摘要：目的 "比較外固定架和克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的療效。方法 "計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)以來(lái)至2022年4月。檢索所有有關(guān)于外固定架和克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合要求的文獻(xiàn)。并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估，提取有效數(shù)據(jù)，包括并發(fā)癥發(fā)生率、Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、術(shù)后提攜角及Baumann角變化、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)等。利用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 "共納入7篇回顧性隊(duì)列研究，2篇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高。共513例患兒，其中外固定架組238例，克氏針組275例。Meta分析結(jié)果顯示：外固定架和克氏針治療兒童肱骨髁上骨折在并發(fā)癥發(fā)生率（RR=0.67，95%CI：0.28～1.61，P=0.37）、術(shù)后Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（RR=1.01，95%CI：0.96～1.06，P=0.82）、術(shù)后提攜角變化（MD=0.32，95%CI：0.66～1.30，P=0.52）、術(shù)后Baumann角變化（MD=1.44，95%CI：7.29～4.41，P=0.63）、手術(shù)時(shí)間（MD=1.93，95%CI：15.1～18.95，P=0.82）、術(shù)中透視次數(shù)（MD=2.17，95%CI：8.5～4.16，P=0.50）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 "外固定架治療兒童肱骨髁上骨折的療效與傳統(tǒng)克氏針相當(dāng)。

關(guān)鍵詞：肱骨髁上骨折；兒童；外固定架

中圖分類(lèi)號(hào)：R726.8 " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A " " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.13.007

文章編號(hào)：1006-1959（2023）13-0038-07

Meta-analysis of External Fixator and Kirschner Wire in the Treatment

of Supracondylar Fracture of Humerus in Children

WANG Tao1，2，LOU Yuan-yi2，HUANG Yong-bin2，CHEN Zhou-tao2，CHEN Guang-hua2

（1.The First Clinical School of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，Guangdong，China;

2.Orthopaedic Center of Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，Guangdong，China）

Abstract：Objective "To compare the efficacy of external fixator and Kirschner wire in the treatment of supracondylar fracture of humerus in children.Methods "Databases such as PubMed， The Cochrane Library， EMBase， China National Knowledge Infrastructure， Wanfang Database， and VIP were searched by computer from the establishment of the database to April 2022. Retrieve all the literature on the treatment of supracondylar fracture of humerus in children with external fixator and Kirschner wire， and select the literature that meets the requirements according to the inclusion and exclusion criteria. The quality of the literature was evaluated， and the effective data were extracted， including the incidence of complications， Flynn elbow function score， postoperative carrying angle and Baumann angle change， operation duration and intraoperative fluoroscopy times. Meta-analysis was performed using RevMan 5.4 software.Results "A total of 7 retrospective cohort studies and 2 randomized controlled trials were included. The overall quality of the literature was high. A total of 513 children were enrolled， including 238 children in the external fixator group and 275 children in the Kirschner wire group. The results of Meta-analysis showed that there was no significant difference in the incidence of complications （RR=0.67，95%CI：0.28-1.61，P=0.37）， postoperative Flynn elbow function score （RR=1.01，95%CI：0.96-1.06，P=0.82）， postoperative carrying angle change （MD=0.32，95%CI：0.66-1.30，P=0.52）， postoperative Baumann angle change （MD=1.44，95%CI：7.29-4.41，P=0.63）， operation time （MD=1.93，95%CI：15.1-18.95，P=0.82）， intraoperative fluoroscopy times （MD=2.17，95%CI：8.5-4.16，P=0.50） were compared between external fixator and Kirschner wire in the treatment of supracondylar fracture of humerus in children.Conclusion "The curative effect of external fixator in the treatment of supracondylar fracture of humerus in children is equivalent to that of traditional Kirschner wire.

Key words：Supracondylar fracture of humerus;Child;External fixator

肱骨髁上骨折（supracondylar fracture of humerus）是兒童常見(jiàn)骨折類(lèi)型之一，約占兒童全部骨折類(lèi)型的12%～17%，在肘部骨折中發(fā)生率約為60%。該病多見(jiàn)于5～7歲兒童，男女發(fā)病率相似，非優(yōu)勢(shì)側(cè)發(fā)病較優(yōu)勢(shì)側(cè)多見(jiàn)[1]。受傷機(jī)制多為高處跌落所產(chǎn)生的過(guò)伸或屈曲暴力作用于肘關(guān)節(jié)薄弱處。根據(jù)此受傷機(jī)制可分為伸直型和屈曲型骨折，前者多見(jiàn)，約占98%。目前常用Gartland分型[2]指導(dǎo)臨床治療，即GartlandⅠ型肱骨髁上骨折采用石膏外固定治療，而GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折則需復(fù)位并牢固維持。對(duì)GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折主流治療方法多為閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，并取得了較好的臨床治療效果。隨著閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定法在臨床的廣泛使用，一些并發(fā)癥逐漸顯露，包括尺橈側(cè)交叉進(jìn)針?lè)绞剿鶎?dǎo)致的醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷、單純橈側(cè)進(jìn)針?lè)绞剿峁┑膹?fù)位穩(wěn)定性不足以及術(shù)后遺留肘內(nèi)翻畸形等。本研究現(xiàn)對(duì)外固定架和克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的文獻(xiàn)研究進(jìn)行Meta分析，以期為臨床兒童肱骨髁上骨折的治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1資料與方法

1.1檢索策略 "計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)以來(lái)至2022年4月。語(yǔ)種為中文、英文。中文檢索關(guān)鍵詞：肱骨髁上骨折；兒童；外固定架；克氏針。英文檢索關(guān)鍵詞：Humeral Fractures；Child；External Fixators；Bone Wires，見(jiàn)表1。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) "研究類(lèi)型設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究（包括回顧性和前瞻性隊(duì)列研究）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡2～15歲；②閉合性新鮮骨折；③閉合復(fù)位石膏外固定難以維持理想復(fù)位、需行手術(shù)干預(yù)的肱骨髁上骨折；④患者及家屬知情并簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有血管損傷的嚴(yán)重開(kāi)放性骨折；②術(shù)前已發(fā)生不可復(fù)性神經(jīng)損傷；③腫瘤或病理性骨折；④合并有影響骨折愈合的其它相關(guān)代謝性疾病。干預(yù)措施：比較外固定架和克氏針對(duì)肱骨髁上骨折的治療效果。

1.3資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) "由2位評(píng)價(jià)員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，并交叉核對(duì)所得文獻(xiàn)；對(duì)意見(jiàn)不統(tǒng)一的文獻(xiàn)由雙方協(xié)商或請(qǐng)第3位獨(dú)立評(píng)價(jià)員介入決定。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)根據(jù)“Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括：①隨機(jī)序列產(chǎn)生；②分配隱藏；③對(duì)研究者和受試者施盲；④對(duì)研究結(jié)果評(píng)價(jià)施盲；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦其他偏倚。而隊(duì)列研究采用Newcastle-Ottawa量表評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，該量表主要從研究人群選擇、組間可比性及結(jié)局測(cè)量3個(gè)方面評(píng)價(jià)，總分為9分，6分及以上說(shuō)明文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

1.4結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo) "主要評(píng)價(jià)兩種術(shù)式治療兒童肱骨髁上骨折的一下結(jié)局指標(biāo)：①并發(fā)癥發(fā)生率，包括神經(jīng)損傷（尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷）、皮膚感染（包括釘?shù)栏腥荆?、切口延遲愈合、骨折移位、肘內(nèi)翻畸形、關(guān)節(jié)僵硬等；②術(shù)后Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分；③術(shù)后提攜角變化；④術(shù)后Baumann角變化；⑤手術(shù)時(shí)間；⑥術(shù)中透視次數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 "采用RevMan 5.4軟件對(duì)提取資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用？字2 檢驗(yàn)進(jìn)行各研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗(yàn)，若研究間無(wú)異質(zhì)性（P＞0.01且I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若有異質(zhì)性（P＜0.01或I2＞50%），則進(jìn)行敏感性分析查找異質(zhì)性原因，排除異質(zhì)性后采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若無(wú)法排除異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分類(lèi)變量采用比值比（RR）作為效應(yīng)量表示結(jié)果，置信區(qū)間（CI）為95%。連續(xù)變量采用均數(shù)差（MD）作為效應(yīng)量表示結(jié)果，CI為95%。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 "按照檢索策略共收集文獻(xiàn)234篇，其中英文文獻(xiàn)121篇，中文文獻(xiàn)113篇。通過(guò)閱讀題名和摘要并進(jìn)一步閱讀全文，最終納入9篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究[3-11]，9篇文獻(xiàn)均以全文形式發(fā)表，見(jiàn)圖1。

2.2納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) "共納入7篇回顧性隊(duì)列研究，2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共513例患兒；其中外固定架組238例，克氏針組275例。納入研究基本特征見(jiàn)表2。其中2項(xiàng)研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用“Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果顯示文獻(xiàn)質(zhì)量較高，見(jiàn)圖2、圖3。7項(xiàng)研究為回顧性隊(duì)列研究，采用NOS量表對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，得分在＞6分即可視為高質(zhì)量文獻(xiàn)。評(píng)價(jià)結(jié)果顯示所納入的7項(xiàng)研究均為高質(zhì)量文獻(xiàn)，見(jiàn)表3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1并發(fā)癥 "本次納入研究的4篇文獻(xiàn)[3，8-10]，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=0，P=0.85），故而選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。本次研究共納入185例患兒，其中外固定架組76例，克氏針組109例。Meta分析結(jié)果顯示，外固定架和克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.67，95%CI：0.28～1.61，P=0.37），見(jiàn)圖4。

2.3.2 Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分 "本次納入研究的7篇文獻(xiàn)[3，5-9，11]，無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=0，P=0.63），故而選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。本次研究共納入433例患兒，其中外固定架組212例，克氏針組221例。Meta分析結(jié)果提示外固定架在兒童肱骨髁上骨折的治療上具有和克氏針相當(dāng)?shù)闹委熜Ч≧R=1.01，95%CI：0.96～1.06，P=0.82），見(jiàn)圖5。

2.3.3提攜角及Baumann角變化 "納入本次研究的6篇文獻(xiàn)[3-6，9，11]報(bào)道了術(shù)后提攜角變化，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示出較明顯異質(zhì)性（I2=74%，P=0.002）。納入本次研究的2篇文獻(xiàn)[4，6]報(bào)道了術(shù)后Baumann角變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)同樣顯示出明顯異質(zhì)性（I2=86%，P=0.009）。逐一去除研究異質(zhì)性仍然存在，故而選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示術(shù)后提攜角變化（MD=0.32，95%CI：-0.66～1.30，P=0.52）和術(shù)后Baumann角變化（MD=-1.44，95%CI：-7.29～4.41，P=0.63）均無(wú)顯著差異。結(jié)合兩種術(shù)式術(shù)后提攜角及Baumann角變化結(jié)果表明，外固定架治療兒童肱骨髁上骨折可獲得同克氏針相似的復(fù)位穩(wěn)定性，見(jiàn)圖6，圖7。

2.3.4手術(shù)時(shí)間 "本次納入研究的7篇文獻(xiàn)[5-11]顯示出明顯異質(zhì)性（I2=99%，P＜0.000 01），逐一去除研究后異質(zhì)性仍然存在，其原因可能與手術(shù)醫(yī)生手術(shù)技巧或熟練程度有關(guān)，故而選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。本次研究共納入452例患兒，其中外固定架組213例，克氏針組239例。Meta分析結(jié)果顯示外固定架和克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=1.93，95%CI：-15.1～18.95，P=0.82），見(jiàn)圖8。

2.3.5術(shù)中透視次數(shù) "本次納入研究的6篇文獻(xiàn)[5，6，8-11]同樣具有明顯異質(zhì)性（I2=99%，P＜0.000 01），故而選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。本次研究共納入328例患兒，其中外固定架組153例，克氏針組175例。Meta分析結(jié)果提示外固定架和克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的術(shù)中透視次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-2.17，95%CI：-8.5～4.16，P=0.50），見(jiàn)圖9。

2.3.6發(fā)表偏倚分析 "由漏斗圖可見(jiàn)不完全對(duì)稱(chēng)，可能存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖10。

3討論

對(duì)于骨折無(wú)移位、骨膜基本完好和穩(wěn)定性尚可的GartlandⅠ型肱骨髁上骨折，前臂中立位、屈肘90°長(zhǎng)臂石膏外固定3～4周即可提供穩(wěn)定的復(fù)位。針對(duì)兒童GartlandⅡ型肱骨髁上骨折，閉合復(fù)位石膏外固定的保守治療和閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定的手術(shù)治療兩種方式均可取得良好的臨床效果；但如果選擇保守治療方式，建議在閉合復(fù)位石膏外固定后的1～2周內(nèi)密切隨訪(fǎng)肘關(guān)節(jié)X線(xiàn)了解復(fù)位丟失情況[12，13]。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折是手術(shù)治療的合理適應(yīng)證，而閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)是治療兒童肱骨髁上骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方式[14]，無(wú)論是選擇單純橈側(cè)固定還是尺橈側(cè)交叉固定，其治療效果總體上無(wú)明顯差異[15，16]。

兒童肱骨髁上骨折術(shù)后復(fù)位效果及穩(wěn)定性主要表現(xiàn)在提攜角及Baumann角的恢復(fù)，而評(píng)價(jià)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度目前多采用Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)。本研究結(jié)果顯示，外固定架在兒童肱骨髁上骨折的治療上具有同傳統(tǒng)閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定相當(dāng)?shù)膹?fù)位穩(wěn)定性及術(shù)后Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。分析其原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①盡管克氏針固定有著不可避免的弊端，例如單純橈側(cè)固定復(fù)位穩(wěn)定性不足等[17]，但是其作為兒童肱骨髁上骨折的經(jīng)典術(shù)式，絕大部分臨床醫(yī)師均能熟練應(yīng)用，甚至可以取得相較于外固定架更優(yōu)異的治療效果[18]；②外固定架因其螺紋設(shè)計(jì)而具有相較于克氏針更強(qiáng)的把持力，可有效的防止骨折斷端的移位、內(nèi)側(cè)柱的塌陷和骨折遠(yuǎn)端的尺偏等；③克氏針的固定作用主要來(lái)自骨折端之間的摩擦，并且取決于骨折端處克氏針的針距，此種固定作用不能對(duì)抗前臂自身重力[10]。而外固定架則是依靠螺紋釘之間的連接桿維持骨折端的復(fù)位，此種情況下可對(duì)抗骨折端來(lái)自各個(gè)方向的作用力[19]。對(duì)比二者固定效果的生物力學(xué)研究結(jié)果同樣證實(shí)了這一點(diǎn)[20]。故而諸多學(xué)者認(rèn)為外固定架可為肱骨髁上骨折提供滿(mǎn)意的復(fù)位效果[21，22]。

二者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。傳統(tǒng)克氏針術(shù)式仍然不可避免的存在醫(yī)源性神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后遺留肘內(nèi)翻畸形[11]，比如尺橈側(cè)交叉固定所導(dǎo)致的醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷、單純橈側(cè)固定存在的潛在橈神經(jīng)損傷等[23-25]。這是術(shù)式本身穿針?lè)绞焦逃械娜毕?，可以通過(guò)改進(jìn)手術(shù)技術(shù)減低其發(fā)生率，但是并不能避免；而外固定架技術(shù)使用橈側(cè)置釘可避免釘?shù)劳ㄟ^(guò)肱骨內(nèi)側(cè)髁，從而降低了醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷發(fā)生率。同時(shí)，外固定螺釘置入位置并不通過(guò)骨折端和骺板，對(duì)骨折端血運(yùn)影響小，很好的保留了肱骨原有的生長(zhǎng)潛力，故而術(shù)后肘內(nèi)翻、肘關(guān)節(jié)僵硬和異位骨化等并發(fā)癥少見(jiàn)[10]。當(dāng)然，在克服此種缺陷的同時(shí)，由于外固定螺釘往往在直徑上相較于克氏針更大，入針點(diǎn)處釘?shù)栏腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)往往更高[8，9]。由于橈側(cè)置入外固定螺釘，故而此方法存在一定醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷可能[3]。

綜上所述，外固定架技術(shù)的先置釘、后復(fù)位固定，相較于克氏針技術(shù)的先復(fù)位、后固定更簡(jiǎn)單迅速，可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中透視次數(shù)，并且不需要在助手的維持復(fù)位下進(jìn)行透視穿針，減少了醫(yī)務(wù)人員的射線(xiàn)暴露。但是鑒于手術(shù)時(shí)間和術(shù)中透視次數(shù)等評(píng)價(jià)指標(biāo)與術(shù)者熟練程度、手術(shù)技術(shù)優(yōu)劣等相關(guān)性過(guò)強(qiáng)而顯示出明顯異質(zhì)性，逐一去除研究異質(zhì)性無(wú)明顯下降，并且所納入研究數(shù)量較少，無(wú)法進(jìn)行亞組分析進(jìn)一步查明異質(zhì)性原因，故僅對(duì)其進(jìn)行描述性分析，結(jié)果同樣不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。外固定架治療兒童肱骨髁上骨折的療效與傳統(tǒng)克氏針相當(dāng)。

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收稿日期：2022-06-21；修回日期：2022-08-29

編輯/肖婷婷