【摘要】目的 研究中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù)與開(kāi)放術(shù)腔的鼓室乳突根治術(shù)對(duì)中耳膽脂瘤的治療效果，為臨床提供參考。方法 選取2016年11月至2021年11月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師庫(kù)爾勒醫(yī)院收治的82例中耳膽脂瘤患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和參照組，各41例。觀察組患者采取中耳乳突內(nèi)鏡的鼓室乳突根治術(shù)治療，參照組患者采取開(kāi)放術(shù)腔的鼓室乳突根治術(shù)治療，比較兩組患者治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生情況及術(shù)后兩組患者的氣導(dǎo)聽(tīng)閾、骨導(dǎo)聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差及干耳時(shí)間。結(jié)果 觀察組患者治療有效率高于參照組（Plt;0.05）；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）；術(shù)后觀察組患者的氣導(dǎo)聽(tīng)閾、骨導(dǎo)聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差低于參照組（均Plt;0.05）；觀察組患者的術(shù)后干耳率顯著高于參照組，干耳時(shí)間短于參照組（Plt;0.05）。經(jīng)過(guò)1年隨訪，兩組患者均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù)的鼓室乳突根治術(shù)治療中耳膽脂瘤效果顯著，可以顯著提升治療有效率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù)；開(kāi)放術(shù)腔；鼓室乳突根治術(shù)；中耳膽脂瘤

【中圖分類(lèi)號(hào)】R764.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.15.0055.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.15.018

中耳膽脂瘤在臨床中發(fā)病率較高，是由角蛋白鱗狀上皮異常聚集而形成的假性腫瘤，多發(fā)生于人體的中耳或乳突腔內(nèi)，臨床癥狀個(gè)體差異較大，并發(fā)癥的類(lèi)型也相對(duì)較多，包括聽(tīng)力迅速下降、鼓膜穿孔及耳內(nèi)流膿等[1]。目前針對(duì)中耳膽脂瘤患者的治療，強(qiáng)調(diào)以早期治療為主，一旦延誤治療時(shí)機(jī)，極有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如顱內(nèi)感染、腦膜炎及面癱等，危及患者生命安全。在中耳膽脂瘤的治療中，手術(shù)是最為常見(jiàn)的方式，其中以鼓室乳突根治術(shù)為主，在中耳膽脂瘤的治療中應(yīng)用廣泛。雖然這一手術(shù)治療中耳膽脂瘤療效顯著，但是術(shù)后患者創(chuàng)傷相對(duì)較大，聽(tīng)力恢復(fù)慢，因此整體的療效不盡如人意[2]。另有研究指出，輔助耳內(nèi)鏡進(jìn)行治療時(shí)，具有微創(chuàng)性，在中耳膽脂瘤治療中效果較好，且具有手術(shù)視野佳、創(chuàng)傷小、術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)快的特點(diǎn)[3]。因此，本研究對(duì)比中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù)與開(kāi)放術(shù)腔的鼓室乳突根治術(shù)對(duì)中耳膽脂瘤的治療效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月至2021年11月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師庫(kù)爾勒醫(yī)院收治的82例中耳膽脂瘤患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和參照組，各41例。觀察組患者中男性21例，女性20例；年齡18～70歲，平均年齡（39.84±5.23）歲。參照組患者中男性22例，女性19例；年齡19～71歲，平均年齡（39.18±5.67）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師庫(kù)爾勒醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中耳炎臨床分類(lèi)和手術(shù)分型指南（2012）》[4]中中耳膽脂瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)耳溢膿、聽(tīng)力下降、耳鳴等臨床癥狀；②符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺功能障礙患者；②合并嚴(yán)重腎功能障礙患者；③合并精神疾病患者；④合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者。

1.2 手術(shù)方法 參照組患者采取開(kāi)放術(shù)腔的鼓室乳突根治術(shù)治療。常規(guī)消毒、鋪巾及全身麻醉。首先在患者的耳后打開(kāi)切口，向前對(duì)皮下進(jìn)行分離，做一蒂在前的梯形肌骨膜瓣前翻，使乳突得以暴露。然后切開(kāi)外耳道上后壁的皮膚，使患者的耳道可以充分暴露。常規(guī)乳突輪廓化、輪廓出腦板、乙狀竇等部位，將乳突和鼓竇的病變加以清除。做一蒂在下的外耳道皮瓣，斷橋或磨低面神經(jīng)脊，磨除上鼓室外側(cè)壁，并取出砧骨，切除錘骨頭，將鼓室內(nèi)的膽脂瘤、肉芽等組織徹底清除。然后開(kāi)放鼓室，對(duì)鐙骨周?chē)牟∽円策M(jìn)行清除。麻醉導(dǎo)管需查知患者的咽鼓管通暢后，取外耳道后壁或乳突外側(cè)的皮質(zhì)骨塑形成自體聽(tīng)骨橋連接于骨膜或錘骨柄之間。對(duì)于鼓膜殘邊要進(jìn)行移植床，而上鼓室的乳突可以預(yù)備骨粉對(duì)其進(jìn)行墊高處理，并復(fù)位外耳道皮瓣，在術(shù)腔使用明膠海綿進(jìn)行填塞，同時(shí)在外耳道應(yīng)用抗生素沙條進(jìn)行填塞，對(duì)切口進(jìn)行縫合。觀察組患者采取中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù)的鼓室乳突根治術(shù)治療，常規(guī)消毒、鋪巾，對(duì)患者予以全身麻醉，在2.7 mm硬質(zhì)內(nèi)耳鏡（沈陽(yáng)沈大內(nèi)窺鏡有限公司，型號(hào)：J0200E）的引導(dǎo)下，距離鼓環(huán)1 cm處將外耳道后壁的皮膚切開(kāi)，使鼓室腔和鼓竇暴露，并徹底清除病灶組織。如果清除期間術(shù)中滲血嚴(yán)重，可使用小塊的明膠海綿進(jìn)行壓迫性止血；若存在鼓膜穿孔，可以用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物將其進(jìn)行修復(fù)，復(fù)位外耳道鼓膜瓣，再用明膠海綿覆蓋于表面，術(shù)后對(duì)患者予以常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療總有效率。手術(shù)后3個(gè)月，患者聽(tīng)力恢復(fù)正常，頭暈、耳鳴及耳悶等癥狀消失為效果顯著；手術(shù)后3個(gè)月，患者聽(tīng)力基本恢復(fù)正常，頭暈、耳鳴及耳悶等癥狀基本消失為效果良好；手術(shù)后3個(gè)月，患者聽(tīng)力提高15～30 dB，頭暈、耳鳴及耳悶等癥狀減輕為效果一般；手術(shù)后3個(gè)月，患者聽(tīng)力提高＜15 dB，頭暈、耳鳴及耳悶等癥狀并無(wú)改善為無(wú)效[5]。治療有效率=（效果顯著+效果良好+效果一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括感染、發(fā)炎及面神經(jīng)損傷。③比較兩組患者術(shù)后氣導(dǎo)聽(tīng)閾、骨導(dǎo)聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差。對(duì)患者進(jìn)行純音聽(tīng)閾測(cè)試，檢查氣導(dǎo)聽(tīng)閾、骨導(dǎo)聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差，上述的聽(tīng)閾值越小說(shuō)明患者聽(tīng)力情況越好[6]。④比較兩組患者術(shù)后干耳率及干耳時(shí)間。每次換藥時(shí)均密切觀察上皮化程度、肉芽多少及有無(wú)分泌物等術(shù)腔恢復(fù)情況，記錄和比較兩組患者的干耳時(shí)間。⑤隨訪1年，比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：具有明顯的反復(fù)的耳道分泌物聚集或流出伴有不同程度的聽(tīng)力下降；實(shí)驗(yàn)室涂片檢查及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果表明分泌物有細(xì)菌或霉菌[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以[例（%）]表示，組間比較行χ²檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較 觀察組患者治療有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者聽(tīng)力水平比較 術(shù)后觀察組患者的氣導(dǎo)聽(tīng)閾、骨導(dǎo)聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后干耳率及干耳時(shí)間比較 觀察組患者的術(shù)后干耳率高于參照組，平均干耳時(shí)間短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 經(jīng)過(guò)1年隨訪，兩組患者均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

中耳膽脂瘤是一種異常的囊性結(jié)構(gòu)，與真正的腫瘤之間實(shí)際上不存在任何關(guān)聯(lián)[8]。中耳膽脂瘤為耳鼻喉科極其常見(jiàn)的疾病，當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起諸多嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如顱內(nèi)感染等，危及患者的生命。開(kāi)放式手術(shù)是中耳膽脂瘤患者治療的傳統(tǒng)手術(shù)方式，有效的手術(shù)操作可以直接進(jìn)入病灶內(nèi)，將其徹底清除，能夠有效降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。開(kāi)放術(shù)腔的鼓室乳突根治術(shù)優(yōu)勢(shì)十分明顯，例如在手術(shù)過(guò)程中患者的耳部裸露，所以醫(yī)師治療視野相對(duì)寬廣，對(duì)于手術(shù)實(shí)際操作的技巧而言，有著精準(zhǔn)的把控，能夠使膽脂瘤病灶的清除率進(jìn)一步得到提升。在整個(gè)手術(shù)操作期間，必須嚴(yán)格貫徹鼓室成形手術(shù)的各項(xiàng)操作標(biāo)準(zhǔn)，從而對(duì)中耳膽脂瘤能夠徹底清除；重點(diǎn)需關(guān)注操作的精細(xì)化，減少手術(shù)操作引起的各類(lèi)不良反應(yīng)[10]。另外，對(duì)于部分特殊患者而言，由于長(zhǎng)期的膽脂瘤侵蝕，其耳部半規(guī)管面神經(jīng)前庭暴露，如遇到此類(lèi)情況，選擇醫(yī)用的纖維蛋白粘合劑對(duì)該部位進(jìn)行貼敷，且在患者完成手術(shù)治療后，及時(shí)予以抗生素等藥品的治療，降低術(shù)后創(chuàng)傷造成的影響。然而不可否認(rèn)的是，開(kāi)放式鼓室成形術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大的特點(diǎn)仍然無(wú)法彌補(bǔ)；另外，部分患者術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)慢也成為困擾醫(yī)患的一個(gè)問(wèn)題。

隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)水平的高速發(fā)展，耳內(nèi)鏡技術(shù)也不斷改善，其應(yīng)用也進(jìn)一步得以在臨床上推廣[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療有效率高于參照組；術(shù)后觀察組患者的氣導(dǎo)聽(tīng)閾、骨導(dǎo)聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差低于參照組；由此可以看出，中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù)的鼓室乳突根治術(shù)對(duì)于中耳膽脂瘤的治療效果優(yōu)于開(kāi)放術(shù)式，劉東亮等[12]的研究表明，耳內(nèi)鏡極大提升手術(shù)視野清晰度，也增強(qiáng)了手術(shù)的有效性，同時(shí)有效降低了對(duì)患者耳道的損傷，術(shù)后并發(fā)癥更低，加快了術(shù)后康復(fù)和聽(tīng)力恢復(fù)，與本研究一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明耳內(nèi)鏡手術(shù)治療中耳膽脂瘤術(shù)后的不良反應(yīng)更少。這是由于耳內(nèi)鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，降低了常規(guī)手術(shù)時(shí)對(duì)患者的耳部組織創(chuàng)傷，其具體原因是在耳內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，醫(yī)師往往能夠更加徹底地將病灶組織清除，同時(shí)能夠精準(zhǔn)地對(duì)骨膜等組織進(jìn)行修復(fù)，因此有利于內(nèi)耳結(jié)構(gòu)和功能的康復(fù)；由于外耳道相對(duì)較為狹窄，且呈S形，并且中耳膽脂瘤病灶部位較深，而且附近包含著諸多細(xì)小重要結(jié)構(gòu)，所以醫(yī)師在施術(shù)時(shí)，耳內(nèi)鏡的實(shí)施對(duì)于整體手術(shù)的治療效果有著巨大幫助[13]。在進(jìn)行膽脂瘤清除后，通過(guò)耳內(nèi)鏡輔助觀察時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)是否有殘留，所以在很大程度上降低了復(fù)發(fā)的可能性，并且隨著這一技術(shù)在臨床中的應(yīng)用日趨成熟，應(yīng)用效果不斷提升[14]。但值得注意的是，耳內(nèi)鏡沒(méi)有鏡身，所呈現(xiàn)出來(lái)的圖像缺乏立體感，這與顯微鏡下操作時(shí)存在很大不同，因此需要醫(yī)師具備極其豐富的解剖學(xué)知識(shí)，并且能夠通過(guò)周?chē)呐応P(guān)系去判斷耳內(nèi)的重要組織，所以對(duì)于醫(yī)師個(gè)人能力的要求更高。

本研究顯示，觀察組患者的術(shù)后干耳率顯著高于參照組，干耳時(shí)間短于參照組。經(jīng)過(guò)1年隨訪，兩組患者均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。這表明耳內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于患者恢復(fù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于不同的手術(shù)類(lèi)型，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況來(lái)慎重選擇，在應(yīng)用手術(shù)治療時(shí)，其治療的原則在于清除瘤體病灶，并進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率。選擇手術(shù)時(shí)，也需要根據(jù)不同患者的病變范圍、乳突氣化程度進(jìn)行篩選；另外患者的年齡、聽(tīng)力、是否能夠定期隨訪，也應(yīng)當(dāng)納入手術(shù)選擇的考量因素。

綜上所述，中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù)的鼓室乳突根治術(shù)治療中耳膽脂瘤時(shí)，可以顯著提升治療有效率，另外也能降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]曲亞明.內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)路徑探索[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2021， 27（9）： 61-68.

[2]楊?lèi)?ài)利. 開(kāi)放式鼓室成形聯(lián)合乳突根治術(shù)治療慢性化膿性中耳炎療效分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理， 2022， 13（6）： 104-107.

[3]曲亞明.中耳膽脂瘤在耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療的探討[J].中華耳科學(xué)雜志， 2020， 18（4）： 694-697.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)耳科學(xué)組，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)耳科組.中耳炎臨床分類(lèi)和手術(shù)分型指南（2012）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2013， 48（1）： 5.

[5]劉收厚，湯晨，呂凌云，等.完壁式乳突根治并鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2011， 20（36）： 4644-4645.

[6]吳慧玲，董盛宇，葉耀耀，等.膽脂瘤型中耳炎的手術(shù)治療[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2012， 28（4）： 492， 495.

[7]吳軍武，肖芒，金云飛.三種乳突根治術(shù)治療膽脂瘤中耳炎療效分析及術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)的處理措施[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2015， 53（2）： 62-64， 67.

[8]MACHADO M S， TEIXEIRA A R， COSTA S S D. Central auditory processing in teenagers with non-cholesteatomatous chronic otitis media[J]. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology， 2020， 86（5）： 568-578.

[9]KUTHUBUTHEEN J， BROADBENT C， MARINO R， et al. The use of a novel， nonsurgical bone conduction hearing aid system for the treatment of conductive hearing loss[J]. Otology amp; Neurotology， 2020， 41（7）： 948-955.

[10]劉俊平，梁飛，陳繆安.耳道后壁重建對(duì)上鼓室入路行中耳膽脂瘤切除效果的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2022， 35（23）： 4041-4043.

[11]郭銳.中耳膽脂瘤導(dǎo)致腦膿腫1例[J].新疆醫(yī)學(xué)， 2019， 49（10）： 1048-1050.

[12]劉東亮，馬秀嵐.中耳膽脂瘤中P-Akt和Foxo3的表達(dá)及其和凋亡的關(guān)系[J].中華耳科學(xué)雜志， 2021， 19（2）： 279-284.

[13]楊雪華，馬文新，譚亞洲. 耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡上鼓室入路行中耳膽脂瘤切除的效果分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊， 2022， 49（13）： 40-43.

[14]熊斌，曾瓊芳，賴(lài)文敏，等.耳內(nèi)鏡技術(shù)針對(duì)早期中耳膽脂瘤手術(shù)患者的治療效果[J].中國(guó)醫(yī)藥指南， 2022， 20（20）： 66-69.