【摘要】目的 觀察溶栓治療急性缺血性腦卒中(AIS)的效果,分析磁敏感血管征(SVS)與多模式CT定量參數(shù)評(píng)估AIS近期預(yù)后的價(jià)值,為臨床提供參考。方法 選取2022年1月至12月珠海市第五人民醫(yī)院收治的60例AIS患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析,患者均接受靜脈溶栓治療,記錄溶栓治療效果和近期預(yù)后,根據(jù)預(yù)后不同分為預(yù)后良好組[38例,改良Rankin量表(mRS)評(píng)分≤2分]和預(yù)后不良組(22例,mRS評(píng)分gt;2分)。分析SVS陽(yáng)性與多模式CT定量參數(shù)在判斷AIS患者溶栓治療術(shù)后近期預(yù)后中的價(jià)值。結(jié)果 60例患者經(jīng)溶栓治療后均獲得再通,隨訪90 d,其中38例mRS評(píng)分≤2分者為預(yù)后良好組,22例mRS評(píng)分gt;2分者為預(yù)后不良組,預(yù)后不良發(fā)生率為36.67%。預(yù)后良好組患者病變側(cè)腦血流量(CBF)和腦血容量(CBV)水平顯著高于預(yù)后不良組,達(dá)峰時(shí)間(TTP)和平均通過(guò)時(shí)間(MTT)顯著短于預(yù)后不良組,SVS陽(yáng)性率低于預(yù)后不良組(Plt;0.05)。受試者操作特征(ROC)曲線結(jié)果顯示,CBF、TTP、CBV、MTT、SVS陽(yáng)性單項(xiàng)指標(biāo)對(duì)判斷不良預(yù)后具有一定應(yīng)用價(jià)值(Plt;0.05)。SVS陽(yáng)性與多模式CT定量參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)判斷AIS患者不良預(yù)后的曲線下面積(AUC)為0.866,敏感度為0.909,特異度為0.684。結(jié)論 靜脈溶栓治療AIS療效可靠,SVS陽(yáng)性與多模式CT定量參數(shù)聯(lián)合有助于評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀態(tài),判斷不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。
【關(guān)鍵詞】磁敏感血管征;多模式CT;急性缺血性腦卒中;靜脈溶栓;預(yù)后
【中圖分類號(hào)】R445 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.15.0123.04
DOI:10.3969/j.issn.2096-2665.2023.15.040
急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是心腦血管常見(jiàn)病,流行病學(xué)調(diào)查顯示,AIS發(fā)病率逐漸上升,呈年輕化趨勢(shì),且AIS致殘和致死率均較高,給家庭和社會(huì)造成沉重壓力[1]。溶栓治療在AIS治療中的作用已形成臨床共識(shí),既往多認(rèn)為發(fā)病后4.5 h內(nèi)是溶栓最佳時(shí)機(jī)[2]。但近年調(diào)查顯示,AIS患者溶栓治療效果存在差異,部分患者仍難以達(dá)到預(yù)期[3]。由此可見(jiàn),對(duì)AIS溶栓效果和預(yù)后進(jìn)行早期評(píng)估對(duì)這部分患者具有重要意義。磁敏感血管征(SVS)是AIS患者大腦中動(dòng)脈在磁敏感加權(quán)成像(SWI)序列上的低信號(hào)影,既往有研究將SVS用于AIS的診斷[4]。另外,多模式CT可對(duì)腦血管形態(tài)和血流灌注狀態(tài)進(jìn)行掃描并得出定量參數(shù),從而為病情判斷提供依據(jù)[5]。本研究分析SVS與多模式CT定量指標(biāo)AIS患者預(yù)后的價(jià)值,為早期干預(yù)提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2022年1月至12月珠海市第五人民醫(yī)院收治的60例AIS患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)預(yù)后的不同分為預(yù)后良好組[38例,改良Rankin量表(mRS)評(píng)分≤2分]和預(yù)后不良組(22例,mRS評(píng)分gt;2分)。預(yù)后良好組患者中男性24例,女性14例;年齡24~66歲,平均年齡(52.14±10.39)歲;發(fā)病至溶栓時(shí)間1~4.5 h,平均發(fā)病至溶栓時(shí)間(3.08±1.12)h;合并癥:高血壓25例,糖尿病16例。預(yù)后不良組患者中男性14例,女性8例;年齡26~64歲,平均年齡(51.09±11.58)歲;發(fā)病至溶栓時(shí)間1.5~4.5 h,平均發(fā)病至溶栓時(shí)間(3.25±1.09)h;合并癥:高血壓15例,糖尿病10例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)珠海市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]有關(guān)AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡gt;18歲,且臨床資料完整;③均在發(fā)病后4.5 h內(nèi)接受靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑——阿替普酶(rt-PA)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠期、哺乳期或月經(jīng)期患者;②合并顱內(nèi)動(dòng)脈夾層、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形者;③肝、腎功能嚴(yán)重不全者;④有精神意識(shí)障礙病史者或有癲癇、心源性栓塞病史者;⑤對(duì)造影劑過(guò)敏或腦出血患者;⑥合并惡性腫瘤者。
1.2 治療方法 所有患者均行rt-PA(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字SJ20160054,規(guī)格:20 mg/支)靜脈溶栓治療,劑量0.9 mg/kg,最大劑量90 mg。其中劑量的10%靜脈注射,1 min內(nèi)完成,其余90%行靜脈滴注,1 h內(nèi)完成。
1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者治療結(jié)果。記錄60例患者溶栓后90 d時(shí)mRS評(píng)分,將mRS評(píng)分≤2分者作為預(yù)后良好組,mRS評(píng)分gt;2分者作為預(yù)后不良組[7]。②比較兩組患者多模式CT參數(shù)和SVS陽(yáng)性率。在溶栓后24 h內(nèi)行多模式CT與MRI檢查。多模式CT:采用80排160層容積CT(日本佳能公司,型號(hào):Aquilion PRIME TSX -303A),配雙筒高壓注射器(德國(guó)MEDTRON,型號(hào):CT-D862)進(jìn)行檢查,以5 mL/s速率注射非離子型對(duì)比劑即碘普羅胺(德國(guó)Bayer Pharma AG,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130155,規(guī)格:100 mL∶62.34 g)50 mL+生理鹽水30 mL,參數(shù)設(shè)置:80 kV、150~300 mA,動(dòng)脈期管電流300 mA,其余150 mA。注藥后延遲7 s開(kāi)始掃描,動(dòng)脈期間隔2 s、靜脈期間隔5 s,掃描時(shí)間60 s,共獲取19個(gè)時(shí)相容積數(shù)據(jù)。采用FastStroke快速腦卒中分析軟件處理影像數(shù)據(jù)資料。勾畫感興趣區(qū)后,采用時(shí)間-密度曲線計(jì)算腦血流量(CBF)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、腦血容量(CBV)及平均通過(guò)時(shí)間(MTT)。MRI檢查:采用1.5 T超導(dǎo)MRI儀[飛利浦,型號(hào):Philips Ingenia ]進(jìn)行MRI檢查,掃描參數(shù):快速自旋回波T2加權(quán)(FSET2WI)[重復(fù)時(shí)間(TR)3 000 ms,回波時(shí)間(TE) 97 ms ];快速自旋回波T1加權(quán)(TSET1WI)序列(TR 350 ms,TE 14 ms);SWI序列(TR 28 ms,TE 20 ms),翻轉(zhuǎn)角15°,層厚1.2 mm,間距0 mm,層數(shù)72,視野19 cm×23 cm,采集矩陣320×220。磁共振血管成像(MRA)采用三維時(shí)間飛躍法(3D-TOF),TR 20 ms,TE 3.2 ms,矩陣320×224,視野24 cm×24 cm。將掃描數(shù)據(jù)上傳至MRI配套工作站,記錄SVS陽(yáng)性率:在SWI或梯度回波(GRE)圖像上,責(zé)任動(dòng)脈走行區(qū)域見(jiàn)低信號(hào)改變[8]。③分析多模式CT參數(shù)與SVS陽(yáng)性判斷AIS不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(x)表示,組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較行χ2檢驗(yàn);預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征(ROC)曲線分析,結(jié)果以曲線下面積(AUC)表示,以AUCgt;0.75為準(zhǔn)確性高。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 治療結(jié)果 60例患者經(jīng)溶栓治療均獲得再通,隨訪90 d,其中38例患者mRS評(píng)分≤2分,為預(yù)后良好;22例患者mRS評(píng)分gt;2分,為預(yù)后不良,預(yù)后不良發(fā)生率為36.67%。
2.2 兩組患者多模式CT參數(shù)和SVS陽(yáng)性率比較 預(yù)后良好組患者病變側(cè)CBF和CBV水平顯著高于預(yù)后不良組,TTP和MTT顯著短于預(yù)后不良組,SVS陽(yáng)性率低于預(yù)后不良組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Plt;0.05),見(jiàn)表1。
2.3 多模式CT參數(shù)與SVS陽(yáng)性判斷AIS不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 以CBF、TTP、CBV、MTT、SVS陽(yáng)性及聯(lián)合預(yù)測(cè)為檢驗(yàn)變量,以是否發(fā)生不良預(yù)后為狀態(tài)變量,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示CBF、TTP、CBV、MTT、SVS陽(yáng)性單項(xiàng)指標(biāo)對(duì)判斷不良預(yù)后具有一定應(yīng)用價(jià)值(Plt;0.05),見(jiàn)圖1。SVS陽(yáng)性與多模式CT定量參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)判斷AIS患者不良預(yù)后的AUC為0.866,敏感度為0.909,特異度為0.684,見(jiàn)表2。
3 討論
AIS主要是由腦血管的堵塞或者腦血管狹窄引起的,特別是合并高血壓、糖尿病及高血脂等人群,更容易誘發(fā)急性缺血性腦卒中。患者以大血管閉塞為主要病理特點(diǎn),起病急、病情進(jìn)展迅速,可引起腦神經(jīng)不可逆性損傷。大
多因一些基礎(chǔ)性疾病的存在而容易出現(xiàn)腦血管的粥樣硬化和形成血管內(nèi)的粥樣斑塊,從而引起血管的狹窄,影響腦組織的正常供血。發(fā)病時(shí)會(huì)有腦供血不足的表現(xiàn),經(jīng)常出現(xiàn)頭暈,另外也可以出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作,表現(xiàn)為突然的眼前發(fā)黑、暈厥,以及短暫的肢體活動(dòng)不靈、語(yǔ)言不清等,一般在幾分鐘后能夠癥狀自行減輕和消失,但若病情進(jìn)一步加重,可以出現(xiàn)突發(fā)性缺血性腦卒中。目前,溶栓治療作為治療AIS的首選方案已在臨床廣泛應(yīng)用[9],以恢復(fù)腦組織血流灌注,挽救缺血半暗帶。但調(diào)查顯示,部分患者在溶栓治療成功后短期內(nèi)仍可能遺留神經(jīng)功能缺損癥狀,甚至再次發(fā)生卒中[10]。既往研究顯示,AIS靜脈溶栓預(yù)后受美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)基線評(píng)分、腦血流灌注狀態(tài)及凝血因子等多因素影響[11]。因而,對(duì)AIS預(yù)后進(jìn)行早期預(yù)測(cè)將有助于指導(dǎo)臨床進(jìn)行預(yù)防性干預(yù),以提高療效,改善患者預(yù)后。
SVS是大腦中動(dòng)脈走行區(qū)的低信號(hào)改變,SVS陽(yáng)性多提示血管內(nèi)血栓形成[12]。AIS患者腦血管血栓內(nèi)順磁性脫氧血紅蛋白含量逐漸增加,SVS陽(yáng)性提示陳舊血栓的形成,影響靜脈溶栓效果[13]。因而,SVS陽(yáng)性可能有助于判斷AIS預(yù)后。但SVS具有一定主觀性,且部分患者因顱底氣體可形成偽影,靜脈血管內(nèi)富含紅細(xì)胞的血栓亦可見(jiàn)SVS陽(yáng)性[14],這都成為影響SVS預(yù)測(cè)預(yù)后準(zhǔn)確性的因素。
多模式CT將CT平掃、CT灌注及CT血管成像融合,從而獲得腦組織形態(tài)、血管形態(tài)及血流灌注的量化指標(biāo),評(píng)估缺血半暗帶和梗死范圍,分析缺血腦組織微灌注水平,為判斷預(yù)后提供依據(jù)[15]。AIS患者腦組織發(fā)生梗死,CBF和CBV降低,腦血流減弱,則可使血流延緩,TTP和MTT延長(zhǎng)[16]。通過(guò)監(jiān)測(cè)AIS患者腦血流指標(biāo)水平,可客觀反映腦組織狀態(tài),進(jìn)而評(píng)估顱內(nèi)生理功能,判斷預(yù)后。側(cè)支循環(huán)對(duì)腦梗死核心區(qū)體積和缺血組織的大小起決定性作用,良好的側(cè)支循環(huán)的建立可通過(guò)逆向充盈的血流增加缺血區(qū)域血流灌注[17]。CBF、CBV能充分反映側(cè)支循環(huán)建立狀態(tài),無(wú)良好的側(cè)支循環(huán)建立,腦組織處于“缺血半暗帶”狀態(tài),相應(yīng)灌注參數(shù)圖上表現(xiàn)為CBV及CBF下降。本研究結(jié)果顯示,預(yù)后良好組患者病變側(cè)CBF和CBV水平顯著高于預(yù)后不良組,TTP和MTT顯著短于預(yù)后不良組,SVS陽(yáng)性率低于預(yù)后不良組。且通過(guò)ROC分析也證實(shí),MTT、TTP及CBF、CBV有助于預(yù)后判斷,與葉國(guó)偉等[18]的研究結(jié)果一致。本研究進(jìn)一步分析顯示,SVS陽(yáng)性與多模式CT血流參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)篩查不良預(yù)后具有較高敏感度,這也說(shuō)明對(duì)于側(cè)支循環(huán)較差的患者,臨床應(yīng)引起重視,應(yīng)在閉塞早期建立側(cè)支循環(huán),改善腦血流,進(jìn)而提高血管自通率,改善缺血半暗帶,降低不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。
綜上所述,靜脈溶栓治療AIS有效,SVS陽(yáng)性與多模式CT定量參數(shù)聯(lián)合有助于評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀態(tài),為判斷不良預(yù)后提供依據(jù)。
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