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        肝硬化門靜脈高壓患者經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療后血清因子水平變化及與預(yù)后的關(guān)系分析

        2023-12-29 00:00:00林志鵬鄒旭公黃大鋇李曉群張健
        大醫(yī)生 2023年15期

        【摘要】目的 探討經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)用于治療肝硬化門靜脈高壓患者的效果,分析血清因子與預(yù)后的聯(lián)系。方法 回顧性分析2020年2月至2022年2月中山市人民醫(yī)院收治的90例肝硬化門靜脈高壓患者的臨床資料,入院后均行TIPS治療。比較90例患者手術(shù)前后的肝功能指標(biāo)[總膽紅素(TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及白蛋白(ALB)]、門靜脈壓、門靜脈血流指數(shù)及血清炎性趨化因子配體9(CXCL9)、血栓素A2(TXA2)及前列環(huán)素(PGI2)水平。根據(jù)隨訪結(jié)果分為預(yù)后良好組(40例)和預(yù)后不良組(50例),比較兩組患者術(shù)前血清CXCL9、TXA2及PGI2水平,并采用受試者操作特征(ROC)曲線分析上述指標(biāo)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的價(jià)值。結(jié)果 術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周患者的TBIL水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05);術(shù)后2周的ALT、AST水平低于術(shù)前、術(shù)后1周,術(shù)后1周的ALT、AST水平高于術(shù)前,術(shù)后2周的ALB水平高于術(shù)前、術(shù)后1周,術(shù)后1周的ALB水平高于術(shù)前(Plt;0.05)。患者術(shù)后2周的門靜脈壓、門靜脈血流指數(shù)水平低于術(shù)前、術(shù)后1周,術(shù)后1周低于術(shù)前(Plt;0.05)。患者術(shù)后2周血清CXCL9、TXA2及PGI2水平低于術(shù)前、術(shù)后1周,術(shù)后1周低于術(shù)前(Plt;0.05)。預(yù)后良好組患者術(shù)前血清CXCL9、TXA2及PGI2水平低于預(yù)后不良組(Plt;0.05)。ROC分析顯示,血清CXCL9、TXA2及PGI2能夠用于患者TIPS治療后預(yù)后不良的預(yù)測(cè),曲線下面積(AUC)分別為0.748、0.845及0.858(Plt;0.05)。結(jié)論 TIPS用于治療肝硬化門靜脈高壓能改善患者肝功能異常,降低其門靜脈壓力、門靜脈血流指數(shù)、血清CXCL9、TXA2及PGI2水平,同時(shí)通過(guò)ROC分析,證實(shí)血清CXCL9、TXA2及PGI2水平可用于TIPS治療后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)。

        【關(guān)鍵詞】經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù);肝硬化;門靜脈高壓;預(yù)后

        【中圖分類號(hào)】R657.34 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.15.0120.04

        DOI:10.3969/j.issn.2096-2665.2023.15.039

        肝硬化是多種慢性肝臟疾病的終末階段,后期常會(huì)伴隨門靜脈高壓[1]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)通過(guò)在肝內(nèi)門靜脈-肝靜脈間建立通路,既能降低門靜脈壓力,又能降低門靜脈高壓等并發(fā)癥的發(fā)生率。血清炎性趨化因子配體9(CXCL9)是與肝臟損傷、肝纖維化及血管重建密切相關(guān)的趨化因子。血栓素A2(TXA2)和前列環(huán)素(PGI2)與肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[2]。本研究探討TIPS治療肝硬化門靜脈高壓患者對(duì)血清CXCL9、TXA2及PGI2水平的影響,并分析其與疾病預(yù)后的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性分析2020年2月至2022年2月中山市人民醫(yī)院收治的90例肝硬化門靜脈高壓患者的臨床資料,入院后均行TIPS治療。根據(jù)隨訪結(jié)果分為預(yù)后良好組(40例)和預(yù)后不良組(50例)。預(yù)后良好組患者中男性21例,女性19例;年齡30~75歲,平均年齡(52.56±9.85)歲;Child-Pugh分級(jí)[3]:A級(jí)13例,B級(jí)18例,C級(jí)9例;食管靜脈曲張破裂出血30例,腹腔積液6例,食管靜脈曲張破裂出血合并腹腔積液4例。預(yù)后不良組患者中男性26例,女性24例;年齡35~80歲,平均年齡(57.58±10.85)歲;Child-Pugh分級(jí):A級(jí)15例,B級(jí)27例,C級(jí)8例;食管靜脈曲張破裂出血30例,腹腔積液10例,食管靜脈曲張破裂出血合并腹腔積液10例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)中山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[4]中肝硬化及門靜脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)影像學(xué)檢查確診,且符合TIPS手術(shù)指征[5];②年齡gt;18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①處于感染狀態(tài)者;②合并精神障礙者。

        1.2 研究方法 使用股動(dòng)脈穿刺置鞘術(shù)(Seldinger)對(duì)兩組患者右靜脈進(jìn)行穿刺,穿刺成功后,利用擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)導(dǎo)管的穿刺口,再經(jīng)導(dǎo)管擴(kuò)張?zhí)幏湃雽?dǎo)絲。利用肝靜脈造影明確置入位置,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)過(guò)頸內(nèi)靜脈、上下腔靜脈及右房將穿刺系統(tǒng)(美國(guó)庫(kù)克,型號(hào):RUPS-100)置入肝靜脈與門靜脈主干距離最近處分支,即肝右靜脈和肝中靜脈,置入成功后并交換球囊處導(dǎo)管。明確穿刺部位及穿刺角度,并利用肝靜脈分支穿刺至門靜脈分支,穿刺點(diǎn)定為門靜脈處分支交叉點(diǎn)2 cm處,并置入導(dǎo)絲,引入導(dǎo)管。行門靜脈造影后,逐步引入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管,然后適當(dāng)擴(kuò)張肝內(nèi)門靜脈管腔分流通道至8~12 mm,最后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下放入支架至肝臟內(nèi)部分流通道,支架近、遠(yuǎn)端分別置于肝靜脈分支及門靜脈主干中后,再利用門靜脈造影術(shù),對(duì)患者門靜脈壓力進(jìn)行檢測(cè)。術(shù)后指導(dǎo)所有患者常規(guī)禁食6 h,給予高熱量、高碳水及清淡飲食,并囑控制蛋白質(zhì)的攝入,保持大便順暢。為預(yù)防分流通道血栓形成,通常出血停止并穩(wěn)定1周后根據(jù)患者病情輸注血小板及抗凝藥物。

        1.3 觀察指標(biāo) ①比較患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)。采集患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周的空腹肘靜脈血4 mL,采用離心機(jī)(武漢華科達(dá)實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司,型號(hào):TDZ4-WS)2 500 r/min離心10 min(離心半徑為10 cm),取血清。使用全自動(dòng)生化分析儀(盛世東唐江蘇生物科技有限公司,型號(hào):DT480)以生物化學(xué)法測(cè)定總膽紅素(TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及白蛋白(ALB)。②比較患者手術(shù)前后門靜脈壓及門靜脈血流指數(shù)。采用超聲顯像診斷儀(武漢醫(yī)盾醫(yī)療器械有限公司,型號(hào):S100)測(cè)量患者術(shù)前、術(shù)后門靜脈壓力及門靜脈血流指數(shù)。③比較患者手術(shù)前后血清CXCL9、TXA2及PGI2水平。取血清方式同①,采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(武漢明德生物科技股份有限公司,型號(hào):CP800)以酶聯(lián)免疫分析法測(cè)定CXCL9水平,以放射免疫法檢測(cè)血清TXA2及PGI2水平,所有操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。④比較不同預(yù)后患者術(shù)前血清CXCL9、TXA2及PGI2水平。所有患者術(shù)后均進(jìn)行1年隨訪,依據(jù)生存時(shí)間分為預(yù)后良好組(40例,生存時(shí)間≥365 d)與預(yù)后不良組(50例,生存時(shí)間lt;365 d),比較兩組患者血清CXCL9、TXA2及PGI2水平。⑤分析血清CXCL9、TXA2及PGI2水平預(yù)測(cè)TIPS治療后預(yù)后不良的價(jià)值。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以(x)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征(ROC)曲線分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周患者的TBIL水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05);術(shù)后2周的ALT、AST水平低于術(shù)前、術(shù)后1周,術(shù)后1周的ALT、AST水平高于術(shù)前,術(shù)后2周的ALB水平高于術(shù)前、術(shù)后1周,術(shù)后1周的ALB水平高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05),見(jiàn)表1。

        2.2 患者手術(shù)前后門靜脈壓及門靜脈血流指數(shù)比較 患者術(shù)后2周的門靜脈壓、門靜脈血流指數(shù)水平低于術(shù)前、術(shù)后1周,術(shù)后1周低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05),見(jiàn)表2。

        2.3 患者手術(shù)前后血清CXCL9、TXA2及PGI2水平比較 患者術(shù)后2周血清CXCL9、TXA2及PGI2水平低于術(shù)前、術(shù)后1周,術(shù)后1周低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05),見(jiàn)表3。

        2.4 不同預(yù)后患者術(shù)前血清CXCL9、TXA2及PGI2水平比較 預(yù)后良好組患者術(shù)前血清CXCL9、TXA2及PGI2水平低于預(yù)后不良組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05),見(jiàn)表4。

        2.5 血清CXCL9、TXA2及PGI2水平預(yù)測(cè)TIPS治療后預(yù)后不良的ROC分析 ROC分析顯示,血清CXCL9、TXA2、PGI2能夠用于患者TIPS治療后預(yù)后不良的預(yù)測(cè),曲線下面積(AUC)分別為0.748、0.845、0.858(Plt;0.05),見(jiàn)表5、圖1。

        3 討論

        CXCL9主要來(lái)源于肝細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及肝星形細(xì)胞。

        TXA2和PGI2都是由前列腺素轉(zhuǎn)化而來(lái)的,是具有較強(qiáng)的生理活性及相反作用的血管活性物質(zhì)。TXA2由血小板形成,當(dāng)血小板被激活時(shí)會(huì)釋放出大量TXA2,不僅具備較強(qiáng)的血管收縮能力,還能加速血小板的凝聚作用[6]。

        本研究結(jié)果顯示,術(shù)后2周患者的ALT、AST水平低于術(shù)前、術(shù)后1周,但術(shù)后1周的ALT、AST水平高于術(shù)前;術(shù)后2周的ALB水平高于術(shù)前、術(shù)后1周,且術(shù)后1周的ALB水平高于術(shù)前,提示TIPS術(shù)后1周會(huì)損傷患者肝功能,可能與TIPS后短期急性損傷機(jī)體肝臟有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,患者術(shù)后2周的門靜脈壓、門靜脈血流指數(shù)水平低于低于術(shù)前、術(shù)后1周,術(shù)后1周低于術(shù)前,患者術(shù)后2周血清CXCL9、TXA2及PGI2水平低于術(shù)前、術(shù)后1周,術(shù)后1周低于術(shù)前,預(yù)后良好組患者術(shù)前血清CXCL9、TXA2及PGI2水平低于預(yù)后不良組。這可能與TIPS術(shù)后可改善腎灌注狀態(tài)及門靜脈高壓,并增加腎清除率,緩解門靜脈系統(tǒng)淤血及減少內(nèi)毒素生成有關(guān)。CXCL9的釋放是由于巨噬細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞在機(jī)體內(nèi)被γ干擾素(IFN-γ)刺激而產(chǎn)生的,當(dāng)肝臟受到損害時(shí),CXCL9水平則會(huì)升高。另外,TIPS治療可以顯著提高患者有效血容量,進(jìn)而改善其腎灌注。因此,術(shù)后患者腹腔積液和腎功能得到明顯改善,而CXCL9水平降低,腎清除率隨之提高。還有研究表明,肝硬化發(fā)生后,內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán),可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥發(fā)生,引發(fā)PGI2水平增高,且可導(dǎo)致靜脈收縮,最終提高TXA2水平[7]。本研究ROC分析證實(shí),血清CXCL9、TXA2及PGI2能用于行TIPS后患者預(yù)后的預(yù)測(cè),與江晴貴等[8]研究結(jié)論相符。后續(xù)在此類疾病的治療中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清CXCL9、TXA2及PGI2水平,為臨床疾病的治療與評(píng)估預(yù)后提供參考[9]。

        綜上所述,TIPS用于治療肝硬化門靜脈高壓,可顯著改善患者肝功能,并降低門靜脈壓力、門靜脈血流指數(shù)、血清CXCL9、TXA2及PGI2水平,且上述血清指標(biāo)與患者TIPS治療后預(yù)后聯(lián)系密切。

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