【摘要】目的 探討經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）用于治療肝硬化門(mén)靜脈高壓患者的效果，分析血清因子與預(yù)后的聯(lián)系。方法 回顧性分析2020年2月至2022年2月中山市人民醫(yī)院收治的90例肝硬化門(mén)靜脈高壓患者的臨床資料，入院后均行TIPS治療。比較90例患者手術(shù)前后的肝功能指標(biāo)[總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及白蛋白（ALB）]、門(mén)靜脈壓、門(mén)靜脈血流指數(shù)及血清炎性趨化因子配體9（CXCL9）、血栓素A₂（TXA₂）及前列環(huán)素（PGI₂）水平。根據(jù)隨訪結(jié)果分為預(yù)后良好組（40例）和預(yù)后不良組（50例），比較兩組患者術(shù)前血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平，并采用受試者操作特征（ROC）曲線分析上述指標(biāo)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的價(jià)值。結(jié)果 術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周患者的TBIL水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后2周的ALT、AST水平低于術(shù)前、術(shù)后1周，術(shù)后1周的ALT、AST水平高于術(shù)前，術(shù)后2周的ALB水平高于術(shù)前、術(shù)后1周，術(shù)后1周的ALB水平高于術(shù)前（Plt;0.05）。患者術(shù)后2周的門(mén)靜脈壓、門(mén)靜脈血流指數(shù)水平低于術(shù)前、術(shù)后1周，術(shù)后1周低于術(shù)前（Plt;0.05）?；颊咝g(shù)后2周血清CXCL9、TXA₂及PGI2水平低于術(shù)前、術(shù)后1周，術(shù)后1周低于術(shù)前（Plt;0.05）。預(yù)后良好組患者術(shù)前血清CXCL9、TXA₂及PGI2水平低于預(yù)后不良組（Plt;0.05）。ROC分析顯示，血清CXCL9、TXA₂及PGI2能夠用于患者TIPS治療后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)，曲線下面積（AUC）分別為0.748、0.845及0.858（Plt;0.05）。結(jié)論 TIPS用于治療肝硬化門(mén)靜脈高壓能改善患者肝功能異常，降低其門(mén)靜脈壓力、門(mén)靜脈血流指數(shù)、血清CXCL9、TXA₂及PGI2水平，同時(shí)通過(guò)ROC分析，證實(shí)血清CXCL9、TXA₂及PGI2水平可用于TIPS治療后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)；肝硬化；門(mén)靜脈高壓；預(yù)后

【中圖分類號(hào)】R657.34 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.15.0120.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.15.039

肝硬化是多種慢性肝臟疾病的終末階段，后期常會(huì)伴隨門(mén)靜脈高壓[1]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）通過(guò)在肝內(nèi)門(mén)靜脈-肝靜脈間建立通路，既能降低門(mén)靜脈壓力，又能降低門(mén)靜脈高壓等并發(fā)癥的發(fā)生率。血清炎性趨化因子配體9（CXCL9）是與肝臟損傷、肝纖維化及血管重建密切相關(guān)的趨化因子。血栓素A₂（TXA₂）和前列環(huán)素（PGI₂）與肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[2]。本研究探討TIPS治療肝硬化門(mén)靜脈高壓患者對(duì)血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平的影響，并分析其與疾病預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年2月至2022年2月中山市人民醫(yī)院收治的90例肝硬化門(mén)靜脈高壓患者的臨床資料，入院后均行TIPS治療。根據(jù)隨訪結(jié)果分為預(yù)后良好組（40例）和預(yù)后不良組（50例）。預(yù)后良好組患者中男性21例，女性19例；年齡30～75歲，平均年齡（52.56±9.85）歲；Child-Pugh分級(jí)[3]：A級(jí)13例，B級(jí)18例，C級(jí)9例；食管靜脈曲張破裂出血30例，腹腔積液6例，食管靜脈曲張破裂出血合并腹腔積液4例。預(yù)后不良組患者中男性26例，女性24例；年齡35～80歲，平均年齡（57.58±10.85）歲；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)15例，B級(jí)27例，C級(jí)8例；食管靜脈曲張破裂出血30例，腹腔積液10例，食管靜脈曲張破裂出血合并腹腔積液10例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)中山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[4]中肝硬化及門(mén)靜脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診，且符合TIPS手術(shù)指征[5]；②年齡gt;18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于感染狀態(tài)者；②合并精神障礙者。

1.2 研究方法 使用股動(dòng)脈穿刺置鞘術(shù)（Seldinger）對(duì)兩組患者右靜脈進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，利用擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)導(dǎo)管的穿刺口，再經(jīng)導(dǎo)管擴(kuò)張?zhí)幏湃雽?dǎo)絲。利用肝靜脈造影明確置入位置，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)過(guò)頸內(nèi)靜脈、上下腔靜脈及右房將穿刺系統(tǒng)（美國(guó)庫(kù)克，型號(hào)：RUPS-100）置入肝靜脈與門(mén)靜脈主干距離最近處分支，即肝右靜脈和肝中靜脈，置入成功后并交換球囊處導(dǎo)管。明確穿刺部位及穿刺角度，并利用肝靜脈分支穿刺至門(mén)靜脈分支，穿刺點(diǎn)定為門(mén)靜脈處分支交叉點(diǎn)2 cm處，并置入導(dǎo)絲，引入導(dǎo)管。行門(mén)靜脈造影后，逐步引入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，然后適當(dāng)擴(kuò)張肝內(nèi)門(mén)靜脈管腔分流通道至8～12 mm，最后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下放入支架至肝臟內(nèi)部分流通道，支架近、遠(yuǎn)端分別置于肝靜脈分支及門(mén)靜脈主干中后，再利用門(mén)靜脈造影術(shù)，對(duì)患者門(mén)靜脈壓力進(jìn)行檢測(cè)。術(shù)后指導(dǎo)所有患者常規(guī)禁食6 h，給予高熱量、高碳水及清淡飲食，并囑控制蛋白質(zhì)的攝入，保持大便順暢。為預(yù)防分流通道血栓形成，通常出血停止并穩(wěn)定1周后根據(jù)患者病情輸注血小板及抗凝藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)。采集患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周的空腹肘靜脈血4 mL，采用離心機(jī)（武漢華科達(dá)實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司，型號(hào)：TDZ4-WS）2 500 r/min離心10 min（離心半徑為10 cm），取血清。使用全自動(dòng)生化分析儀（盛世東唐江蘇生物科技有限公司，型號(hào)：DT480）以生物化學(xué)法測(cè)定總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及白蛋白（ALB）。②比較患者手術(shù)前后門(mén)靜脈壓及門(mén)靜脈血流指數(shù)。采用超聲顯像診斷儀（武漢醫(yī)盾醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：S100）測(cè)量患者術(shù)前、術(shù)后門(mén)靜脈壓力及門(mén)靜脈血流指數(shù)。③比較患者手術(shù)前后血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平。取血清方式同①，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（武漢明德生物科技股份有限公司，型號(hào)：CP800）以酶聯(lián)免疫分析法測(cè)定CXCL9水平，以放射免疫法檢測(cè)血清TXA₂及PGI₂水平，所有操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。④比較不同預(yù)后患者術(shù)前血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平。所有患者術(shù)后均進(jìn)行1年隨訪，依據(jù)生存時(shí)間分為預(yù)后良好組（40例，生存時(shí)間≥365 d）與預(yù)后不良組（50例，生存時(shí)間lt;365 d），比較兩組患者血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平。⑤分析血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平預(yù)測(cè)TIPS治療后預(yù)后不良的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（x）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周患者的TBIL水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后2周的ALT、AST水平低于術(shù)前、術(shù)后1周，術(shù)后1周的ALT、AST水平高于術(shù)前，術(shù)后2周的ALB水平高于術(shù)前、術(shù)后1周，術(shù)后1周的ALB水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 患者手術(shù)前后門(mén)靜脈壓及門(mén)靜脈血流指數(shù)比較 患者術(shù)后2周的門(mén)靜脈壓、門(mén)靜脈血流指數(shù)水平低于術(shù)前、術(shù)后1周，術(shù)后1周低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 患者手術(shù)前后血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平比較 患者術(shù)后2周血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平低于術(shù)前、術(shù)后1周，術(shù)后1周低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 不同預(yù)后患者術(shù)前血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平比較 預(yù)后良好組患者術(shù)前血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5 血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平預(yù)測(cè)TIPS治療后預(yù)后不良的ROC分析 ROC分析顯示，血清CXCL9、TXA₂、PGI₂能夠用于患者TIPS治療后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)，曲線下面積（AUC）分別為0.748、0.845、0.858（Plt;0.05），見(jiàn)表5、圖1。

3 討論

CXCL9主要來(lái)源于肝細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及肝星形細(xì)胞。

TXA₂和PGI₂都是由前列腺素轉(zhuǎn)化而來(lái)的，是具有較強(qiáng)的生理活性及相反作用的血管活性物質(zhì)。TXA₂由血小板形成，當(dāng)血小板被激活時(shí)會(huì)釋放出大量TXA₂，不僅具備較強(qiáng)的血管收縮能力，還能加速血小板的凝聚作用[6]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周患者的ALT、AST水平低于術(shù)前、術(shù)后1周，但術(shù)后1周的ALT、AST水平高于術(shù)前；術(shù)后2周的ALB水平高于術(shù)前、術(shù)后1周，且術(shù)后1周的ALB水平高于術(shù)前，提示TIPS術(shù)后1周會(huì)損傷患者肝功能，可能與TIPS后短期急性損傷機(jī)體肝臟有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后2周的門(mén)靜脈壓、門(mén)靜脈血流指數(shù)水平低于低于術(shù)前、術(shù)后1周，術(shù)后1周低于術(shù)前，患者術(shù)后2周血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平低于術(shù)前、術(shù)后1周，術(shù)后1周低于術(shù)前，預(yù)后良好組患者術(shù)前血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平低于預(yù)后不良組。這可能與TIPS術(shù)后可改善腎灌注狀態(tài)及門(mén)靜脈高壓，并增加腎清除率，緩解門(mén)靜脈系統(tǒng)淤血及減少內(nèi)毒素生成有關(guān)。CXCL9的釋放是由于巨噬細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞在機(jī)體內(nèi)被γ干擾素（IFN-γ）刺激而產(chǎn)生的，當(dāng)肝臟受到損害時(shí)，CXCL9水平則會(huì)升高。另外，TIPS治療可以顯著提高患者有效血容量，進(jìn)而改善其腎灌注。因此，術(shù)后患者腹腔積液和腎功能得到明顯改善，而CXCL9水平降低，腎清除率隨之提高。還有研究表明，肝硬化發(fā)生后，內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)，可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥發(fā)生，引發(fā)PGI2水平增高，且可導(dǎo)致靜脈收縮，最終提高TXA₂水平[7]。本研究ROC分析證實(shí)，血清CXCL9、TXA₂及PGI₂能用于行TIPS后患者預(yù)后的預(yù)測(cè)，與江晴貴等[8]研究結(jié)論相符。后續(xù)在此類疾病的治療中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平，為臨床疾病的治療與評(píng)估預(yù)后提供參考[9]。

綜上所述，TIPS用于治療肝硬化門(mén)靜脈高壓，可顯著改善患者肝功能，并降低門(mén)靜脈壓力、門(mén)靜脈血流指數(shù)、血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平，且上述血清指標(biāo)與患者TIPS治療后預(yù)后聯(lián)系密切。

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