鄒令儀 王艷鋒 謝琦瑤 袁冰倩

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoaethitis,KOA)是在生物力學(xué)和生物學(xué)因素共同影響下,導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及其周?chē)∪?、韌帶、滑膜等軟組織受累的一種進(jìn)行性關(guān)節(jié)退變疾病[1],初期多為單側(cè)發(fā)病,后期逐漸發(fā)展為雙側(cè),主要表現(xiàn)為活動(dòng)受限,關(guān)節(jié)疼痛、畸形等癥狀。有多項(xiàng)研究表明[2],中醫(yī)外治法對(duì)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),針刀通過(guò)調(diào)整人體生物力學(xué)平衡進(jìn)而改善人體動(dòng)態(tài)失衡,最終達(dá)到恢復(fù)平衡來(lái)治愈患者[3]。肌筋膜鏈?zhǔn)窃诂F(xiàn)代解剖醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上所提出,認(rèn)為“軀體-髖-膝-踝”為一個(gè)整體,故筆者通過(guò)肌筋膜鏈尋找壓痛點(diǎn),運(yùn)用針刀刺激,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪?、筋膜等組織之間的張力平衡,從而改善患者癥狀,提高患者生活質(zhì)量,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年12月-2022年12月就診于岳陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院頸肩腰腿痛二科門(mén)診診斷為KOA的患者,共60例。將其通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組30例,男13例,女17例;平均年齡(53.03±12.53)歲;病程(4.0±2.73)年。對(duì)照組30例,男14例,女16例;平均年齡(52.60±12.36)歲;病程(4.4±2.95)年。2組性別、年齡與病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021 年版)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中規(guī)定的膝骨關(guān)節(jié)炎(OA)的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),其中西醫(yī)診斷的X線(xiàn)KL分級(jí)為I～I(xiàn)II級(jí);②年齡為35～79歲;③未使用除治療方法以外的藥物及手法等治療;④依從性好,患者能堅(jiān)持完成2個(gè)療程治療,簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①全身疾患不宜進(jìn)行針灸及針刀治療者;②曾進(jìn)行過(guò)相關(guān)手術(shù)治療或已明確需進(jìn)行相關(guān)手術(shù)治療者;③合并其他疾病,如痛風(fēng)、腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、其他關(guān)節(jié)炎、凝血功能異常者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)①因自身原因中途退出者;②治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;③不能按規(guī)定時(shí)間完成治療者;④中途接受其他療法者。

1.6 方法

1.6.1 治療方法試驗(yàn)組:選擇的肌筋膜鏈為:后表線(xiàn)、前表線(xiàn)、螺旋線(xiàn)。主要觸診部位為:腓腸肌、股骨髁、腘繩肌、脛骨前肌、小腿前側(cè)肌間隔、脛骨粗隆、髕下韌帶、髕骨、股直肌、股四頭肌、脛骨外側(cè)髁、脛骨前肌、腓骨長(zhǎng)肌、腓骨頭、股二頭肌。從后表線(xiàn)、前表線(xiàn)、螺旋線(xiàn)的起點(diǎn)開(kāi)始進(jìn)行按壓,在上述結(jié)構(gòu)中進(jìn)行重點(diǎn)按壓,尋找產(chǎn)生疼痛或者是觸及結(jié)節(jié)或者張力帶的觸發(fā)點(diǎn),深壓可引發(fā)局部或者放射疼痛或脹感、相關(guān)受累肌肉運(yùn)動(dòng)范圍受限、肌力減退;運(yùn)動(dòng)時(shí)加重為標(biāo)準(zhǔn)的點(diǎn)進(jìn)行治療,將觸診到的異常點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記[6]。

針刀操作:根據(jù)患者觸診到的異常點(diǎn)位置,選擇合適體位,充分暴露施術(shù)部位,并在施術(shù)部位使用碘伏進(jìn)行常規(guī)消毒,再以鹽酸利多卡因注射液(規(guī)格5 ml∶0.1 g;湖南科倫制藥有限公司)進(jìn)行局部麻醉,選用0.6 mm×50 mm漢章牌HZ系列一次性使用針刀[京藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第2270164號(hào)]。選擇在標(biāo)記點(diǎn)內(nèi)側(cè)或外側(cè)1～2 cm處進(jìn)針,針刀以標(biāo)記點(diǎn)為中心斜向外或內(nèi)沿著肌纖維進(jìn)至骨面或者是結(jié)節(jié)條索處,向四周進(jìn)行切割,感覺(jué)針刀下有松動(dòng)后將針刀拔出,并進(jìn)行局部壓迫止血,確認(rèn)無(wú)血腫及活動(dòng)性出血后使用創(chuàng)口貼覆蓋傷口。每周進(jìn)行1次,2次為1療程,共治療2個(gè)療程。

對(duì)照組:選取患側(cè)穴:內(nèi)外膝眼、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里、梁丘、血海、阿是穴。穴位定位參考《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]。操作:患者取仰臥位,充分暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié),在腘窩處墊一高度合適枕頭,在施術(shù)部位用碘伏進(jìn)行消毒,使用0.30 mm×50 mm(安迪牌)一次性無(wú)菌針灸針,快速進(jìn)針,提插捻轉(zhuǎn),使其得氣,得氣后留針30 min。針刺6次為1療程,1個(gè)療程結(jié)束后休息1 d,共治療2個(gè)療程。

1.6.2 觀察指標(biāo)治療前后VAS評(píng)分[8]、西安大略和麥馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)表。①VAS評(píng)分:總分為10分,分值越高,疼痛越嚴(yán)重。②WOMAC評(píng)分:評(píng)價(jià)膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重情況使用最為廣泛的量表[9]。從疼痛(0～20分)、僵硬程度(0～8分)及日常生活(0～68分)3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分越高,表明膝關(guān)節(jié)癥狀更嚴(yán)重。③膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度測(cè)量:測(cè)量?jī)x器為雙臂量角器?；颊呷「┡P位,量角器軸心置于股骨外側(cè)髁處,固定臂沿著股骨外側(cè)縱軸,移動(dòng)臂為腓骨與外踝連線(xiàn)。主動(dòng)屈曲測(cè)量時(shí)囑患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.6.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中規(guī)定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)作為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效判定標(biāo)準(zhǔn): ① 臨床控制:癥狀消失,功能活動(dòng)正常,病情輕重程度積分0～1 分。 ② 顯效:癥狀基本消失,關(guān)節(jié)功能基本正常,能參加正?；顒?dòng)和工作,病情輕重程度積分下降≥2/3。 ③ 有效:疼痛基本消失,關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常,參加活動(dòng)或工作的能力有改善,病情輕重程度積分下降≥1/3。 ④ 無(wú)效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)者。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,若符合正態(tài)分布和方差齊性,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn);若不符合正態(tài)分布,則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示,采用卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分2組治療前VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;試驗(yàn)組和對(duì)照組分別進(jìn)行治療前后VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明2種治療方法均能緩解2組疼痛;治療后,試驗(yàn)組與對(duì)照組進(jìn)行組間VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明試驗(yàn)組能更好地緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛。見(jiàn)表1。

表1 2組患者VAS評(píng)分比較 (分,

2.2 WOMAC評(píng)分2組治療前僵硬、疼痛、日?；顒?dòng)評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后2組的僵硬、疼痛、日?；顒?dòng)評(píng)分比治療前均降低,P<0.05,表示試驗(yàn)組和對(duì)照組均能改善膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀和功能;治療后試驗(yàn)組的僵硬、疼痛、日常活動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組,均P<0.05,表示試驗(yàn)組較對(duì)照組能更好地改善膝關(guān)節(jié)癥狀和功能。見(jiàn)表2。

表2 2組患者WOMAC評(píng)分比較 (分,

2.3 膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度測(cè)量治療前,2組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度測(cè)量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。2組分別進(jìn)行組內(nèi)比較,關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較前增加,P<0.05,表示2組治療方法均可改善患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度;治療后,2組進(jìn)行活動(dòng)度組間比較,試驗(yàn)組治療后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度大于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表示基于肌筋膜鏈理論運(yùn)用針刀較單純針刺能更好改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。見(jiàn)表3。

表3 2組患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度比較

2.4 臨床有效率治療后,試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明肌筋膜鏈理論指導(dǎo)下的針刀療效優(yōu)于單純針刺。見(jiàn)表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.5 安全性評(píng)價(jià)2組均未發(fā)生不良反應(yīng)和病例脫落,表明2種療法均有較好的安全性,患者對(duì)于2組療法接受度較高。

3 討論

在生物力學(xué)中關(guān)于KOA的研究認(rèn)為,動(dòng)靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)的失衡導(dǎo)致了膝關(guān)節(jié)疼痛、周?chē)M織攣縮,出現(xiàn)結(jié)節(jié)或者條索狀病灶出現(xiàn)[10]。這種失衡狀態(tài)使得膝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)一種高應(yīng)力狀態(tài),加重關(guān)節(jié)軟骨退化。

在《解剖列車(chē)》[6]中提出了12條肌筋膜鏈,這些肌筋膜鏈將骨骼、肌肉、筋膜連成力學(xué)整體,形成多個(gè)力學(xué)關(guān)節(jié),共同維持人體運(yùn)動(dòng)與結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。在肌筋膜鏈的理論中認(rèn)為,髖-膝-踝在筋膜的連接下,形成力學(xué)傳導(dǎo),共同完成膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)[11],膝關(guān)節(jié)因此也成為了下肢力學(xué)的中心,向上可影響髖部,向下可影響踝關(guān)節(jié)。若某一肌筋膜鏈中發(fā)生損傷,其張力和應(yīng)力傳導(dǎo)也會(huì)出現(xiàn)異常,相關(guān)肌肉或者肌筋膜代償,產(chǎn)生高應(yīng)力點(diǎn),最終影響整體力的平衡。

在此次研究中,根據(jù)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪哼x擇后表線(xiàn)、前表線(xiàn)、螺旋線(xiàn)3條筋膜鏈。后表線(xiàn)起于趾骨跖面向上經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié),最終止于額骨、眉弓,實(shí)現(xiàn)了人體完全直立伸展?fàn)顟B(tài)下矢狀面牽拉整體的均衡;前表線(xiàn)起自趾骨背面,順著股直肌及股四頭肌,股直肌、胸骨肌、胸肋筋膜、胸鎖乳突肌向上到達(dá)乳突,止于頭皮筋膜,與后表線(xiàn)相對(duì),維持平衡,提供軀體和髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸展及足背伸時(shí)張力支撐;螺旋線(xiàn)起自枕骨嵴/乳突、寰椎/樞椎橫突,向下經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié)一直到足弓,再向上最終到達(dá)枕骨嵴,主要保證膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)時(shí)的軌跡。

近年來(lái),隨著對(duì)于針刀治療KOA的研究越來(lái)越多,發(fā)現(xiàn)其治療機(jī)制也很豐富,其中包括但不僅限于有效降低炎癥因子水平,緩解疼痛[12,13],能解除異常應(yīng)力,恢復(fù)關(guān)節(jié)平衡,促進(jìn)病變組織修復(fù)[14]。

KOA患者下肢靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)失衡,膝關(guān)節(jié)軟骨退化,形成異常高應(yīng)力刺激點(diǎn),最終形成“肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)”,長(zhǎng)期勞損,不斷異常刺激,相關(guān)肌肉,肌筋膜代償,導(dǎo)致下肢動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)失衡,最終使膝關(guān)節(jié)病變進(jìn)一步加重,在肌筋膜鏈理論指導(dǎo)下,尋找患者的高應(yīng)力點(diǎn),進(jìn)行針刀局部松解,使之緩解肌肉痙攣,緊張狀態(tài),減低炎癥水平,恢復(fù)肌肉和筋膜彈性,達(dá)到整體張力平衡。

在此次研究中,試驗(yàn)組根據(jù)3條筋膜鏈(后表線(xiàn),前表線(xiàn),螺旋線(xiàn))走行尋找到KOA患者的高應(yīng)力點(diǎn),再運(yùn)用針刀療法對(duì)高應(yīng)力點(diǎn)進(jìn)行治療后的VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度的改善及臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組,表明能更好地緩解患者疼痛,改善膝關(guān)節(jié)僵硬程度、功能活動(dòng)及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度,療效確切,在臨床可以推廣應(yīng)用。