摘要：目的 "了解慢性阻塞性肺疾病患者再入院的相關(guān)因素。方法 "計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、SinoMed、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMbase，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2022年7月。采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 "共納入22篇文獻(xiàn)，納入患者包括279 602例，包括47項(xiàng)相關(guān)的危險(xiǎn)因素。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的風(fēng)險(xiǎn)因素包括吸煙[OR=1.41，95%CI（1.17～1.70）]、缺乏運(yùn)動(dòng)[OR=2.11，95%CI（1.37～3.24）]、既往有慢阻肺急性加重住院史[OR=2.49，95%CI（2.33～2.69）]、住院時(shí)間延長(zhǎng)[OR=1.08，95%CI（1.03～1.12）]、FEV1%Pred＜50%[OR=2.04，95%CI（1.36～3.06）]、血小板分布寬度增加[OR=3.51，95%CI（2.40～5.13）]、紅細(xì)胞分布寬度增加[OR=2.25，95%CI（1.48～3.42）]、嗜酸性粒細(xì)胞≥200/μl[OR=3.47，95%CI（1.94～6.18）]、查爾森合并癥指數(shù)增高[OR=1.43，95%CI（1.19～1.72）]、合并糖尿病[OR=9.19，95%CI（2.98～28.32）]。結(jié)論 "吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、既往有慢阻肺急性加重住院史、住院時(shí)間延長(zhǎng)、FEV1%Pred＜50%、血小板分布寬度增加、紅細(xì)胞分布寬度增加、嗜酸性粒細(xì)胞≥200/μl、查爾森合并癥指數(shù)增高、合并糖尿病是慢性阻塞性肺疾病患者再入院的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾?。辉偃朐?；危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R563 " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A " nbsp; " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.13.006

文章編號(hào)：1006-1959（2023）13-0031-07

Meta-analysis of Influencing Factors of Readmission in COPD Patients

LI Xiong-bo1，WU Hong-xia2，ZHANG Xi-yang1，GUO Jin-rong1，LIU Shun-fang1

（1.School of Nursing，Shanxi University of Chinese Medicine，Taiyuan 030000，Shanxi，China;

2.Department of Respiratory and Critical Care Medicine，Shanxi Provincial People's Hospital，Taiyuan 030000，Shanxi，China）

Abstract：Objective "To understand the related factors of readmission in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Methods "CNKI， Wanfang database， VIP database， SinoMed， PubMed， Cochrane Library， Web of Science， EMbase were searched from inception to July 2022. Meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.Results "A total of 22 articles were included， including 279 602 patients， with 47 related risk factors. The statistically significant risk factors included smoking [OR=1.41，95%CI（1.17-1.70）]， lack of exercise [OR=2.11，95%CI（1.37-3.24）]， previous hospitalization history of acute exacerbation of COPD [OR=2.49，95%CI（2.33-2.69）]， prolonged hospitalization time [OR=1.08，95%CI（1.03-1.12）]， FEV1%Pred＜50%[OR=2.04，95%CI（1.36-3.06）]， increased platelet distribution width [OR=3.51，95%CI（2.40-5.13）]， increased red blood cell distribution width [OR=2.25，95%CI（1.48-3.42）]， eosinophils≥200/μl[OR=3.47，95%CI（1.94-6.18）]， increased Charlson comorbidity index [OR=1.43，95%CI（1.19-1.72）] and diabetes [OR=9.19，95%CI（2.98-28.32）].Conclusion "Smoking， lack of exercise， previous hospitalization history of acute exacerbation of COPD， prolonged hospitalization time， FEV1%Pred＜50%， increased platelet distribution width， increased red blood cell distribution width， eosinophil≥200/μl， increased Charlson comorbidity index and diabetes mellitus are risk factors for readmission in patients with chronic obstructive pulmonary disease.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease;Readmission;Risk factors

COPD是一種以不可逆的氣流受限為特征的進(jìn)行性呼吸疾病。目前在全球范圍內(nèi)，COPD是世界第3大死亡原因，其中80%以上發(fā)生在中低收入的國(guó)家[1]。我國(guó)成年人的COPD患病率超過(guò)8%，患病人數(shù)達(dá)1億[2]。然而COPD由于病理機(jī)制復(fù)雜，患者在出院后仍會(huì)出現(xiàn)非計(jì)劃性再入院，而且有研究顯示有22%～40%的COPD患者每年至少經(jīng)歷1次以上的中度或重度的加重再入院[3]。反復(fù)再入院不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者的健康和生命，而且給患者的家庭和醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[4]。然而目前有關(guān)COPD患者再住院的相關(guān)影響因素，國(guó)內(nèi)外的研究并不一致。因此，本研究對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，找出與COPD患者再次住院有關(guān)的因素，旨在為臨床的早期防治提供參考。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) "納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象年齡≥18歲，且符合COPD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②研究?jī)?nèi)容為COPD再入院危險(xiǎn)因素或預(yù)測(cè)因素；③研究類型為病例對(duì)照或隊(duì)列研究；④語(yǔ)言限制為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述類文章；②重復(fù)發(fā)表；③數(shù)據(jù)不完整，無(wú)法在原始研究中轉(zhuǎn)換和應(yīng)用的文章；④紐卡斯?fàn)枺滋A量[5]（The Newcastle-Ottawa scale，NOS）評(píng)分＜７分。

1.2檢索策略 "計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、SinoMed、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMbase。檢索時(shí)限從建庫(kù)至2022年7月。檢所采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞為“chronic obstructive pulmonary disease、COPD、acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease、AECOPD”/“Patient Readmission、hospital readmission*、rehospitalization”/“risk factor、relative risk、root cause analysis、influencing factor、predictive factor”。中文檢索詞為：“COPD、慢阻肺、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病急性加重、AECOPD”“反復(fù)發(fā)作、再入院”“風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)因素、影響因素、相關(guān)因素、預(yù)測(cè)因素、高危因素”。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料 "提取所有納入的文獻(xiàn)均導(dǎo)入NoteExpress軟件。由２名研究人員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索、篩選以及資料的提取。若出現(xiàn)分歧，共同討論協(xié)商或者尋找第3方達(dá)成共識(shí)。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究地點(diǎn)、研究類型、樣本量、再入院人數(shù)、未再入院人數(shù)、再入院時(shí)間、再入院率以及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) "由2名研究人員采用紐卡斯?fàn)枺滋A量[6]（The Newcastle-Ottawa scale，NOS）獨(dú)立對(duì)納入的每項(xiàng)研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該量表分為病例對(duì)照評(píng)價(jià)量表和隊(duì)列研究評(píng)價(jià)量表2部分。每部分分為“研究人群的選擇4個(gè)條目（4分）、組間可比性1個(gè)條目（2分）以及結(jié)果測(cè)量3個(gè)條目（3分）”滿分為9分，≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，＜7分為較低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 "使用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析，采用比值比（odds ratio，OR）作為效應(yīng)指標(biāo)，每個(gè)效應(yīng)量都給出了各自的點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間（CI）。若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P≥0.1，I2≤50%，則說(shuō)明各個(gè)研究之間的異質(zhì)性不高，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。若P＜0.1，I2＞50%，說(shuō)明各個(gè)研究之間存在較大的異質(zhì)性，通過(guò)敏感性分析或亞組分析的方法尋找異質(zhì)性的來(lái)源，如果異質(zhì)性仍較大，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，或者放棄結(jié)果合并。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 "通過(guò)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索共獲得3786篇，其中英文文獻(xiàn)3072篇，中文文獻(xiàn)714篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得2734篇，閱讀標(biāo)題和摘要之后獲得59篇文獻(xiàn)，排除與納入標(biāo)準(zhǔn)不符、數(shù)據(jù)不可用的文獻(xiàn)，最終納入22篇（英文19篇，中文3篇）[7-28]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) "納入的22篇文獻(xiàn)中。隊(duì)列研究19篇，病例對(duì)照3篇。納入的文獻(xiàn)NOS評(píng)分均≥7，文獻(xiàn)質(zhì)量符合研究要求，納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1吸煙 "共納入2篇文獻(xiàn)[23，28]，研究之間存在輕微異質(zhì)性（I2=50%，P=0.16），但在可接受范圍內(nèi)，因此選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，吸煙是COPD患者再入院的危險(xiǎn)因素[OR=1.41，95%CI（1.17，1.70），P＜0.01]，見(jiàn)圖2。

2.3.2運(yùn)動(dòng)情況 "共納入2篇文獻(xiàn)[18，28]，研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.51），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。最終得出缺乏康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉是COPD患者再入院的危險(xiǎn)因素 [OR=2.11，95%CI（1.37，3.24），P＜0.01]，見(jiàn)圖3。

2.3.3既往有慢阻肺急性加重住院史 "共納入10篇文獻(xiàn)[7，9，11，15，17，18，21，25，26，28]。各研究之間存在較大的異質(zhì)性（I2=60%，P=0.007），經(jīng)過(guò)敏感性分析，Wei X等[15]的研究是異質(zhì)性的主要來(lái)源，排除研究后，各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.54），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。最終[OR=2.51，95%CI（2.33，2.69），P＜0.01]提示既往有慢阻肺急性加重住院史是COPD患者再入院的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)圖4。

2.3.4住院時(shí)間延長(zhǎng) "共納入2篇文獻(xiàn)[11，20]。研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.49），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。最終得出住院時(shí)間延長(zhǎng)是COPD患者再入院的危險(xiǎn)因素[OR=1.08，95%CI（1.03，1.12），P＜0.01]，見(jiàn)圖5。

2.3.5 FEV1%Pred "共納入2篇文獻(xiàn)[18，21]。研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.44），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。FEV1%Pred＜50%的COPD患者更容易發(fā)生再入院[OR=2.04，95%CI（1.36，3.06），P＜0.01]，見(jiàn)圖6。

2.3.6 PDW "共納入2篇文獻(xiàn)[20，21]。研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.72），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。最終得出PDW＞15.45 fl是COPD患者再入院的危險(xiǎn)因素[OR=3.51，95%CI（2.40，5.13），P＜0.01]，見(jiàn)圖7。

2.3.7 RDW "共納入2篇文獻(xiàn)[20，24]。研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=6%，P=0.30），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。最終得出RDW的增加是COPD患者再入院的危險(xiǎn)因素[OR=2.25，95%CI（1.48，3.42），P＜0.01]，見(jiàn)圖8。

2.3.8嗜酸性粒細(xì)胞 "共納入2篇文獻(xiàn)[8，13]。各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.89），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。最終得出嗜酸性粒細(xì)胞≥200 /μl是COPD患者再入院的危險(xiǎn)因素[OR=3.47，95%CI（1.94，6.18），P＜0.01]，見(jiàn)圖9。

2.3.9 Charlson "共納入4篇文獻(xiàn)[11，14，24，25]。各研究之間存在較大的異質(zhì)性（I2=98%，P＜0.000 01），經(jīng)過(guò)敏感性分析，Hartl S等[25]和Kon SSC等[11]的研究是異質(zhì)性的主要來(lái)源，排除研究后，各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.65），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。最終得出查爾森合并癥指數(shù)增高是COPD患者再入院的危險(xiǎn)因素[OR=1.43，95%CI（1.19，1.72），P＜0.01]，見(jiàn)圖10。

2.3.10合并糖尿病 "共納入3篇文獻(xiàn)[19，25，26]。各研究之間存在較大的異質(zhì)性（I2=88%，P=0.0003），經(jīng)過(guò)敏感性分析，Hartl S等[25]研究是異質(zhì)性的主要來(lái)源，排除研究后，各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.8），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。最終得出合并糖尿病是COPD患者再入院的危險(xiǎn)因素[OR=9.19，95%CI（2.98，28.32），P＜0.01]，見(jiàn)圖11。

3討論

本研究顯示吸煙是COPD患者再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙會(huì)導(dǎo)致氣道巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和蛋白酶，細(xì)胞因子和蛋白酶又會(huì)促進(jìn)氣道巨噬細(xì)胞釋放趨化因子，從而加重了患者的炎癥反應(yīng)，在病毒和細(xì)菌的誘因下會(huì)引起COPD患者肺功能惡化再入院[29]。醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)短視頻等患者易于接受的方式進(jìn)行戒煙宣教，并且做好定期的電話監(jiān)督隨訪。FEV1%Pred＜50%是COPD患者再入院的危險(xiǎn)因素，氣流受限是COPD患者的主要病理生理機(jī)制，F(xiàn)EV1%Pred是評(píng)判氣流受限的可靠指標(biāo)，客觀上反應(yīng)了COPD患者的肺功能狀態(tài)。Cao Z等[30]的研究顯示，F(xiàn)EV1%Pred＜50%的患者的再入院風(fēng)險(xiǎn)是FEV1% Pred＞50%的2.06倍，本研究結(jié)果與該研究一致。指導(dǎo)患者定期復(fù)查肺功能，監(jiān)測(cè)FEV1%Pred，可以減少患者的再入院風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示，長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)會(huì)增加COPD患者的再入院風(fēng)險(xiǎn)，這與羅倩等[31]的研究結(jié)果一致，究其原因可能與長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致患者肌肉機(jī)能下降，肌肉耗氧量增加，能量利用率降低，使呼吸肌受到影響，從而加重呼吸困難有關(guān)，醫(yī)護(hù)人員可以鼓勵(lì)患者嘗試一些力所能及的活動(dòng)，幫助改善患者的心肺功能，降低患者的再入院率。

既往有急性加重住院史的患者再住院的風(fēng)險(xiǎn)比較高。有研究顯示[32]，COPD患者首次急性發(fā)作住院時(shí)，患者的肺功能大部分已經(jīng)達(dá)到中重度的損害，部分COPD患者在出院時(shí)，肺功能未恢復(fù)到基線水平，而且服用的藥物種類比較多以及長(zhǎng)期頻繁的家庭氧療，增加了再入院風(fēng)險(xiǎn)。目前COPD患者多為老年人，隨著年齡的增加老年人身體機(jī)能各方面都會(huì)下降，患者的預(yù)后、病死率等也會(huì)隨著年齡的增加而變化，這使得臨床醫(yī)生更傾向于把老年患者收治入院。本研究顯示住院時(shí)間延長(zhǎng)將增加COPD患者的再入院風(fēng)險(xiǎn)，與Crisafulli E等[33]的研究一致，其原因可能是住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，身體功能差、病情比較嚴(yán)重，再入院風(fēng)險(xiǎn)比較高有關(guān)。

PDW增加是COPD患者再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PDW與被認(rèn)為是與血小板活化、凝血和血管閉塞有關(guān)。COPD患者由于慢性全身炎癥和缺氧導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，會(huì)誘導(dǎo)血小板活化從而引起PWD升高。PDW的增加表示COPD患者體內(nèi)存在炎癥狀態(tài)、病情較重，再入院風(fēng)險(xiǎn)較高[34]。研究顯示[35]，RDW的增加是COPD患者再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)榻M織缺氧、炎癥以及氧化應(yīng)激都會(huì)使促紅細(xì)胞生成素以及血管壁發(fā)生改變，從而干擾紅細(xì)胞的分布寬度。RDW的增加是COPD患者炎癥、疾病嚴(yán)重程度以及不良預(yù)后的標(biāo)志，與患者的再入院密切相關(guān)。有研究顯示[36]，高嗜酸性粒細(xì)胞患者的12個(gè)月再入院風(fēng)險(xiǎn)是低嗜酸性粒細(xì)胞組患者2.32倍，可能與高嗜酸性粒細(xì)胞的患者常伴有較低的FEV1%、嚴(yán)重的肺氣腫以及氣體陷閉等癥狀，患者常需要更多激素治療有關(guān)。

本研究中合并糖尿病將增加COPD患者再入院風(fēng)險(xiǎn)，與Hegewald MJ等[37]的研究一致，究其原因可能是糖尿病會(huì)引起微血管的病變，造成肺血管內(nèi)皮的損傷，使血管通透性增加，血管內(nèi)小分子蛋白滲出增加，引起肺組織內(nèi)部結(jié)締組織增生、肺損傷從而導(dǎo)致肺通氣功能及彌散功能障礙。建議COPD患者規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，保持良好的飲食習(xí)慣，避免血糖波動(dòng)。另有研究顯示[38]，有2/3的COPD患者至少有1項(xiàng)以上的合并癥，查爾森合并癥指數(shù)≥3分的患者1年內(nèi)的再入院風(fēng)險(xiǎn)增加1.38倍?？赡芘cCOPD患者常伴有多種共病、復(fù)雜的聯(lián)合藥物治療以及可歸因于多個(gè)病因的癥狀，使得患者的疾病負(fù)擔(dān)較重，各種環(huán)節(jié)多因素均可能導(dǎo)致患者再入院的發(fā)生。

綜上所述，吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、既往有慢阻肺急性加重住院史、住院時(shí)間延長(zhǎng)、FEV1% Pred＜50%、血小板分布寬度增加、紅細(xì)胞分布寬度增加、嗜酸性粒細(xì)胞≥200/μl、查爾森合并癥指數(shù)增高、合并糖尿病是慢性阻塞性肺疾病患者再入院的相關(guān)危險(xiǎn)因素。針對(duì)以上危險(xiǎn)因素及時(shí)采取措施，從而預(yù)防或降低COPD患者再入院的發(fā)生。本研究的Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定，但仍存在以下局限，由于語(yǔ)種以及檢索策略的限制，可能會(huì)導(dǎo)致檢索不全面。研究中發(fā)現(xiàn)其他因素會(huì)對(duì)COPD患者再入院有一定影響，但因納入文獻(xiàn)所提供的數(shù)據(jù)不足、無(wú)法提取進(jìn)而未進(jìn)行分析。一些生理生化指標(biāo)國(guó)內(nèi)外對(duì)比參考類別不一致，未進(jìn)行分析。

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收稿日期：2022-09-11；修回日期：2022-09-19

編輯/肖婷婷