【摘要】目的 研究中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù)與開放術(shù)腔的鼓室乳突根治術(shù)對中耳膽脂瘤的治療效果，為臨床提供參考。方法 選取2016年11月至2021年11月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師庫爾勒醫(yī)院收治的82例中耳膽脂瘤患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和參照組，各41例。觀察組患者采取中耳乳突內(nèi)鏡的鼓室乳突根治術(shù)治療，參照組患者采取開放術(shù)腔的鼓室乳突根治術(shù)治療，比較兩組患者治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生情況及術(shù)后兩組患者的氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差及干耳時間。結(jié)果 觀察組患者治療有效率高于參照組（Plt;0.05）；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）；術(shù)后觀察組患者的氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差低于參照組（均Plt;0.05）；觀察組患者的術(shù)后干耳率顯著高于參照組，干耳時間短于參照組（Plt;0.05）。經(jīng)過1年隨訪，兩組患者均未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù)的鼓室乳突根治術(shù)治療中耳膽脂瘤效果顯著，可以顯著提升治療有效率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù)；開放術(shù)腔；鼓室乳突根治術(shù)；中耳膽脂瘤

【中圖分類號】R764.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.15.0055.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.15.018

中耳膽脂瘤在臨床中發(fā)病率較高，是由角蛋白鱗狀上皮異常聚集而形成的假性腫瘤，多發(fā)生于人體的中耳或乳突腔內(nèi)，臨床癥狀個體差異較大，并發(fā)癥的類型也相對較多，包括聽力迅速下降、鼓膜穿孔及耳內(nèi)流膿等[1]。目前針對中耳膽脂瘤患者的治療，強(qiáng)調(diào)以早期治療為主，一旦延誤治療時機(jī)，極有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如顱內(nèi)感染、腦膜炎及面癱等，危及患者生命安全。在中耳膽脂瘤的治療中，手術(shù)是最為常見的方式，其中以鼓室乳突根治術(shù)為主，在中耳膽脂瘤的治療中應(yīng)用廣泛。雖然這一手術(shù)治療中耳膽脂瘤療效顯著，但是術(shù)后患者創(chuàng)傷相對較大，聽力恢復(fù)慢，因此整體的療效不盡如人意[2]。另有研究指出，輔助耳內(nèi)鏡進(jìn)行治療時，具有微創(chuàng)性，在中耳膽脂瘤治療中效果較好，且具有手術(shù)視野佳、創(chuàng)傷小、術(shù)后聽力恢復(fù)快的特點[3]。因此，本研究對比中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù)與開放術(shù)腔的鼓室乳突根治術(shù)對中耳膽脂瘤的治療效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月至2021年11月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師庫爾勒醫(yī)院收治的82例中耳膽脂瘤患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和參照組，各41例。觀察組患者中男性21例，女性20例；年齡18～70歲，平均年齡（39.84±5.23）歲。參照組患者中男性22例，女性19例；年齡19～71歲，平均年齡（39.18±5.67）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師庫爾勒醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）》[4]中中耳膽脂瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)耳溢膿、聽力下降、耳鳴等臨床癥狀；②符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺功能障礙患者；②合并嚴(yán)重腎功能障礙患者；③合并精神疾病患者；④合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者。

1.2 手術(shù)方法 參照組患者采取開放術(shù)腔的鼓室乳突根治術(shù)治療。常規(guī)消毒、鋪巾及全身麻醉。首先在患者的耳后打開切口，向前對皮下進(jìn)行分離，做一蒂在前的梯形肌骨膜瓣前翻，使乳突得以暴露。然后切開外耳道上后壁的皮膚，使患者的耳道可以充分暴露。常規(guī)乳突輪廓化、輪廓出腦板、乙狀竇等部位，將乳突和鼓竇的病變加以清除。做一蒂在下的外耳道皮瓣，斷橋或磨低面神經(jīng)脊，磨除上鼓室外側(cè)壁，并取出砧骨，切除錘骨頭，將鼓室內(nèi)的膽脂瘤、肉芽等組織徹底清除。然后開放鼓室，對鐙骨周圍的病變也進(jìn)行清除。麻醉導(dǎo)管需查知患者的咽鼓管通暢后，取外耳道后壁或乳突外側(cè)的皮質(zhì)骨塑形成自體聽骨橋連接于骨膜或錘骨柄之間。對于鼓膜殘邊要進(jìn)行移植床，而上鼓室的乳突可以預(yù)備骨粉對其進(jìn)行墊高處理，并復(fù)位外耳道皮瓣，在術(shù)腔使用明膠海綿進(jìn)行填塞，同時在外耳道應(yīng)用抗生素沙條進(jìn)行填塞，對切口進(jìn)行縫合。觀察組患者采取中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù)的鼓室乳突根治術(shù)治療，常規(guī)消毒、鋪巾，對患者予以全身麻醉，在2.7 mm硬質(zhì)內(nèi)耳鏡（沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司，型號：J0200E）的引導(dǎo)下，距離鼓環(huán)1 cm處將外耳道后壁的皮膚切開，使鼓室腔和鼓竇暴露，并徹底清除病灶組織。如果清除期間術(shù)中滲血嚴(yán)重，可使用小塊的明膠海綿進(jìn)行壓迫性止血；若存在鼓膜穿孔，可以用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物將其進(jìn)行修復(fù)，復(fù)位外耳道鼓膜瓣，再用明膠海綿覆蓋于表面，術(shù)后對患者予以常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療總有效率。手術(shù)后3個月，患者聽力恢復(fù)正常，頭暈、耳鳴及耳悶等癥狀消失為效果顯著；手術(shù)后3個月，患者聽力基本恢復(fù)正常，頭暈、耳鳴及耳悶等癥狀基本消失為效果良好；手術(shù)后3個月，患者聽力提高15～30 dB，頭暈、耳鳴及耳悶等癥狀減輕為效果一般；手術(shù)后3個月，患者聽力提高＜15 dB，頭暈、耳鳴及耳悶等癥狀并無改善為無效[5]。治療有效率=（效果顯著+效果良好+效果一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括感染、發(fā)炎及面神經(jīng)損傷。③比較兩組患者術(shù)后氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差。對患者進(jìn)行純音聽閾測試，檢查氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差，上述的聽閾值越小說明患者聽力情況越好[6]。④比較兩組患者術(shù)后干耳率及干耳時間。每次換藥時均密切觀察上皮化程度、肉芽多少及有無分泌物等術(shù)腔恢復(fù)情況，記錄和比較兩組患者的干耳時間。⑤隨訪1年，比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：具有明顯的反復(fù)的耳道分泌物聚集或流出伴有不同程度的聽力下降；實驗室涂片檢查及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果表明分泌物有細(xì)菌或霉菌[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以[例（%）]表示，組間比較行χ²檢驗；計數(shù)資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較 觀察組患者治療有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者聽力水平比較 術(shù)后觀察組患者的氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后干耳率及干耳時間比較 觀察組患者的術(shù)后干耳率高于參照組，平均干耳時間短于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 經(jīng)過1年隨訪，兩組患者均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

中耳膽脂瘤是一種異常的囊性結(jié)構(gòu)，與真正的腫瘤之間實際上不存在任何關(guān)聯(lián)[8]。中耳膽脂瘤為耳鼻喉科極其常見的疾病，當(dāng)病情嚴(yán)重時會引起諸多嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如顱內(nèi)感染等，危及患者的生命。開放式手術(shù)是中耳膽脂瘤患者治療的傳統(tǒng)手術(shù)方式，有效的手術(shù)操作可以直接進(jìn)入病灶內(nèi)，將其徹底清除，能夠有效降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。開放術(shù)腔的鼓室乳突根治術(shù)優(yōu)勢十分明顯，例如在手術(shù)過程中患者的耳部裸露，所以醫(yī)師治療視野相對寬廣，對于手術(shù)實際操作的技巧而言，有著精準(zhǔn)的把控，能夠使膽脂瘤病灶的清除率進(jìn)一步得到提升。在整個手術(shù)操作期間，必須嚴(yán)格貫徹鼓室成形手術(shù)的各項操作標(biāo)準(zhǔn)，從而對中耳膽脂瘤能夠徹底清除；重點需關(guān)注操作的精細(xì)化，減少手術(shù)操作引起的各類不良反應(yīng)[10]。另外，對于部分特殊患者而言，由于長期的膽脂瘤侵蝕，其耳部半規(guī)管面神經(jīng)前庭暴露，如遇到此類情況，選擇醫(yī)用的纖維蛋白粘合劑對該部位進(jìn)行貼敷，且在患者完成手術(shù)治療后，及時予以抗生素等藥品的治療，降低術(shù)后創(chuàng)傷造成的影響。然而不可否認(rèn)的是，開放式鼓室成形術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大的特點仍然無法彌補；另外，部分患者術(shù)后聽力恢復(fù)慢也成為困擾醫(yī)患的一個問題。

隨著我國醫(yī)學(xué)水平的高速發(fā)展，耳內(nèi)鏡技術(shù)也不斷改善，其應(yīng)用也進(jìn)一步得以在臨床上推廣[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療有效率高于參照組；術(shù)后觀察組患者的氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差低于參照組；由此可以看出，中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù)的鼓室乳突根治術(shù)對于中耳膽脂瘤的治療效果優(yōu)于開放術(shù)式，劉東亮等[12]的研究表明，耳內(nèi)鏡極大提升手術(shù)視野清晰度，也增強(qiáng)了手術(shù)的有效性，同時有效降低了對患者耳道的損傷，術(shù)后并發(fā)癥更低，加快了術(shù)后康復(fù)和聽力恢復(fù)，與本研究一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，說明耳內(nèi)鏡手術(shù)治療中耳膽脂瘤術(shù)后的不良反應(yīng)更少。這是由于耳內(nèi)鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，降低了常規(guī)手術(shù)時對患者的耳部組織創(chuàng)傷，其具體原因是在耳內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，醫(yī)師往往能夠更加徹底地將病灶組織清除，同時能夠精準(zhǔn)地對骨膜等組織進(jìn)行修復(fù)，因此有利于內(nèi)耳結(jié)構(gòu)和功能的康復(fù)；由于外耳道相對較為狹窄，且呈S形，并且中耳膽脂瘤病灶部位較深，而且附近包含著諸多細(xì)小重要結(jié)構(gòu)，所以醫(yī)師在施術(shù)時，耳內(nèi)鏡的實施對于整體手術(shù)的治療效果有著巨大幫助[13]。在進(jìn)行膽脂瘤清除后，通過耳內(nèi)鏡輔助觀察時能夠發(fā)現(xiàn)是否有殘留，所以在很大程度上降低了復(fù)發(fā)的可能性，并且隨著這一技術(shù)在臨床中的應(yīng)用日趨成熟，應(yīng)用效果不斷提升[14]。但值得注意的是，耳內(nèi)鏡沒有鏡身，所呈現(xiàn)出來的圖像缺乏立體感，這與顯微鏡下操作時存在很大不同，因此需要醫(yī)師具備極其豐富的解剖學(xué)知識，并且能夠通過周圍的毗鄰關(guān)系去判斷耳內(nèi)的重要組織，所以對于醫(yī)師個人能力的要求更高。

本研究顯示，觀察組患者的術(shù)后干耳率顯著高于參照組，干耳時間短于參照組。經(jīng)過1年隨訪，兩組患者均未見復(fù)發(fā)。這表明耳內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于患者恢復(fù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。對于不同的手術(shù)類型，需要根據(jù)患者的實際情況來慎重選擇，在應(yīng)用手術(shù)治療時，其治療的原則在于清除瘤體病灶，并進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率。選擇手術(shù)時，也需要根據(jù)不同患者的病變范圍、乳突氣化程度進(jìn)行篩選；另外患者的年齡、聽力、是否能夠定期隨訪，也應(yīng)當(dāng)納入手術(shù)選擇的考量因素。

綜上所述，中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù)的鼓室乳突根治術(shù)治療中耳膽脂瘤時，可以顯著提升治療有效率，另外也能降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

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