【摘要】 目的：研究老年肺癌患者行胸腔鏡根治術(shù)后合并醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的病原學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2019年10月-2022年10月行胸腔鏡根治術(shù)的203例老年肺癌患者的臨床資料，所有患者均進(jìn)行痰液或呼吸道分泌物標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)分析患者術(shù)后肺部感染情況及病原菌分布情況，選擇logistic回歸分析其患者術(shù)后發(fā)生HAP的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：203例老年肺癌患者行胸腔鏡根治術(shù)后發(fā)生HAP 33例，感染率16.26%。從33例感染患者中分離出病原菌91株，其中革蘭陰性菌57株，構(gòu)成比62.64%，主要有肺炎克雷伯菌33株，構(gòu)成比57.89%，銅綠假單胞菌13株，構(gòu)成比22.81%，鮑曼氏不動桿菌9株，構(gòu)成比15.79%，大腸埃希菌2株，構(gòu)成比3.51%；革蘭陽性菌25株，構(gòu)成比27.47%，主要有肺炎鏈球菌13株，構(gòu)成比52.00%，金黃色葡萄球菌8株，構(gòu)成比32.00%，糞腸球菌4株，構(gòu)成比16.00%；真菌9株，構(gòu)成比9.89%，主要有白假絲酵母菌7株，構(gòu)成比77.78%，其他真菌2株，構(gòu)成比22.22%。單因素分析結(jié)果得出，性別、切口明顯疼痛、病理類型、術(shù)中出血量、病程、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及高血壓與老年肺癌患者行胸腔鏡根治術(shù)后發(fā)生HAP無關(guān)（Pgt;0.05）；侵入性操作、糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥3 h、未使用抗菌藥物、術(shù)后胸腔引流時(shí)間≥7 d、血清白蛋白≤30 g/L、白細(xì)胞≤1.5×109/L及慢性呼吸系統(tǒng)疾病與老年肺癌患者行胸腔鏡根治術(shù)后發(fā)生HAP有關(guān)（Plt;0.05）。logistic回歸分析得出，侵入性操作、糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥3 h、未使用抗菌藥物、血清白蛋白≤30 g/L、白細(xì)胞≤1.5×109/L、慢性呼吸系統(tǒng)疾病及術(shù)后胸腔引流時(shí)間≥7 d均是影響老年肺癌患者行胸腔鏡根治術(shù)后肺部發(fā)生院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。結(jié)論：影響老年肺癌患者術(shù)后肺部發(fā)生院內(nèi)感染的因素較多，其感染病原菌以革蘭陰性菌為主，侵入性操作、糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥3 h、未使用抗菌藥物、血清白蛋白≤30 g/L、白細(xì)胞≤1.5×109/L、慢性呼吸系統(tǒng)疾病及術(shù)后胸腔引流時(shí)間≥7 d均是影響老年肺癌患者行胸腔鏡根治術(shù)后合并HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 老年肺癌 胸腔鏡根治術(shù) 醫(yī)院獲得性肺炎 病原學(xué)特點(diǎn) 危險(xiǎn)因素

Etiological Characteristics and Risk Factors of Hospital Acquired Pneumonia in Elderly Patients with Lung Cancer after Thoracoscopic Radical Surgery/WEI Yi’er， XIAN Lewu， FU Jiding. //Medical Innovation of China， 2023， 20（19）： -168

[Abstract] Objective： To investigate the etiological characteristics and risk factors of hospital acquired pneumonia in elderly patients with lung cancer after thoracoscopic radical surgery. Method： Retrospective analysis was performed on the clinical data of 203 elderly patients with lung cancer who underwent thoracoscopic radical surgery from October 2019 to October 2022 in Affiliated Cancer Hospital and Institute of Guangzhou Medical University. Bacterial culture was performed on sputum or respiratory secretion samples of all patients， and the postoperative pulmonary infection and pathogenic bacteria distribution were statistically analyzed. logistic regression was selected to analyze the risk factors of HAP. Result： HAP occurred in 33 of 203 elderly lung cancer patients who underwent thoracoscopic radical surgery， with an infection rate of 16.26%. Ninety-one strains of pathogenic bacteria were isolated from 33 infected patients， among them， there were 57 Gram negative bacteria， accounting for 62.64%， mainly including 33 Klebsiella pneumoniae， accounting for 57.89%， 13 Pseudomonas aeruginosa， accounting for 22.81%， 9 Acinetobacter baumannii， accounting for 15.79%， and 2 Escherichia coli， accounting for 3.51%. 25 strains of Gram positive bacteria， accounting for 27.47%， including 13 strains of Streptococcus pneumoniae， accounting for 52.00%， 8 strains of Staphylococcus aureus， accounting for 32.00%， and 4 strains of Fecal Enterococcus， accounting for 16.00%. There were 9 fungi with a composition ratio of 9.89%， mainly including 7 Candida albicans with a composition ratio of 77.78%， and 2 other fungi with a composition ratio of 22.22%. The results of univariate analysis showed that gender， obvious incision pain， pathological type， intraoperative bleeding， course of disease， coronary atherosclerotic heart disease and hypertension were not related to HAP in elderly lung cancer patients after thoracoscopic radical surgery （Pgt;0.05）. Invasive operation， diabetes， operation time ≥3 h， no antibacterial drugs used， postoperative thoracic drainage time ≥7 d， serum albumin ≤30 g/L， white blood cells ≤1.5×109/L and chronic respiratory diseases were associated with HAP in elderly lung cancer patients underwent thoracoscopic radical surgery （Plt;0.05）. logistic regression analysis showed that invasive operation， diabetes， operation time ≥3 h， no antibacterial drugs used， serum albumin ≤30 g/L， white blood cells ≤1.5×109/L， chronic respiratory diseases， and postoperative thoracic drainage time ≥7 d were independent risk factors for nosocomial infection in elderly lung cancer patients underwent thoracoscopic radical surgery （Plt;0.05）. Conclusion： There are many factors affecting nosocomial pulmonary in elderly patients with lung cancer after operation， and the pathogenic bacteria are mainly Gram negative bacteria. Invasive surgery， diabetes mellitus， operation time ≥3 h， no antibacterial drugs used， serum albumin ≤30 g/L， white blood cells ≤1.5×109/L， chronic respiratory diseases and postoperative thoracic drainage time ≥7 d are all independent risk factors for nososoial pulmonary in elderly patients with lung cancer after thoracoscopic radical surgery.

[Key words] Elderly lung cancer Thoracoscopic radical surgery Nosocomial infection Etiological characteristics Risk factors

First-author's address： Affiliated Cancer Hospital and Institute of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510095， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.19.037

治療肺癌的首要方案為手術(shù)，手術(shù)治療可顯著延長患者生存時(shí)間，但由于老年肺癌患者免疫力低，且還伴有多種基礎(chǔ)疾病，使得患者術(shù)后易發(fā)生肺部感染，這也是導(dǎo)致老年肺癌患者死亡的主要因素之一[1]。Takahara等[2]研究顯示，醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是手術(shù)治療肺癌后常見的并發(fā)癥，直接影響老年肺癌患者的病程及預(yù)后?；诖?，臨床積極了解老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的影響因素及病原學(xué)分布特點(diǎn)，對降低老年肺癌患者術(shù)后院內(nèi)感染有著十分重要的臨床治療意義[3-4]。故筆者選擇203例行胸腔鏡根治術(shù)老年肺癌患者進(jìn)行回顧性分析，目的在于探討老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生HAP的危險(xiǎn)因素及病原菌分布特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2019年10月-2022年10月行胸腔鏡根治術(shù)的203例老年肺癌患者的臨床資料。其中男97例，女106例；年齡64～83歲，平均（72.98±8.35）歲；TNM分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期51例，Ⅲa期52例，Ⅲb期51例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床病理證實(shí)診斷為肺癌，且均行胸腔鏡根治術(shù)治療；②術(shù)前未出現(xiàn)呼吸道感染跡象；③臨床病理資料完整且配合本次研究；④無其他惡行腫瘤疾??；⑤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5-6]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫功能障礙；②合并肝、腎、心功能障礙且合并其他感染性疾??；③合并認(rèn)知功能障礙或精神異常。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)所有患者入院后的基本信息，包括性別、年齡、病理類型、TNM分期、術(shù)中出血量、有無高血壓和糖尿病、有無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、病程、有無侵入性操作、切口明顯疼痛、手術(shù)時(shí)間、使用抗菌藥物情況、血清白蛋白水平、白細(xì)胞水平、有無慢性呼吸系統(tǒng)疾病、術(shù)后胸腔引流時(shí)間。其中，疼痛分級采用數(shù)字分級法（NRS）：0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇烈疼痛，本研究中的明顯疼痛為術(shù)后出現(xiàn)疼痛得分≥4分。

病原菌檢測：選擇血瓊脂對203例患者的痰液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，選擇病原菌鑒定儀器進(jìn)行鑒定。肺部發(fā)生院內(nèi)感染確診標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部經(jīng)X線片檢查得出肺部片狀陰影；（2）呼吸道分泌物明顯增多；（3）體溫gt;37.5 ℃；（4）清晨痰液進(jìn)行細(xì)菌實(shí)驗(yàn)培養(yǎng)陽性；（5）肺部出現(xiàn)濕啰音；（6）術(shù)后1～3 d有咳嗽或咳痰等體征及臨床癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料使用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料使用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，應(yīng)用logistic回歸分析多因素，當(dāng)Plt;0.05時(shí)表示其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年肺癌患者術(shù)后肺部感染情況

203例老年肺癌患者行胸腔鏡根治術(shù)后肺部發(fā)生HAP 33例，感染率16.26%。

2.2 老年肺部感染患者病原菌分部及構(gòu)成比情況

從33例感染患者中分離出病原菌91株，其中革蘭陰性菌57株，構(gòu)成比62.64%，主要有肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌；革蘭陽性菌25株，構(gòu)成比27.47%，主要有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌；真菌9株，構(gòu)成比9.89%，主要有白假絲酵母菌、其他真菌。見表1。

2.3 老年肺癌患者術(shù)后感染單因素分析

單因素分析結(jié)果得出，性別、切口明顯疼痛、病理類型、術(shù)中出血量、病程、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及高血壓與老年肺癌患者行胸腔鏡根治術(shù)后合并HAP無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；侵入性操作、糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥3 h、未使用過抗菌藥物、術(shù)后胸腔引流時(shí)間≥7 d、血清白蛋白≤30 g/L、白細(xì)胞≤1.5×109/L及慢性呼吸系統(tǒng)疾病與老年肺癌患者行胸腔鏡根治術(shù)后合并HAP有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 老年肺癌患者行胸腔鏡根治術(shù)后合并HAP的單因素分析

將Plt;0.05單因素中的8項(xiàng)指標(biāo)為自變量（賦值見表3），以是否發(fā)生感染為應(yīng)變量（感染=1，未感染=0），進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析得出，侵入性操作、糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥3 h、未使用抗菌藥物、血清白蛋白≤30 g/L、白細(xì)胞≤1.5×109/L、慢性呼吸系統(tǒng)疾病及術(shù)后胸腔引流時(shí)間≥7 d均是老年肺癌患者行胸腔鏡根治術(shù)后合并HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

醫(yī)院獲得性肺炎是老年肺癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，由于術(shù)中對患者側(cè)肺組織的反復(fù)牽拉引起肺循環(huán)損傷，增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。Im等[9]研究顯示，胸腔鏡術(shù)后老年肺癌患者可出現(xiàn)肺部真菌感染，其治療難度大，導(dǎo)致患者術(shù)后預(yù)后差。目前了解胸腔鏡根治術(shù)后老年肺癌患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的影響，制定合理的應(yīng)對措施，對減少患者術(shù)后肺部感染發(fā)生及改善預(yù)后具有重要的臨床意義[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，203例老年肺癌患者行胸腔鏡根治術(shù)后合并HAP 33例，感染率為16.26%，病原菌中革蘭陰性菌占比最高，構(gòu)成比為62.64%，說明本研究中革蘭陰性菌更易感染，革蘭陽性菌構(gòu)成比為27.47%，占比相對較低，主要有肺炎鏈球菌、金色葡萄球菌。此外，培養(yǎng)出真菌9株，構(gòu)成比為9.89%，主要為白假絲酵母菌7株，構(gòu)成比為77.78%。分析其原因老年肺癌患者由于身體免疫功能衰竭，加上免疫抑制治療快速降低了其免疫力，對病原菌抵抗力弱，這也是導(dǎo)致感染的重要因素。此外，肺炎克雷伯菌為人體上呼吸道和腸道的正常菌群，為一種條件性致病菌，當(dāng)患者抵抗力弱時(shí)，就容易受到病原菌侵襲從而引發(fā)肺部感染[12-13]。

單因素分析結(jié)果得出，性別、切口明顯疼痛、病理類型、術(shù)中出血量、病程、冠心病及高血壓與老年肺癌患者行胸腔鏡根治術(shù)后合并HAP無關(guān)；侵入性操作、糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥3 h、未使用抗菌藥物、術(shù)后胸腔引流時(shí)間≥7 d、血清白蛋白≤30 g/L、白細(xì)胞≤1.5×109/L及慢性呼吸系統(tǒng)疾病與老年肺癌患者行胸腔鏡根治術(shù)后發(fā)生HAP有關(guān)（Plt;0.05），與文獻(xiàn)[14]報(bào)道研究一致。

通過logistic回歸分析得出，侵入性操作、糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥3 h、未使用抗菌藥物、血清白蛋白≤30 g/L、白細(xì)胞≤1.5×109/L、慢性呼吸系統(tǒng)疾病及術(shù)后胸腔引流時(shí)間≥7 d均是老年肺癌患者行胸腔鏡根治術(shù)后發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。分析其原因：（1）糖尿病由于高血糖代謝直接影響患者免疫功能，從而降低患者對病原菌的吞噬能力，且病原菌在高血糖的環(huán)境中更易生長繁殖，增加肺部感染的發(fā)生率[15]；（2）慢性呼吸系統(tǒng)疾病可降低患者的呼吸系統(tǒng)防御能力[16]；（3）手術(shù)時(shí)間過長，患者傷口暴露的時(shí)間過長導(dǎo)致感染的概率亦隨之增加[17]；（4）侵入性操作是患者發(fā)生院內(nèi)感染的主要途徑，在患者長時(shí)間使用氣管插管等過程中，由于患者處于免疫力低下狀態(tài)，極易受到病原菌感染[18-19]；（5）術(shù)后胸腔引流時(shí)間越長，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，同時(shí)增加了院內(nèi)感染的概率[20]；（6）抗菌藥物一定程度上可對HAP的發(fā)生起到預(yù)防作用，未使用抗菌藥物會導(dǎo)致感染率增加。

綜上所述，影響老年肺癌患者術(shù)后合并醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素較多，如侵入性操作、糖尿病、手術(shù)時(shí)間等，臨床應(yīng)針對相應(yīng)的危險(xiǎn)因素選擇有效的預(yù)防措施，從而降低老年肺癌患者行胸腔鏡根治術(shù)后發(fā)生HAP的概率，減少住院時(shí)間，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]桑圣梅，王麗華，陳金亮，等.肺癌化療患者肺部感染病原學(xué)及其與SP-D基因多態(tài)性的關(guān)聯(lián)性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2022，32（7）：976-980.

[2] TAKAHARA Y，TANAKA T，ISHIGE Y，et al.Risk factors for acute exacerbation in lung cancer complicated by interstitial lung disease with slight reticular shadows[J].Thorac Cancer，2021，12（20）：2758-2766.

[3]黎鳳生，袁娜，陳婕.神經(jīng)外科顱腦損傷老年患者術(shù)后肺部感染病原學(xué)及危險(xiǎn)因素[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2021，31（17）：2683-2686.

[4] SEZEN C B，GOKCE A，KALAFAT C E，et al.Risk factors for postoperative complications and long-term survival in elderly lung cancer patients： a single institutional experience in Turkey[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg，2019，67（5）：442-449.

[5]陳霞，王燕兒，應(yīng)赟云，等.基層醫(yī)院老年糖尿病患者醫(yī)院感染的病原學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中國消毒學(xué)雜志，2020，37（8）：608-610.

[6]中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會雜志社.中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會肺癌臨床診療指南（2021版）[J].中華腫瘤雜志，2021，43（6）：591-621.

[7]陳瑞梅，曹美英，楊靜，等.老年患者隱匿性肺部感染病原學(xué)及危險(xiǎn)因素[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2020，30（17）：2620-2623.

[8] TEN HAAF K，BASTANI M，CAO P，et al.A comparative modeling analysis of risk-based lung cancer screening strategies[J].J Natl Cancer Inst，2020，112（5）：466-479.

[9] IM Y，PARK H Y，SHIN S，et al.Prevalence of and risk factors for pulmonary complications after curative resection in otherwise healthy elderly patients with early stage lung cancer[J].Respir Res，2019，20（1）：136.

[10]歐陽方，郭章寶，湯浩，等.300例神經(jīng)內(nèi)科患者院內(nèi)感染的病原菌分布、耐藥性及危險(xiǎn)因素分析[J].中國病原生物學(xué)雜志，2020，15（6）：715-718.

[11]鄧翔，胡芬，蔣在慧，等.慢阻肺患者肺部感染的病原學(xué)、危險(xiǎn)因素及炎癥因子水平分析[J].中國病原生物學(xué)雜志，2020，15（3）：324-326，331.

[12] KOBAYASHI S，KARUBE Y，MATSUMURA Y，et al.

Inflammatory risk factors for early recurrence of non-small cell lung cancer within one year following curative resection[J].World J Surg，2020，44（10）：3510-3521.

[13]郎中平，羅柳林，樂軍，等.晚期非小細(xì)胞肺癌化療患者醫(yī)院感染病原學(xué)特點(diǎn)及影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（17）：2615-2618.

[14] LEWANDOWSKA A，LEWANDOWSKI T，ZYCH B，et al.

Risk factors for the diagnosis of lung cancer in poland： a large-scale， population-based case-control study[J].Asian Pac J Cancer Prev，2022，23（10）：3299-3307.

[15]朱建洪，趙燕，葉展，等.老年乳腺癌患者圍手術(shù)期醫(yī)院感染的病原學(xué)特點(diǎn)及影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（6）：909-912.

[16] SAITO S，ABE T，IINO M，et al.Incidence and risk factors for pneumonitis among patients with lung cancer who received immune checkpoint inhibitors after palliative thoracic radiotherapy[J].J Radiat Res，2021，62（4）：669-675.

[17]王瑩，胡一宇，徐惠芳，等.晚期肺癌化療患者醫(yī)院感染的病原學(xué)特點(diǎn)及影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（1）：63-66，70.

[18] PAL CHOUDHURY P，CHATURVEDI A K，CHATTERJEE N.

Evaluating discrimination of a lung cancer risk prediction model using partial risk-score in a two-phase study[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2020，29（6）：1196-1203.

[19]鄭吉，萬玉麟，譚九根，等.ICU腦外傷及腦血管病患者肺部感染的病原學(xué)特點(diǎn)及影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（2）：236-239.

[20] TSUKIOKA T，IZUMI N，KOMATSU H I，et al.Tumor size and N2 lymph node metastasis are significant risk factors for early recurrence in completely resected centrally located primary lung cancer patients[J].Anticancer Res，2021，41（4）：2165-2169.

（收稿日期：2023-02-13） （本文編輯：張爽）