙，術(shù)前存在神經(jīng)病理疾病，胸椎解剖困難，使TEA在微創(chuàng)食管手術(shù)中臨床應(yīng)用中也受到了限制。

2.2 外周神經(jīng)阻滯

2.2.1 椎旁神經(jīng)阻滯 2019年的《食管切除術(shù)圍手術(shù)期治療指南：加速康復(fù)外科協(xié)會推薦》中對食管切除術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛推薦椎旁阻滯是胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛一種很好的替代方式（證據(jù)級別：中；推薦級別：強）。PVB是一種將局部麻醉藥注射到椎旁間隙的技術(shù)，此間隙在胸段是脊神經(jīng)穿出椎間孔的位置。椎旁間隙呈三角形，內(nèi)側(cè)是椎體、椎間盤和椎間孔，前外側(cè)是胸膜，后面是肋橫突上韌帶。該技術(shù)可引起單側(cè)軀體和交感神經(jīng)阻滯，所產(chǎn)生的麻醉和鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)于單側(cè)硬膜外鎮(zhèn)痛，可獲得單側(cè)條帶狀阻滯區(qū)域[21]。早期很多開放大手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)了PVB的鎮(zhèn)痛效果與TEA相當(dāng)，因此認(rèn)為PVB是TEA的有效替代方法[3，22]。對于PVB在微創(chuàng)食管癌手術(shù)中的應(yīng)用，也有很多研究證明了它在鎮(zhèn)痛方面的有效性。最近的一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后無論靜息還是活動時，PVB的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛[23]。2019年的指南的解讀中也提到了進(jìn)行食管切除術(shù)時在腹部部分如果使用腹腔鏡的，PVB是很好的TEA替代方法（證據(jù)級別：中；推薦級別強）[3，24-25]。

但PVB的鎮(zhèn)痛效果受很多因素影響，如操作方法，局麻藥物濃度等。首先，不同操作方法完成的PVB，可能影響鎮(zhèn)痛效果。目前PVB的操作方法主要有兩種，一種是經(jīng)皮穿刺PVB（盲穿和超聲引導(dǎo)），另一種是外科直視下（開胸直視和胸腔鏡下）。無論使用哪一種方法完成的PVB，可能真正影響鎮(zhèn)痛效果的是PVB導(dǎo)管的位置。由于操作本身會引起的臟層胸膜的破壞，會引起局麻藥漏到胸膜腔，可能會降低PVB的療效。可以利用亞甲藍(lán)測試來檢查壁層胸膜的完整性或在X射線檢查之前注射造影劑以檢查正確的胸膜外和椎旁產(chǎn)物擴散[26]。另外，局麻藥濃度也會影響PVB的鎮(zhèn)痛效果。Baidya等[25]發(fā)現(xiàn)相比于硬膜外鎮(zhèn)痛，胸部PVB需要更高濃度的局麻藥才可能與TEA一樣有效。

從安全性考量，PVB是有優(yōu)勢的。PVB傳統(tǒng)上是盲穿經(jīng)皮穿刺下完成，穿刺往往采取后路方法，在穿過上肋橫韌帶時失去對空氣或生理鹽水的阻力。Zhang等[23]的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，87名患者進(jìn)行胸腔鏡直視下PVB，只有一名患者發(fā)生穿刺出血（1.1%），3名患者穿刺到胸膜（3.4%），且無一人發(fā)生氣胸，和其它穿刺并發(fā)癥。Davies等[3]的早期的一項meta分析比較了PVB和TEA在開胸手術(shù)的阻滯失敗率，納入了6項隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)PVB的阻滯失敗率低于TEA。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，使超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯定位更加精確，成功率增加，氣胸，神經(jīng)損傷等發(fā)生率減少[27]。

硬膜外技術(shù)有時候因為解剖困難或者技術(shù)不熟練而失敗。當(dāng)患者有TEA的禁忌癥時如局部敗血癥，凝血功能障礙，術(shù)前存在神經(jīng)病理疾病，胸椎解剖困難，可以使用PVB提供術(shù)后鎮(zhèn)痛[28-29]。Helms等[30]的一項開胸手術(shù)對比了PVB的多模式鎮(zhèn)痛與生理鹽水PVB的對照組的鎮(zhèn)痛效果，納入的40例患者均有硬膜外禁忌證，這些禁忌證包括接受抗血小板治療和抗凝治療，患者拒絕，出凝血功能紊亂，嚴(yán)重脊柱側(cè)彎等。該研究結(jié)果沒有報道穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。因此，相比TEA，PVB可能更簡單，安全，容易學(xué)會，技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低[31]。

2.2.2 豎脊肌平面阻滯和前鋸肌平面阻滯 豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是將局麻藥注入豎脊肌的淺層或深層的筋膜內(nèi)，阻滯脊神經(jīng)腹支、背支和叢支神經(jīng)阻滯的新型區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)。最近的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)ESPB可以降低食管癌手術(shù)術(shù)后疼痛因子和炎癥介質(zhì)水平[32]。對于胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)患者，ESPB也被證明可有效減輕術(shù)后疼痛，提高患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度[33]。

前鋸肌平面阻滯（serratus plane block，SPB）是將局麻要注入前鋸肌筋膜表面，阻滯肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支。但由于缺乏交感神經(jīng)阻滯，只能提供軀體的鎮(zhèn)痛，而不能提供內(nèi)臟的鎮(zhèn)痛，這可能會影響鎮(zhèn)痛效果。

2.3 靜脈鎮(zhèn)痛

阿片類藥物的歷史悠久。盡管人們越來越意識到多模式鎮(zhèn)痛的價值，但阿片類藥物單藥治療仍然是術(shù)后疼痛治療的基礎(chǔ)。最近一項針對美國380家醫(yī)院的30多萬患者的回顧性綜述顯示，約95%的手術(shù)患者接受了阿片類藥物治療[34]。Rawal等[35]2015年關(guān)于術(shù)后疼痛管理的綜述中提到阿片藥物的應(yīng)用依然沒有突破。事實上，阿片類藥物被廣泛使用是因為對緩解中度至重度術(shù)后疼痛非常有效，沒有封頂效應(yīng)。阿片受體是治療急、慢性疼痛的關(guān)鍵靶點，不同的阿片受體，有不同的藥物。另外，對于阿片類藥物，臨床上有幾十年的經(jīng)驗，技術(shù)更加熟悉技術(shù)。然而，很多阿片類藥物有藥物蓄積作用，包括惡心，嘔吐，便秘，過度鎮(zhèn)靜，嗜睡，呼吸抑制和成癮性[9]，尤其對于老年人或睡眠呼吸暫?；颊?，肥胖者和吸煙者都處于過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制的風(fēng)險增加。限制阿片類藥物的使用，以減少阿片類藥物的副作用，可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足。阿片類藥物相關(guān)的不良事件與住院復(fù)蘇期間總成本、住院時間甚至生存率下降的增加有關(guān)[36]。

非甾體抗炎藥是術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的輔助藥物。2019年的《食管切除術(shù)圍手術(shù)期治療指南：加速康復(fù)外科協(xié)會推薦》中對食管切除術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛推薦其余鎮(zhèn)痛藥物包括非甾體抗炎藥應(yīng)遵從個體化原則（證據(jù)級別：中；推薦級別：強）。NSAID是較溫和的藥物，可以產(chǎn)生輕中度的鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用具有有“封頂”效應(yīng)，即當(dāng)藥物達(dá)到一定劑量后鎮(zhèn)痛效果不會隨著劑量增加而增強，而藥物不良反應(yīng)會隨劑量增加而增加。NSAIDs的不良反應(yīng)最常見的是胃腸道癥狀。其他副作用涉及不同的靶器官（肝，腎，心血管等）損害[37]。

其他鎮(zhèn)痛藥物如氯胺酮，加巴噴丁類藥物等也有良好的鎮(zhèn)痛效果，但是在MIE手術(shù)中尚未被廣泛應(yīng)用。氯胺酮是N-甲基-D-天門冬氨酸（N-methyl-D-apartate，NMDA）受體拮抗劑，可選擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束的上行傳導(dǎo)，興奮邊緣系統(tǒng)，具有良好的鎮(zhèn)痛作用[38]，但可誘發(fā)擬精神病樣癥狀，且與用藥劑量成正相關(guān)性。其它輔助藥如加巴噴丁類藥物也被證明可以緩解開胸手術(shù)術(shù)后疼痛綜合征[39]。

2.4 多模式鎮(zhèn)痛

多模式鎮(zhèn)痛的定義是針對不同的鎮(zhèn)痛機制，同時使用一種以上的鎮(zhèn)痛藥物或技術(shù)，已被提倡通過加性或協(xié)同作用來改善鎮(zhèn)痛，同時減少阿片類藥物引起的副作用。

由于TEA的胸部交感神經(jīng)阻滯術(shù)后低血壓或者因為下肢運動阻滯，使患者運動受限。另外TEA可能發(fā)生嚴(yán)重和長期的神經(jīng)并發(fā)癥，比如錐體出血或者水腫，盡管發(fā)生率非常低只有1/（5 000～

10 000）。這些最終都會影響患者術(shù)后康復(fù)。在食管癌的多模式鎮(zhèn)痛的研究中，為了使鎮(zhèn)痛效果更好而副作用減少，很多研究使用了多模式方案，如PVB的多模式鎮(zhèn)痛方法。為了取得類似的鎮(zhèn)痛效果，大多數(shù)的研究的PVB的局麻藥濃度比TEA濃度更大。局麻藥濃度或者容量增加，PVB的低血壓，尿潴留，甚至是單側(cè)神經(jīng)阻滯更多。最近的一項回顧性研究納入了293例進(jìn)行Lovr lewis食管癌切除術(shù)的患者，其中45例使用胸腔鏡技術(shù)，比較了多模式鎮(zhèn)痛MA組（腹直肌鞘和PVB復(fù)合阿片藥物靜脈鎮(zhèn)痛泵PCIA）與TEA組低血壓發(fā)生率和血管活性藥物的需求。結(jié)果顯示MA組低血壓發(fā)生率和血管活性藥物需求均更低[40]。

總的來說，同時使用一種以上的鎮(zhèn)痛藥物或技術(shù)已成為多模式鎮(zhèn)痛方案的主流傾向，這樣的組合可增加術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。但是對于MIE的最佳多模式鎮(zhèn)痛方案目前還沒有定論，需要進(jìn)一步的研究探討。

3 快速康復(fù)ERAS

1997年Kehlet等首次提出了結(jié)腸手術(shù)的加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念[41-42]。ERAS是指運用各種有效手段對圍手術(shù)期患者進(jìn)行治療，以最大程度地減少手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，并加快患者術(shù)后恢復(fù)，改善預(yù)后。

近年來，越來越多的研究提倡食管癌切除術(shù)的快速康復(fù)。食管癌切除術(shù)后快速康復(fù)的過程可以減少住院時間，并且能夠早期回到功能活動的基礎(chǔ)值，且不增加再入院率和并發(fā)癥[43-44]。有效的緩解術(shù)后疼痛在快速康復(fù)中扮演了很重要的一環(huán)[45]。2019年加速康復(fù)外科協(xié)會推薦的食管切除圍術(shù)期治療指南中強調(diào)了食管手術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的理念，肯定了TEA和PVB的鎮(zhèn)痛效果。但是很多輔助藥物如加巴噴丁類藥物，利多卡因和氯胺酮等仍然沒有很好的利用。

4 結(jié)論

食管癌手術(shù)術(shù)后創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時間長，圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率高，盡管微創(chuàng)技術(shù)相對減輕了術(shù)后疼痛，但是依然導(dǎo)致了術(shù)后中重度疼痛。微創(chuàng)技術(shù)的引入，需要新的鎮(zhèn)痛方法來適應(yīng)改變后的術(shù)后疼痛管理。本文匯總了目前關(guān)于MIE鎮(zhèn)痛的研究現(xiàn)狀，重點關(guān)注了微創(chuàng)食管癌手術(shù)方法、目前各鎮(zhèn)痛策略有效性和安全性、微創(chuàng)食管癌手術(shù)ERAS理念?？偟膩碚f，MIE在鎮(zhèn)痛方法上，目前的證據(jù)尚未能確定最佳鎮(zhèn)痛方法，多模式鎮(zhèn)痛是當(dāng)下的主流趨勢，可以減少阿片藥物的使用量，減少單一藥物或者技術(shù)帶來的并發(fā)癥，也是目前食管癌手術(shù)術(shù)后ERAS的推薦鎮(zhèn)痛方式。

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（收稿日期：2022-11-23） （本文編輯：田婧）