【摘要】目的 探討竹筏技術鎖定鋼板與高爾夫型鎖定鋼板在塌陷型脛骨平臺骨折中的療效，為臨床提供參考。方法 選取2019年5月至2022年5月南通市通州區(qū)人民醫(yī)院收治的60例塌陷型脛骨平臺骨折患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各30例。研究組患者采用竹筏技術鎖定鋼板治療，對照組患者采用高爾夫型鎖定鋼板治療。比較兩組患者手術指標、術后恢復情況、臨床指標、膝關節(jié)活動能力及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者術后下床活動時間、骨愈合時間及完全負重時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者術后1周、術后3個月脛骨平臺內翻角（TPA）、脛骨平臺后傾角（PA）比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后6個月，兩組患者TPA比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），兩組患者PA小于術后1周，且研究組患者PA小于對照組（Plt;0.05）。研究組患者改良美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分（HSS）評分優(yōu)良率高于對照組（Plt;0.05）。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論 在治療塌陷型脛骨平臺骨折中應用竹筏技術鎖定鋼板對術后脛骨活動能力的恢復更有利，安全性良好。

【關鍵詞】竹筏技術鎖定鋼板；高爾夫型鎖定鋼板；塌陷型脛骨平臺骨折；療效

【中圖分類號】R683 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.15.0031.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.15.010

塌陷型脛骨平臺骨折是較嚴重的一種骨折類型，常由暴力性打擊、高處墜落等引發(fā)，導致患者出現(xiàn)局部明顯的疼痛、腫脹及嚴重的膝關節(jié)活動障礙。該病屬于關節(jié)內部骨折，嚴重損害關節(jié)軟骨，對關節(jié)功能可能產生長遠的影響，采用保守治療中的牽引復位對創(chuàng)傷恢復的幫助較小，多需要采用手術治療，常見的為鋼板內固定手術[1-2]。不同的固定鋼板技術對于患者膝關節(jié)活動能力的恢復存在一定的差異[3-4]。高爾夫型鎖定鋼板改進了有限接觸動力加壓鋼板，在固定時不需要剝離骨膜，對關節(jié)軟組織的損傷較小，術后恢復良好，在臨床上應用具有一定的優(yōu)勢[5]。竹筏技術鎖定鋼板則是采用2～3枚關節(jié)面軟骨下竹筏式螺釘對關節(jié)骨折進行結合鎖定，能夠有效維持膝關節(jié)機械軸與解剖力線，對于脛骨平臺的穩(wěn)定性維持有利[6]。本研究探討不同鎖定鋼板在塌陷型脛骨平臺骨折治療中的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2022年5月南通市通州區(qū)人民醫(yī)院收治的60例塌陷型脛骨平臺骨折患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各30例。研究組患者中男性18例，女性12例；年齡28～60歲，平均年齡（42.21±3.45）歲；骨折原因：交通事故12例，高處墜落8例，暴力擊打10例。對照組患者中男性20例，女性10例；年齡25～60歲，平均年齡（42.15±3.35）歲；骨折原因：交通事故11例，高處墜落10例，暴力擊打9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《骨與關節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準》[7]中塌陷型脛骨平臺骨折的診斷標準，并經X線、CT等影像學檢查確診；②符合手術指征[8]；③骨折前患肢膝關節(jié)功能正常。排除標準：①合并免疫、凝血功能異常者；②合并骨腫瘤、骨結核等原發(fā)骨質疾病者；③伴有精神、意識障礙者。

1.2 治療方法 兩組患者均給予術前跟骨牽引，重量為3～3.5 kg，佩戴牽引器4～6周，提高膝關節(jié)韌帶及關節(jié)緊張度；采用關節(jié)穿刺抽吸關節(jié)血腫；對部分骨折位移進行間接牽拉復位；囑患者抬高患肢，完善影像學檢查，明確骨折形態(tài)及關節(jié)面損傷情況，完善血常規(guī)、心電圖等常規(guī)術前檢查，排除手術禁忌證，評估患肢軟組織恢復良好、腫脹消退后擇期進行手術治療。手術采取硬膜外麻醉（合并多發(fā)傷者全身麻醉），術中操作以膝前外側入路為主。患者取仰臥位，患肢墊高，敷料卷折疊置于膝關節(jié)下方或大腿支架固定，保持膝關節(jié)屈曲位，在皮膚表面標記骨性標記物，包括關節(jié)線、脛骨前肌結節(jié)及脛骨結節(jié)，盡量將止血帶放置于高處，于脛骨外側髁上緣作切口（直接切開全層皮膚，不剝離皮下組織），向內下弧形延伸至脛骨結節(jié)下方約15 cm，切開脛前肌群于脛骨的附著點并向外剝離，暴露脛骨外側平臺，切開冠狀韌帶后顯露脛骨外側關節(jié)面，在C型臂X線機（杭州美諾瓦醫(yī)療科技股份有限公司，型號：CStar-S1）輔助下行脛骨平臺撬撥復位。研究組患者于脛骨外側髁安置竹筏技術鎖定鋼板，對照組患者安置高爾夫型鎖定鋼板，然后置入螺釘進行復位固定，最后進行清理、止血、縫合。術后可適當進行傷口冰敷，減輕腫脹和術后疼痛，常規(guī)抗感染。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術指標。手術指標包括手術時間及術中出血量。出血量采用稱重法進行評估。②比較兩組患者術后恢復情況。術后恢復情況包括下床活動時間、骨愈合時間及完全負重時間（無須采用拐杖支撐行走）。③比較兩組患者臨床指標。分別于術后1周、術后3個月及術后6個月采用常規(guī)X線攝影機（山東新華醫(yī)療器械股份有限公司，型號：HF50-R）對患者患肢標準正側位進行攝片，記錄脛骨平臺內翻角（TPA）、脛骨平臺后傾角（PA）。④比較兩組患者膝關節(jié)活動能力。采用改良美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分（HSS）評價術后3個月患者膝關節(jié)活動能力，HSS包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性等項目，最高100分。85～100分為活動能力優(yōu)，70～84分為良，60～69分為一般，60分以下為差[7]。優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括軟組織損傷、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及膝關節(jié)粘連。并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和占總例數(shù)之比為并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據。計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ²檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多時間點結果比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后恢復情況比較 兩組患者術后下床活動時間、骨愈合時間及完全負重時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者臨床指標比較 兩組患者術后1周、術后3個月TPA、PA比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后6個月，兩組患者TPA比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），兩組患者PA小于術后1周，且研究組患者PA小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者膝關節(jié)活動能力比較 研究組患者HSS評分優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

塌陷型脛骨平臺骨折是臨床常見的骨折類型，塌陷發(fā)生在內側平臺易引起膝關節(jié)內翻畸形，發(fā)生在外側平臺則容易引起膝關節(jié)外翻畸形，關節(jié)力線會發(fā)生明顯變化，對關節(jié)功能具有長遠的影響。臨床評估損傷程度可采用X線、CT及MRI等檢查方式，可了解關節(jié)內損傷、塌陷及骨折解剖程度，并評估是否有半月板和韌帶損傷。臨床對于該病的治療一般有跟骨牽引、關節(jié)鏡下輔助復位及固定、石膏固定，并且應用解熱鎮(zhèn)痛、預防感染等藥物進行治療，適用于關節(jié)面塌陷不超過2 mm、側向移位不超過5 mm的患者[9]。對于關節(jié)面塌陷、移位嚴重且合并關節(jié)韌帶損傷及有膝內翻或膝外翻超過5°的患者則需要進行手術治療，幫助骨折塊復位固定，改善膝關節(jié)損傷程度。

鋼板鎖定內固定手術是治療塌陷型脛骨平臺骨折的主要手術途徑，主要采用外固定器生物力學固定原則，能夠完全依靠鋼板自身的交鎖結構實現(xiàn)對骨折塊的有效固定，并且在手術中能夠在鋼板與骨頭表面留有一定的間隙，有利于消除鋼板與骨重壓接觸而產生的不良作用，減輕對骨膜組織的損傷，改善血運和骨膜的生長和恢復，促進術后骨折的愈合[10]。本研究結果顯示，兩組患者手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、骨愈合時間及完全負重時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，這提示兩種鎖定鋼板在術中的影響與術后恢復上具有相似性。高爾夫型鎖定鋼板能夠借助自身鎖定系統(tǒng)形成一個內固定支架，對于骨折的支撐固定作用良好，且術中操作對骨膜的創(chuàng)傷較小，有利于術后骨折愈合。竹筏技術鎖定鋼板則是目前相對先進的一種內固定技術，對抗關節(jié)面軸向負荷的作用較強，在伴有明顯骨缺損的患者中應用可獲得良好的療效，且無需進行植骨或填充缺損區(qū)域，經過鎖定鋼板的筏螺釘固定可獲得良好的穩(wěn)定性，有效對抗骨折壓縮，預防力線丟失[11]。

本研究結果顯示，兩組患者術后1周、術后3個月TPA、PA比較，差異無統(tǒng)計學意義；術后6個月，兩組患者TPA比較，差異無統(tǒng)計學意義；研究組患者PA小于對照組。這提示兩種固定方式有利于保持骨折平臺的穩(wěn)定性，且竹筏技術鎖定鋼板對改善術后膝關節(jié)前后方向的穩(wěn)定性效果更優(yōu)。TPA、PA是臨床測量評估脛骨平臺是否后傾及后傾程度的主要指標，通常以下肢側位X線上進行測量。正常生理情況下，膝關節(jié)脛骨近端關節(jié)面相對于機械軸存在一定的內翻，但是由于骨折或術后恢復不良造成的影響可能導致脛骨平臺生長的不對稱性，從而影響脛骨及整個膝關節(jié)的穩(wěn)定性，不利于活動功能的恢復[12]。竹筏技術鎖定鋼板在術中操作能夠遵循正常下肢生理機械軸原本的角度傾斜，留存平衡的屈曲間隙，有利于術后脛骨遵循正常的生長軌跡。本研究顯示，研究組患者HSS評分優(yōu)良率高于對照組，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。這提示竹筏技術鎖定鋼板更有助于術后膝關節(jié)活動功能的恢復。因此，對于塌陷型脛骨平臺骨折患者應完整評估骨折類型及損傷程度，在術前進行充分的牽引、固定及清創(chuàng)處理，為鎖定鋼板內固定術創(chuàng)造良好的條件，并且需要明確竹筏技術鎖定鋼板與高爾夫鎖定鋼板的優(yōu)勢及適應證，根據患者具體病情選擇相應的手術方案，需要臨床在術前充分完善相關檢查，制訂詳細的手術方案，以改善術后恢復情況。

綜上所述，竹筏技術鎖定鋼板與高爾夫型鎖定鋼板具有各自的應用優(yōu)勢，術后恢復情況均良好，且竹筏技術鎖定鋼板的應用更有利于維持脛骨平臺的穩(wěn)定性，膝關節(jié)活動能力恢復較好。

參考文獻

[1]楊娟，彭張建，戴沖華，等.微創(chuàng)治療外髁劈裂塌陷型脛骨平臺骨折合并膝內側副韌帶損傷[J].局解手術學雜志， 2019， 28（5）： 403-406.

[2]吳世龍，郭志民.外跨外旋體位切開復位支撐鋼板內固定治療內后髁塌陷型脛骨平臺骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2020， 35（12）： 1312-1313.

[3]謝易，龔泰芳，李彬彬.改良擴大外側切口入路治療脛骨平臺后外側塌陷骨折的效果[J].廣西醫(yī)學， 2019， 41（1）： 116-118.

[4]施立奇，李象鈞，趙俊，等.關節(jié)鏡下鎖定加壓鋼板治療Schatzker Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志， 2021， 24（2）： 231.

[5]劉兵波.雙切口外側高爾夫型、內側小鋼板置入內固定治療復雜脛骨平臺骨折研究[J].中國傷殘醫(yī)學， 2019， 27（13）： 53-55.

[6]曹思維，何濤.前外側切口竹筏螺釘技術治療Schatzker Ⅱ，Ⅲ型脛骨平臺骨折[J].航空航天醫(yī)學雜志， 2017， 28（8）： 976-978.

[7]劉云鵬，劉沂.骨與關節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準[M].北京：清華大學出版社， 2002： 225-226.

[8]田偉.實用骨科學[M]. 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2016： 135-138.

[9]楊越，王帥，何文元，等.多軸鎖定鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2020， 35（6）： 627-628.

[10]彭亮，巫宗德，劉亮，等.“竹筏鋼板”技術治療Ⅱ型跟骨鳥嘴骨折的臨床觀察[J].四川醫(yī)學， 2020， 41（10）： 1044-1047.

[11]孔祥如，王冰，楊春，等.外側排筏鋼板結合Jail螺釘固定治療累及后外側柱的脛骨平臺塌陷骨折近期療效[J].中國修復重建外科雜志， 2023， 37（1）： 12-18.

[12]宋磊，張暉，趙陽飛，等.環(huán)形外固定和鋼板內固定治療脛骨平臺骨折術后并發(fā)癥的Meta分析[J].中國組織工程研究， 2021， 25（36）： 5888-5896.