【摘要】 目的：探討解剖型鎖定鋼板聯(lián)合Tight Rope內(nèi)固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的效果。方法：回顧分析常熟市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2015年4月—2021年6月收治的93例鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，按其治療方式分對(duì)照組（n=46）和觀察組（n=47）。對(duì)照組接受鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，觀察組接受解剖型鎖定鋼板聯(lián)合Tight Rope內(nèi)固定治療。比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、肩關(guān)節(jié)功能、骨形成蛋白-2（BMP-2）、凝血指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但骨折愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后1、3個(gè)月，觀察組肌力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日?；顒?dòng)、疼痛評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后1周，觀察組BMP-2、凝血酶原時(shí)間（PT）均高于對(duì)照組，纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.26%）低于對(duì)照組（21.74%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：相比于鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)，解剖型鎖定鋼板聯(lián)合Tight Rope內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的效果更理想，在患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、骨折愈合、并發(fā)癥控制等方面均有明確優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 鎖骨遠(yuǎn)端骨折 Tighr Rope 解剖型鎖定鋼板 鎖骨鉤鋼板 內(nèi)固定術(shù) 肩關(guān)節(jié)功能 并發(fā)癥

Effect of Anatomical Locking Plate Combined with Tight Rope Internal Fixation in the Treatment of Distal Clavicle Fracture/LIANG Jihua， SHAO Weizhong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（19）： 0-019

[Abstract] Objective： To explore the effect of anatomical locking plate combined with Tight Rope internal fixation in the treatment of distal clavicle fracture. Method： A total of 93 patients with distal clavicle fracture admiPTed to the department of traumatic orthopaedics of Changshu NO.2 People's Hospital from April 2015 to June 2021 were retrospectively analyzed， and they were divided into control group （n=46） and observation group （n=47） according to their treatment methods. The control group received clavicular hook plate internal fixation， and the observation group received anatomical locking plate combined with Tight Rope internal fixation. Perioperative indexes， shoulder joint function， bone morphogenetic protein-2 （BMP-2）， coagulation indexes and complication rate were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in intraoperative bleeding volume between the two groups （Pgt;0.05）. The operation time of the observation group was longer than that of the control group， but the fracture healing time and postoperative hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. One and three months after operation， the muscle strength， shoulder joint motion， daily activities and pain scores in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. One week after operation， BMP-2 and prothrombin time （PT） in the observation group were higher than those in the control group， while fibrinogen （FIB） and D-dimer （D-D） in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The complication rate of observation group （4.26%） was lower than that of control group （21.74%）， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with clavicular hook plate internal fixation， anatomical locking plate combined with Tight Rope internal fixation is more effective in the treatment of distal clavicle fracture， and has clear advantages in postoperative shoulder joint function recovery， fracture healing， and complication control.

[Key words] Distal clavicle fracture Tight Rope Anatomical locking plate Clavicular hook plate Internal fixation Shoulder joint function Complication

First-author's address： Changshu NO.2 People's Hospital， Jiangsu Province， Changshu 215500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.19.004

臨床骨科較為常見(jiàn)的一種骨折為鎖骨骨折，在骨折中占比達(dá)2.6%～4.0%，因受上肢重力和肌肉牽拉等因素干擾，往往會(huì)出現(xiàn)移動(dòng)性不穩(wěn)定型骨折。鎖骨遠(yuǎn)端骨折指在鎖骨外側(cè)三分之一處發(fā)生的骨折，在鎖骨骨折中的占比達(dá)12%～30%[1]。目前認(rèn)為，鎖骨遠(yuǎn)端骨折往往因肩部側(cè)方遭受直接暴力而造成，常因暴力撞擊、車禍等導(dǎo)致，多發(fā)于30～50歲男性人群中?，F(xiàn)臨床在處理鎖骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)仍首選手術(shù)治療，如可選用紐扣鋼板、喙鎖螺釘、縫合錨、解剖型鎖定鋼板、鎖骨鉤鋼板、克氏針等進(jìn)行內(nèi)固定[2]，必要時(shí)可根據(jù)實(shí)際損傷狀況聯(lián)合兩種手術(shù)方案進(jìn)行治療。解剖型鎖定鋼板結(jié)合了解剖型鋼板和鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)。Tighr Rope內(nèi)固定術(shù)具有微創(chuàng)、出血量小、瘢痕少等優(yōu)勢(shì)，且患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度快，加之Tighr Rope生物相容性良好，可獲得早期穩(wěn)定性，促進(jìn)韌帶愈合[3]。近年常熟市第二人民醫(yī)院嘗試將解剖型鎖定鋼板與Tight Rope聯(lián)合用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療，取得了理想效果?，F(xiàn)本文共納入93例鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行分組論述此點(diǎn)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析本院創(chuàng)傷骨科2015年4月—2021年6月收治的93例鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者病歷資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查（X線片等）、外傷史等確診鎖骨遠(yuǎn)端骨折，行手術(shù)治療；②閉合型新鮮骨折；③病歷完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管、腦、心等功能異常；②患側(cè)肢體傷前存在肩關(guān)節(jié)功能障礙和肩關(guān)節(jié)疾病史；③精神、認(rèn)知異常。按其治療方式分對(duì)照組（n=46）和觀察組（n=47）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法

對(duì)照組接受鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療。全身麻醉，協(xié)助患者呈“沙灘椅”姿勢(shì)，墊高患肩，從患側(cè)鎖骨上做橫形切口（長(zhǎng)約5 cm），順次進(jìn)入皮下組織后，仔細(xì)分離相應(yīng)肌肉，暴露骨折端，在保護(hù)骨膜的情況下清理軟組織和淤血。從肩鎖關(guān)節(jié)后插入長(zhǎng)度合適的鎖骨鉤鋼板至肩峰后下方，用3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘（3、4枚）固定近端位置。確認(rèn)骨折復(fù)位、對(duì)線良好后，沖洗創(chuàng)面，縫合。

觀察組接受解剖型鎖定鋼板聯(lián)合Tight Rope內(nèi)固定?；颊邽檠雠P位，抬高頭側(cè)床頭約30°，在患側(cè)肩胛位置墊薄軟墊。臂叢麻醉后，自鎖骨中部至肩鎖關(guān)節(jié)部位做跨過(guò)骨折部位的縱向切口（約8 cm）。順次進(jìn)入后，剝離骨膜，把骨折塊暴露出。水平分離三角斜方肌間隔，鎖骨上分離三角斜方肌筋膜，直至骨折位置，確保鎖骨遠(yuǎn)端骨折位置暴露良好。清除斷端骨折部位的軟組織，觸摸喙突，鈍性分離三角肌與胸大肌間隙，暴露喙突。明確喙鎖韌帶狀況，如出現(xiàn)鎖骨上圓錐韌帶脫落，則把喙鎖韌帶斷端做縫合（可吸收線）處理。清理喙突部位軟組織，暴露喙突三面（即上、下、外），操作時(shí)，為避免損傷其下組織，需合理使用小骨膜剝離器進(jìn)行保護(hù)，垂直位置，鎖骨上朝喙突基底方向鉆孔，讓喙突和鎖骨兩者呈貫通狀況，置入Tighe Rope系統(tǒng)，并在鎖骨上放置紐扣，喙突下放置小鈦板，把牽引線收緊，讓鎖骨近端靠近喙突部位，并進(jìn)行復(fù)位處理，復(fù)位良好則收緊縫線、打結(jié)。用手穩(wěn)定、固定骨折端，置入鎖骨遠(yuǎn)側(cè)解剖鎖定鋼板、螺釘，固定遠(yuǎn)近骨折端后，功能可吸收縫線把修復(fù)喙鎖韌帶縫到鎖骨止點(diǎn)位置。

術(shù)后各患者需用三角巾保護(hù)、支持手臂，適當(dāng)鍛煉腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。術(shù)后2周，可做輕微的鐘擺動(dòng)作和被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月，可主動(dòng)練習(xí)肩關(guān)節(jié)，即主動(dòng)外展或上舉患側(cè)上肢等。復(fù)查X線片顯示骨折完全愈合則可適當(dāng)進(jìn)行高負(fù)荷量運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)活動(dòng)一旦達(dá)正常范圍，則可指導(dǎo)其做肩胛骨、三角肌、肩袖、抗阻力等鍛煉。叮囑患者定期接受復(fù)查，明確骨痂生長(zhǎng)、內(nèi)固定、骨折復(fù)位等狀況。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。（2）肩關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月，用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分判定，包含肌力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日?；顒?dòng)、疼痛，分別為25、40、20、15分，得分越高則提示肩關(guān)節(jié)恢復(fù)越理想[4]。（3）骨形成蛋白-2（BMP-2）、凝血指標(biāo)：采集患者空腹靜脈血液4 mL（術(shù)前、術(shù)后1周）做抗凝、離心處理，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心溫度4 ℃，離心半徑10 cm，分離血清后，用酶聯(lián)免疫法測(cè)得BMP-2，用Sysmex CS-5100儀器測(cè)定其凝血功能指標(biāo)，包含D-二聚體（D-D）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）。（4）并發(fā)癥：兩組術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄兩組肩峰撞擊綜合征、內(nèi)固定物松動(dòng)、肩峰下骨侵蝕發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

對(duì)照組致傷原因：高處摔落12例、車禍30例、其他4例；年齡35～69歲，平均（51.35±1.06）歲；女21例、男25例。觀察組致傷原因：高處摔落13例、車禍31例、其他3例；年齡34～69歲，平均（51.68±1.02）歲；女22例、男25例。兩組患者基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但骨折愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

術(shù)前兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1、3個(gè)月，觀察組肌力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日?；顒?dòng)、疼痛評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組BMP-2、凝血指標(biāo)比較

術(shù)前兩組BMP-2、凝血指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1周，觀察組BMP-2、PT均高于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-D均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.26%）低于對(duì)照組（21.74%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.3233，P=0.0119），見(jiàn)表4。

2.6 典型病例

男，37歲，入院4 d后行鎖骨外側(cè)端骨折切開(kāi)復(fù)位及解剖型鎖定鋼板聯(lián)合Tight Rope內(nèi)固定，圖1a為術(shù)前X線片，骨折端內(nèi)側(cè)明顯翹起，喙鎖韌帶斷裂，圖1b為術(shù)后次日X線片，圖1c為術(shù)后1.5個(gè)月X線片，提示骨折斷端愈合良好，圖1d為術(shù)后10個(gè)月復(fù)查X線片。

3 討論

因鎖骨解剖學(xué)和生物力學(xué)上的特異性，鎖骨遠(yuǎn)端骨折易發(fā)生不穩(wěn)定型骨折。原因?yàn)殒i骨遠(yuǎn)端發(fā)生骨折時(shí)，因受到喙鎖韌帶牽拉，往往會(huì)出現(xiàn)斷端錯(cuò)位，實(shí)施手法復(fù)位很難固定，導(dǎo)致骨折愈合率低[5-6]，因此臨床倡導(dǎo)采用手術(shù)治療，其目的在于穩(wěn)定骨折塊，促進(jìn)功能恢復(fù)和骨折愈合[7-8]。為提升手術(shù)治療效果，近年不少學(xué)者開(kāi)始嘗試用聯(lián)合兩種手術(shù)的模式治療[9-10]。

本研究用解剖型鎖定鋼板聯(lián)合Tight Rope內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，觀察組骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均更短，且肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更理想（Plt;0.05）。對(duì)照組采用的鎖骨鉤鋼板固定術(shù)，雖是臨床常用方法，但術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。解剖型鎖定鋼板聯(lián)合Tight Rope內(nèi)固定術(shù)則具備創(chuàng)傷性小、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后可早期做功能鍛煉，且Tight Rope無(wú)需再次手術(shù)將其取出[11-12]，可限制喙鎖韌帶造成鎖骨上移。此外，該鋼板具有彈性特征，允許患者術(shù)后微動(dòng)，符合人體生物學(xué)固定理念，解剖復(fù)位效果理想，聯(lián)合解剖型鎖定鋼板，又可確保固定強(qiáng)度[13]。因此，解剖型鎖定鋼板聯(lián)合Tight Rope內(nèi)固定術(shù)對(duì)術(shù)后恢復(fù)極為有利。

本研究還顯示，觀察組BMP-2、凝血指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。報(bào)告稱，BMP-2對(duì)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化成骨有促進(jìn)作用，并能加大成骨細(xì)胞內(nèi)護(hù)骨素生成，對(duì)骨折愈合有促進(jìn)效果[14-16]。同時(shí)，臨床通過(guò)檢測(cè)PT、D-D、FIB指標(biāo)了解患者機(jī)體凝血狀況。FIB為急性反應(yīng)蛋白指標(biāo)，多在人體創(chuàng)傷、腫瘤、炎性病變時(shí)明顯增高。有報(bào)告稱，患者發(fā)生骨折后，急性反應(yīng)蛋白明顯增高，且APPT、PT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB增高，誘發(fā)血液高凝，甚至發(fā)生血栓[17-18]。D-D為纖溶酶作用下產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，此指標(biāo)增高則提示繼發(fā)性纖溶活性明顯增強(qiáng)，人體出現(xiàn)創(chuàng)傷時(shí)，尤其是骨折后易出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征[19-21]。因此，通過(guò)檢測(cè)凝血指標(biāo)也可直接評(píng)估患者骨折愈合和機(jī)體恢復(fù)狀況，判定其治療效果。

綜上，相比于鎖骨鉤鋼板固定術(shù)，解剖型鎖定鋼板聯(lián)合Tight Rope內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折效果更理想，在患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、骨折愈合、并發(fā)癥控制等方面均有明確優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2023-05-04） （本文編輯：陳韻）