【摘要】 目的：探討腦室與腰大池序貫引流手術(shù)治療腦出血并破入腦室的效果及其對(duì)神經(jīng)損傷的影響。方法：選取2020年6月-2022年6月龍南市第一人民醫(yī)院收治的80例腦出血并破入腦室患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。對(duì)照組予以腦室外引流術(shù)治療，觀察組予以腦室與腰大池序貫引流術(shù)治療，均持續(xù)引流14 d，并隨訪6個(gè)月。比較兩組血腫清除率、血清神經(jīng)損傷指標(biāo)、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）、日常生活能力、生活質(zhì)量、顱內(nèi)感染率、腦積水率。結(jié)果：觀察組術(shù)后1、2、3周血腫清除率為（85.63±5.82）%、（93.82±3.25）%、（98.36±0.55）%，均高于對(duì)照組的（80.36±5.39）%、（90.14±4.25）%、（95.41±0.52）%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后2周神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）、中樞神經(jīng)特異蛋白（central nervous system specific protein，S100β）水平為（7.42±1.13）、（0.35±0.06）、（0.82±0.12）μg/L，均低于對(duì)照組的（10.35±1.24）、（0.44±0.08）、（1.05±0.16）μg/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后GOS評(píng)分、Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）為（4.62±0.22）、（85.24±6.39）分，均高于對(duì)照組的（4.05±0.28）、（80.12±6.25）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后生理、心理、社會(huì)及環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分為（89.39±6.35）、（86.51±5.42）、（90.41±4.58）、（91.04±4.25）分，均高于對(duì)照組的（81.27±6.21）、（80.33±5.27）、（84.05±6.23）、（84.36±5.21）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組顱內(nèi)感染率、腦積水率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：腦室與腰大池序貫引流手術(shù)可增強(qiáng)腦出血并破入腦室治療效果，提高血腫清除率，加快NSE、GFAP、S100β水平復(fù)常，降低顱內(nèi)感染及腦積水風(fēng)險(xiǎn)，改善患者日常生活能力及生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 腦出血 腦室引流 腰大池引流 序貫引流 神經(jīng)損傷

Study on the Therapeutic Effect of Sequential Drainage of the Ventricles and Lumbar Cisterns in the Treatment of Cerebral Hemorrhage with Rupture into the Ventricles and Its Impact on Nerve Injury/LAI Yuzhu， LIAO Shuyou， XU Weisheng， TANG Guanyang， ZHONG Jie， LIAO Shengwei. //Medical Innovation of China， 2023， 20（19）： 00-010

[Abstract] Objective： To explore the efficacy of sequential drainage surgery between the ventricles and lumbar cistern in the treatment of cerebral hemorrhage with rupture into the ventricles and its impact on nerve injury. Method： A total of 80 patients with cerebral hemorrhage and ventricular rupture admitted to Longnan First People's Hospital from June 2020 to June 2022 were selected and divided into two groups according to the random number table method， with 40 patients in each group. The control group received external ventricular drainage treatment， while the observation group received sequential ventricular and lumbar cistern drainage treatment， both of which lasted for 14 days and were followed up for 6 months. Hematoma clearance rate， serum nerve injury index， Glasgow outcome scale （GOS）， daily living ability， quality of life， intracranial infection rate and hydrocephalus rate were compared between the two groups. Result： The hematoma clearance rates in the observation group at 1 week， 2 and 3 weeks after surgery were （85.63±5.82）%， （93.82±3.25）% and （98.36±0.55）%， which were higher than （80.36±5.39）%， （90.14±4.25）% and （95.41±0.52）% in the control group， with statistical significance （Plt;0.05）. The levels of neuron-specific enolase （NSE）， glial fibrillary acidic protein （GFAP）， central nervous system specific protein （S100β） in the observation group at 2 weeks after operation were （7.42±1.13）， （0.35±0.06）， （0.82±0.12）μg/L，

lower than （10.35±1.24）， （0.44±0.08）， （1.05±0.16）μg/L in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The postoperative GOS score and BI of the observation group were （4.62±0.22） and （85.24±6.39） points， which were higher than （4.05±0.28） and （80.12±6.25） points in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The postoperative physiological， psychological， social， and environmental scores in the observation group were （89.39±6.35）， （86.51±5.42）， （90.41±4.58） and （91.04±4.25） points， which were higher than （81.27±6.21）， （80.33±5.27）， （84.05±6.23） and （84.36±5.21） points in the control group， with statistically significant differences （Plt;0.05）. The intracranial infection rate and hydrocephalus rate in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Sequential drainage surgery of ventricles and lumbar cisterns can enhance the treatment effect of cerebral hemorrhage and rupture into the ventricles， improve the hematoma clearance rate， and accelerate NSE， GFAP， S100β Horizontal normalization reduces the risk of intracranial infection and hydrocephalus， improves patients' daily living ability and quality of life.

[Key words] Cerebral hemorrhage Ventricular drainage Lumbar cistern drainage Sequential drainage Nerve injury

First-author's address： Longnan First People's Hospital， Jiangxi Province， Longnan 341700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.19.002

腦出血為臨床常見急癥，具有病情危重、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，若出血破入腦室病情更為嚴(yán)重，一旦治療不及時(shí)，在顱內(nèi)壓升高等多種病理變化過程中可引起神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p害，并易誘發(fā)急性梗阻性腦積水、腦干受壓等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者預(yù)后偏差[1-2]。目前，臨床治療該病的主要原則在于迅速清除腦室積血，改善腦脊液循環(huán)通路，以促進(jìn)腦功能恢復(fù)正常，降低致死、致殘風(fēng)險(xiǎn)。腦室外引流為當(dāng)前治療該病的重要手段，通過微創(chuàng)穿刺置管，能夠?qū)崿F(xiàn)腦內(nèi)容物的持續(xù)引流，以降低顱內(nèi)壓力，使腦脊液循環(huán)逐漸恢復(fù)正常，從而達(dá)到疾病治療目的[3-4]。但臨床長(zhǎng)期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，單一腦室外引流存在較高腦積水、顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，又進(jìn)一步增加患者痛苦及臨床治療難度。腰大池引流術(shù)也是臨床常見引流方法，經(jīng)腰大池開展腦脊液的引流，也可良好控制顱內(nèi)壓力，且能夠減輕血性腦脊液刺激腦膜，避免腦血管痙攣等不良現(xiàn)象發(fā)生，有助于保護(hù)腦功能[5-6]。但關(guān)于腦室與腰大池序貫引流在腦出血并破入腦室應(yīng)用中是否能夠進(jìn)一步提高患者療效及降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。鑒于此，本研究分析腦室與腰大池序貫引流手術(shù)治療腦出血并破入腦室的臨床效果及安全性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年6月龍南市第一人民醫(yī)院收治的80例腦出血并破入腦室患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[7]《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》中高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)顱腦CT、MRI確診，且出血破入腦室；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分gt;3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎衰竭；伴有急慢性感染；顱內(nèi)存在腫瘤；伴有腦血管畸形；存在顱腦外傷史；合并免疫功能障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各40例?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者入院后均予以常規(guī)顱內(nèi)降壓、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。對(duì)照組予以腦室外引流術(shù)治療：先行顱腦CT進(jìn)行出血部位的定位，之后于冠狀縫前2 cm、中線旁開2.5 cm處進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位，之后穿刺置入14號(hào)腦室引流管，拔出針芯后可觀察到含血腦脊液則為正確置管，前3～4 d需行尿激酶灌洗，注入2萬U尿激酶（生產(chǎn)廠家：北京賽升藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11021259，規(guī)格：2萬單位），1次/d，管路夾閉2 h后開放，持續(xù)引流14 d，待患者引流處的腦脊液為淡紅色，CT檢查示腦室血腫消失、腦室基本暢通，且夾閉管路48 h內(nèi)無腦室擴(kuò)張發(fā)生，則可考慮拔管。觀察組予以腦室與腰大池序貫引流術(shù)治療：前期腦室外引流操作同對(duì)照組，持續(xù)引流7 d后改為腰大池引流，選擇L3～L4腰椎間隙進(jìn)行穿刺，局麻后向蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，置入硬膜外穿刺針，待血性腦脊液出現(xiàn)后，連接引流袋，需保持引流袋高度適宜，并嚴(yán)格控制引流量及引流速度，保持300 mL/d，管路需每日沖洗，預(yù)防堵塞，持續(xù)引流7 d，待引流的腦脊液內(nèi)無血色，且夾閉24 h后無異常現(xiàn)象，則可拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）血腫清除率：術(shù)后1、2、3周，通過CT檢測(cè)明確兩組血腫清除情況，比較血腫清除率間差異，血腫清除率=（術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%。（2）血清神經(jīng)損傷指標(biāo)：術(shù)后1 d及術(shù)后2周，兩組均采集3 mL空腹血，離心處理后，以全自動(dòng)分析儀測(cè)定神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）、中樞神經(jīng)特異蛋白（central nervous system specific protein，S100β）水平變化。（3）格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，兩組均采用GOS評(píng)分評(píng)價(jià)療效，總分5分，1分為死亡，5分為恢復(fù)良好，得分越高越好。（4）日常生活能力：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，兩組均采用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)價(jià)日常生活能力，總分100分，得分越高越好。（5）生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，兩組均采用世衛(wèi)組織生活簡(jiǎn)易量表（world health organization quality of life-BREF，WHOQOL-BREF）評(píng)價(jià)生存質(zhì)量，共生理、心理、社會(huì)及環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域，各100分，得分越高越好。（6）顱內(nèi)感染率：比較兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)感染發(fā)生率。（7）腦積水率：比較兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)腦積水發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

對(duì)照組男25例，女15例；年齡46～72歲，平均（58.63±5.12）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19～28 kg/m2，平均（24.36±1.52）kg/m2；出血部位：18例基底節(jié)，14例丘腦，8例其他；血腫量33～54 mL，平均（43.69±2.83）mL；發(fā)病至就診時(shí)間2～8 h，平均（4.86±0.35）h；文化程度：12例高中及以上，28例初中及以下。觀察組男23例，女17例；年齡45～73歲，平均（58.68±5.15）歲；BMI 19～28 kg/m2，平均（24.42±1.56）kg/m2；出血部位：16例基底節(jié)，14例丘腦，10例其他；血腫量32～55 mL，平均（43.72±2.85）mL；發(fā)病至就診時(shí)間2～8 h，平均（4.89±0.38）h；文化程度：11例高中及以上，29例初中及以下。兩組一般資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組血腫清除率對(duì)比

觀察組術(shù)后1、2、3周血腫清除率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組血清神經(jīng)損傷指標(biāo)對(duì)比

兩組術(shù)后1 d血清神經(jīng)損傷指標(biāo)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組術(shù)后2周NSE、GFAP、S100β水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組GOS評(píng)分及日常生活能力對(duì)比

兩組術(shù)前GOS評(píng)分及BI評(píng)分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組術(shù)后GOS評(píng)分、BI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組生活質(zhì)量對(duì)比

兩組術(shù)前生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組術(shù)后生理、心理、社會(huì)及環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組顱內(nèi)感染率及腦積水率對(duì)比

觀察組顱內(nèi)感染率、腦積水率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

腦出血病因相對(duì)復(fù)雜，臨床認(rèn)為該病患者普遍伴有高血壓，在長(zhǎng)期高血壓影響下，可促使血管內(nèi)膜下基質(zhì)腫脹、脂質(zhì)沉淀，引起血管壁彈性下降、脆性升高，且動(dòng)脈在血壓的影響下易出現(xiàn)纖維樣或玻璃樣變化，進(jìn)一步降低血管壁強(qiáng)度[8-10]。一旦患者出現(xiàn)較大情緒波動(dòng)或過度體力勞動(dòng)，則可引起腦血管破裂出血。同時(shí)，腦動(dòng)脈炎、小動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈瘤等均可引起腦出血。腦出血并破入腦室則為腦出血嚴(yán)重類型，腦室為腦中的間隙，包括左右側(cè)腦室及第三、第四腦室，一旦血液流入第三、第四腦室，會(huì)進(jìn)一步加重腦脊液循環(huán)障礙，增加梗阻性腦積水風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)刺激下還可損害腦干及丘腦下部，促使腦干功能衰竭，導(dǎo)致腦組織不可逆損傷，故盡快清除腦室內(nèi)積血對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[11-13]。

腦室外引流術(shù)為當(dāng)前常用微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單特點(diǎn)，通過CT輔助定位穿刺點(diǎn)穿刺置管，加之早期注入尿激酶溶解凝血塊，能夠完成腦室積血的引流，減輕血腫壓迫及擠壓傷，保護(hù)神經(jīng)組織，從而改善患者預(yù)后[14-16]。但長(zhǎng)期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，腦室外引流雖可改善腦脊液循環(huán)，但其對(duì)于第三、第四腦室低位及蛛網(wǎng)膜下腔的血性成分引流效果欠佳，且長(zhǎng)時(shí)間腦室外引流可一定程度上增加顱內(nèi)感染、腦積水風(fēng)險(xiǎn)，并加重神經(jīng)組織刺激，影響受損神經(jīng)恢復(fù)。NSE、GFAP、S100β為常見神經(jīng)損傷指標(biāo)，其中NSE為酸性蛋白酶，廣泛分布于神經(jīng)元及內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)，一旦腦損傷發(fā)生，其水平會(huì)迅速升高；GFAP為骨架蛋白，在維護(hù)血腦屏障及細(xì)胞代謝中具有重要作用，腦損傷后其水平明顯增加；S100β具有調(diào)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等作用，但其高水平下會(huì)損傷神經(jīng)組織。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、2、3周血腫清除率均高于對(duì)照組，術(shù)后2周NSE、GFAP、S100β水平均低于對(duì)照組，術(shù)后GOS評(píng)分、BI評(píng)分和生理、心理、社會(huì)、環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組，且顱內(nèi)感染率、腦積水率均低于對(duì)照組（Plt;0.05）；提示腦室與腰大池序貫引流手術(shù)治療腦出血并破入腦室效果更佳，能夠減輕神經(jīng)損傷，加快血腫清除，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量，降低顱內(nèi)感染、腦積水風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)椋蟪匾饕彩俏?chuàng)引流術(shù)式，通過L3～L4腰椎間隙穿刺置管，即可達(dá)到持續(xù)引流腦脊液的作用，降低顱內(nèi)壓力，且該方式引流有助于腦脊液從側(cè)腦室至第三腦室、導(dǎo)水管、第四腦室形成天然流動(dòng)順序，加快腦室內(nèi)低位積血排出，恢復(fù)腦脊液自然循環(huán)，降低腦積水風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。同時(shí)，經(jīng)腰大池引流可更好廓清血性腦脊液，減輕血性腦脊液對(duì)腦膜的刺激，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[19-20]。先經(jīng)腦室外引流，迅速降低顱內(nèi)壓力，阻止患者病情惡化，之后再行腰大池序貫引流，可發(fā)揮協(xié)同作用，加快腦脊液循環(huán)恢復(fù)，提高血腫清除效果，進(jìn)一步減輕腦室內(nèi)置管對(duì)腦組織的持續(xù)刺激，降低顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，腦室與腰大池序貫引流術(shù)可加快腦出血并破入腦室患者血腫清除，減輕神經(jīng)損傷，減少顱內(nèi)感染、腦積水發(fā)生，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2023-05-11） （本文編輯：田婧）