【摘要】 目的：觀察骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻患者聯(lián)合應(yīng)用脛骨高位截骨術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)的效果。方法：選擇2020年5月—2022年5月就診于南通中山骨科醫(yī)院的88例骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻患者，隨機將其分為兩組，各44例。對照組接受關(guān)節(jié)鏡檢查及關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)，試驗組予以脛骨高位截骨術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)。觀察兩組術(shù)中操作時間、總住院時間、脛股角、Lysholm評分、術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：試驗組術(shù)中操作時間長于對照組，總住院時間較對照組更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后，試驗組脛骨角較對照組低，Lysholm評分較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。試驗組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率為93.18%，較對照組的72.73%更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，較對照組的25.00%更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：脛骨高位截骨結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻的有效性、安全性均更高。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎 膝內(nèi)翻 脛骨高位截骨術(shù) 關(guān)節(jié)鏡 微骨折術(shù)

Observation on the Effect of High Tibial Osteotomy Combined with Arthroscopic Microfracture in the Treatment of Osteoarthritis with Genu Varum/LU Jianyu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（19）： 0-042

[Abstract] Objective： To observe the effect of high tibial osteotomy combined with arthroscopic microfracture in patients with osteoarthritis and genu varum. Method： A total of 88 patients with osteoarthritis and genu varum admitted to Nantong Zhongshan Orthopaedic Hospital from May 2020 to May 2022 were randomly divided into two groups， with 44 patients in each group. The control group received arthroscopy and joint cavity irrigation ， and the experimental group received high tibial osteotomy combined with arthroscopic microfracture. Operation time， total hospital stay， femorotibial angle， Lysholm score， excellent and good rate of postoperative recovery and postoperative complications were observed in the two groups. Result： The operation time in the experimental group was longer than that in the control group， and the total hospital stay was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After operation， the femorotibial angle in the experimental group was lower than that in the control group， and the Lysholm score than that in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The excellent and good rate of postoperative recovery of experimental group was 93.18%， which was higher than 72.73% of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The incidence of postoperative complications in the experimental group was 9.09%， which was lower than 25.00% in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： High tibial osteotomy combined with arthroscopic microfracture is more effective and safer in the treatment of osteoarthritis and genu varum.

[Key words] Osteoarthritis Genu varum High tibial osteotomy Arthroscopic Microfracture

First-author's address： Nantong Zhongshan Orthopaedic Hospital， Nantong 226010， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.19.009

骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻是現(xiàn)代臨床中一種發(fā)病率相對較高的骨科常見病，由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)承擔著2/3的負重傳遞，故而多見膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎[1]。如果不及時加以控制，將會引起膝內(nèi)翻，導(dǎo)致脛骨平臺位移，加重膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，形成惡性循環(huán)[2]。隨著微創(chuàng)療法普及、骨科手術(shù)治療技術(shù)水平提高，加之內(nèi)固定材料的日益更新，保膝理念在現(xiàn)代臨床治療骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻中受到了高度關(guān)注[3]。除了物理治療、藥物治療等保守措施外，脛骨高位截骨成為一種備受推崇的截骨保膝治療方法[4]，不僅可以在最大程度上保留骨質(zhì)，改善膝關(guān)節(jié)狀態(tài)，而且還能夠矯正力線，促使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，非常適用于骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻的治療[5]。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)是一種能夠修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的現(xiàn)代化技術(shù)，對于促進膝關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)具有積極作用[6]。然而，脛骨高位截骨結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療與單純脛骨高位截骨治療骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻，哪種方式更佳，目前尚無相關(guān)報道[7]。鑒于此，本研究納入88例骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻患者作為臨床研究對象，觀察并對比了骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻患者臨床治療過程中不同術(shù)式的應(yīng)用效果，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南通中山骨科醫(yī)院于2020年5月—2022年

5月收治88例骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻患者。納入標準：根據(jù)文獻[8]《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018年版）》，結(jié)合X線檢查，證實為骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻；Kellgren-Lawrence分級Ⅱ、Ⅲ級[9]；無精神病史。排除標準：膝關(guān)節(jié)脫位；過敏史；合并呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾?。幻庖呷毕?；韌帶、脊柱損傷；良惡性腫瘤；嚴重骨質(zhì)疏松；凝血機制異常；傳染病；有活動性感染病灶。隨機將患者納入對照組（n=44）與試驗組（n=44）。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準通過，征得患者同意，并簽署研究知情書。

1.2 方法

手術(shù)輔以全麻或是腰硬聯(lián)合麻醉，平臥，使用碘酒清潔消毒，常規(guī)鋪設(shè)無菌巾。（1）關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)。于膝前內(nèi)、外側(cè)，分別實施一個手術(shù)切口，長5～6 mm，方便膝關(guān)節(jié)鏡置入。在關(guān)節(jié)鏡指導(dǎo)下，將關(guān)節(jié)內(nèi)異常增生的組織清除，對受損的半月板進行修整，修理缺損的關(guān)節(jié)軟骨區(qū)域。然后在缺損部位的軟骨之處，用微骨折器進行鉆孔操作，從外向內(nèi)，視軟骨缺損面積大小，鉆孔3～5個，各孔深2～3 mm，每個孔洞距離間隔4～5 mm，一直到肉眼可見表面溢出血液、骨髓。結(jié)束后，對關(guān)節(jié)腔進行全面清洗，將殘留的碎屑清除干凈，最后關(guān)閉切口。（2）脛骨高位截骨術(shù)。屈曲膝關(guān)節(jié)，呈90°，從膝關(guān)節(jié)遠端1 cm、脛骨內(nèi)側(cè)2 cm處，實施一個縱行的手術(shù)切口，長度5～6 cm，糾正角度標準為脛骨近端內(nèi)側(cè)角。逐步分離皮膚組織及其筋膜，使脛骨內(nèi)側(cè)充分暴露；切開骨膜、內(nèi)側(cè)副韌帶，明確截骨線，并做好相應(yīng)的標記，注意保護血管神經(jīng)。經(jīng)C型臂透視觀察，滿意截骨角度、截骨線之后，再置入定位器，并通過定位器，安裝導(dǎo)針，使兩根導(dǎo)針處于平行狀態(tài)，最后在導(dǎo)針下進行截骨操作，術(shù)中盡可能完整保留髕骨韌帶。經(jīng)C型臂透視觀察，給予力線桿進行準確定位，使用撐開器，撐開截骨線，保持良好的撐開角度。最后置入內(nèi)固定系統(tǒng)，并用螺釘妥善固定。經(jīng)C型臂透視觀察，確定矯正角度滿意后，再縫合切口。

對照組患者接受關(guān)節(jié)鏡檢查及關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)。試驗組患者予以脛骨高位截骨術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)，操作方法同（1）+（2）。術(shù)后常規(guī)抗感染24～48 h；72 h后下床步行，不負重，術(shù)后14 d直腿抬高，術(shù)后30 d開始部分負重訓(xùn)練，術(shù)后3個月完全負重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）手術(shù)相關(guān)指標。包括術(shù)中操作時間、總住院時間等。（2）脛股角。術(shù)前、術(shù)后6個月用X線拍攝膝關(guān)節(jié)正位片，測量脛股角。（3）膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)前、術(shù)后6個月使用Lysholm評分予以評估，100分為滿分，膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好，分值就越高[10]。（4）術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率。術(shù)后6個月根據(jù)美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（hospital for special surgery knee score，HSS）結(jié)果進行評價，100分為滿分，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，60分以下為差[11]，優(yōu)+良例數(shù)之和占總例數(shù)的比率即為優(yōu)良率。（5）術(shù)后并發(fā)癥。主要包括神經(jīng)損傷、切口感染、骨-筋膜室綜合征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 22.0版本的統(tǒng)計學(xué)軟件進行檢驗。本次研究中試驗組、對照組所有資料均行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布，其中術(shù)中操作時間、總住院時間、TFA、Lysholm評分等計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）表示，進行字2檢驗。最終結(jié)果以P值表示，當Plt;0.05時，說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

對照組男24例，女20例，年齡41～72歲，平均（56.75±9.78）歲；病程8～71個月，平均（37.25±4.96）個月；29例單側(cè)、15例雙側(cè)；26例Ⅱ級、18例Ⅲ級。試驗組男22例，女22例；年齡40～71歲，平均（56.79±9.86）歲；病程7～70個月，平均（37.08±4.95）個月；27例單側(cè)、17例雙側(cè)；25例Ⅱ級、19例Ⅲ級。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中操作時間、總住院時間對比

試驗組術(shù)中操作時間較對照組更長，總住院時間較對照組更短（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組脛股角、Lysholm評分對比

兩組術(shù)前脛股角、Lysholm評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后試驗組脛股角降低，Lysholm評分升高，且均較對照組更優(yōu)（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率對比

試驗組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率較對照組更高（字2=6.509，P=0.010）。見表3。

2.5 兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對比

試驗組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低（字2=3.937，P=0.047），見表4。

3 討論

隨著年齡增長，骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻的發(fā)病風(fēng)險逐年遞增。人工置換雖然可以獲得令人滿意的療效，但患者術(shù)后常有異物感、本體感覺不良等不適，人工關(guān)節(jié)磨損后需再次翻修，價格高昂，增加了患者的經(jīng)濟負擔[12]。脛骨高位截骨術(shù)的提出，為現(xiàn)代臨床治療骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻患者提供了一種新途徑[13]?；谏锪W(xué)理論的脛骨高位截骨術(shù)，主要通過矯正力線，糾正膝內(nèi)翻，減輕關(guān)節(jié)面受壓，從而幫助患者改善膝關(guān)節(jié)活動功能，減輕痛感[14]。隨著骨科手術(shù)水平提升及治療器械的日益更新，加之保膝理念的不斷完善，脛骨高位截骨術(shù)受到了高度關(guān)注[15]。但是骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻患者大部分存在不同程度的半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨缺損等問題，術(shù)后恢復(fù)差強人意，甚至隨著時間推移不斷惡化、加重，被迫進行人工置換[16]。脛骨高位截骨雖然可以延遲人工置換時間，但是難以改變需要人工置換的必然結(jié)局[17]。故而本研究特此輔以關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)，來解決軟骨塌陷、軟骨剝脫、半月板損傷等問題，盡可能地避免患者實施人工置換治療。

試驗組術(shù)中操作時間長于對照組，但骨折愈合時間、總住院時間均明顯短于對照組（Plt;0.05）。究其原因：術(shù)中操作時間延長，可能與手術(shù)精細化操作、關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用要求有關(guān)。而骨折愈合加快，可能是因為脛骨高位截骨術(shù)為關(guān)節(jié)外保膝手術(shù)，截骨為標準雙平面截骨，增加了骨折接觸面以利于骨折愈合，加之關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)，使微骨折處出血、骨髓外滲，凝結(jié)后形成纖維樣結(jié)構(gòu)，促使局部組織進行修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，改善患者的疼痛感、膝關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)平衡功能，達到早日出院目的[17-18]。同時，試驗組術(shù)后脛股角明顯低于對照組，而膝關(guān)節(jié)Lysholm評分高于對照組（Plt;0.05），說明脛骨高位截骨與關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療有利于膝關(guān)節(jié)恢復(fù)。究其原因：膝內(nèi)翻會增大關(guān)節(jié)面負荷壓力，久而久之，會不斷加重膝關(guān)節(jié)軟骨磨損，引起軟骨破壞、剝脫。而脛骨高位截骨手術(shù)可以通過對下肢力線的矯正，轉(zhuǎn)移膝內(nèi)側(cè)壓力至外側(cè)，進而改善下肢生物力學(xué)環(huán)境，促進下肢血液良好循環(huán)，減輕或消除膝關(guān)節(jié)疼痛，達到修復(fù)目的[19]。輔以關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)，二者優(yōu)勢互補，相輔相成，進一步降低了脛股角，有效延緩了膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展進程，改善了膝關(guān)節(jié)活動功能[20]。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也是現(xiàn)代臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效措施，由于創(chuàng)傷小、痛苦輕、并發(fā)癥少而備受青睞，不僅可以清除病變壞死組織，修復(fù)受損的半月板、軟骨，促使纖維軟骨生長，而且還可以減輕對血管神經(jīng)的損傷，降低手術(shù)風(fēng)險[21]。由于膝關(guān)節(jié)軟骨主要依靠滑液中的營養(yǎng)物質(zhì)來維持功能，一旦受損，便難以自我修復(fù)，容易影響患者術(shù)后恢復(fù)。輔以關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)，于受損的軟骨部位鉆孔，可以刺激骨髓干細胞滲出，與血液凝結(jié)，從而形成堅固、平滑的替代性組織，代替軟骨，修復(fù)軟骨缺損，促進患者術(shù)后恢復(fù)[22]。本研究中，試驗組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率為93.18%，較對照組的72.73%更高（Plt;0.05），肯定了脛骨高位截骨與關(guān)節(jié)鏡下微骨折的治療效果。究其原因：脛骨高位截骨雖然可以矯正力線，但是對于退變的軟骨，難以發(fā)揮出良好的修復(fù)作用；關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)雖然可以修復(fù)軟骨、保護軟骨，但是難以糾正膝內(nèi)翻。二者結(jié)合，協(xié)同增效，提高了膝骨關(guān)節(jié)恢復(fù)效果。最后，試驗組神經(jīng)損傷、切口感染、骨筋膜室綜合征總發(fā)生率為9.09%，較對照組的25.00%更低（Plt;0.05），這可能與關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)特點有關(guān)。

綜上，對于骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻患者，脛骨高位截骨結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療方案值得推薦，具有愈合快、并發(fā)癥少、脛股角顯著降低、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)顯著等優(yōu)勢。

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（收稿日期：2023-04-26） （本文編輯：陳韻）