趙燕燕 張愛民 胡磊磊 徐福榮 曹艷華 田 梅 ?？∠?/p>

隨著生活方式的改變,中國居民膳食結構也有了很大改變,肥胖的發(fā)病率越來越高,2型糖尿病(T2DM)合并肥胖患者也越來越多,目前普遍認為肥胖是導致T2DM的獨立危險因素[1],而《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[2]中提到體重指數(shù)≥30 kg/m2的糖尿病患病率從2013年的19.6%上升到2017年的20.1%,肥胖在T2DM患者的比例日益增多,治療肥胖型T2DM刻不容緩。西醫(yī)目前多使用藥物治療,例如雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑(SGLT-2i)等,這些藥物均有不同程度的不良反應,中醫(yī)治療肥胖型T2DM效果顯著,且可緩解西藥帶來的不良反應,具有廣泛的臨床應用前景。而肥胖型T2DM從脾論治已得到臨床醫(yī)生的廣泛認同,健脾化濕活血法應用廣泛,對肥胖型T2DM的診療具有指導意義,現(xiàn)將健脾化濕活血法治療肥胖型T2DM的概括總結如下。

1 脾虛與肥胖型T2DM

肥胖型T2DM屬于中醫(yī)學“消渴、脾癉”范疇,“消渴”的病名最早見于《黃帝內經》,在《素問·奇病論》有云:“此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴”。脾居中焦,為后天之本,主運化,《脾胃論》曰:“脾胃俱旺,則能食而肥”。《素問·通評虛實論》曰:“甘肥貴人,則膏粱之疾也”。《靈樞·五變》曰:“怒則氣上逆,胸中蓄積,血氣逆留,臗皮充肌,血脈不行,轉而為熱,熱則消肌膚,故為消癉”。先天稟賦不足、飲食不節(jié)、勞倦內傷、情志失調等均可導致脾虛失于運化,中焦氣化不利,水谷精微不得輸布,上不能輸布于口,則見口干、口渴;中不能運于胃,則見消谷善饑;下不能運津液于膀胱,“清陽不升,濁陰不降”,膀胱氣化不利,則見尿多;痰、濁、濕留滯,久而成瘀,瘀滯體內,膏濁內生,布于皮下,形成肥胖型。《素問集注·五臟生成》注解謂:“脾主運化水谷之精,以生養(yǎng)肌肉,故主肉”?！端貑枴ゐ粽摗匪?“脾主身之肌肉”。沈金鰲《雜病源流犀燭》曰:“人之肥者必氣虛”。歷代醫(yī)家均認為肥胖型T2DM的發(fā)生的重要病因為脾虛、痰濕、血瘀,杜立杰等[3]認為肥胖的病機為脾虛為本,痰濕為標,日久則血濁而成瘀血,從而形成氣虛痰濕兼血瘀的證候。李超德等[4]認為痰濕是肥胖的基本病因,痰濁阻滯氣機,影響脾胃功能,提出肥胖應從痰濕論治,該理論對肥胖的診療具有重要指導意義。不難看出,以上皆說明肥胖型T2DM與脾虛密切相關,從脾論治肥胖型T2DM得到了臨床認可[5-7]。

2 脾虛為本 痰濁絡瘀為標是肥胖型T2DM重要病機

《靈樞·本藏》中記載:“脾脆則善病消癉易傷”。說明了脾虛致消渴,且歷代醫(yī)家認為“肥人多濕”“肥人多痰”,肥胖多為痰濕體質,痰濕困脾,導致脾氣受困,脾不升清,清陽被遏,絡脈瘀滯,進一步加劇了痰濁、瘀血等病理產物的生成,膏濁內生,布于皮下,導致了消渴與肥胖的發(fā)生?！毒霸廊珪吩?“消渴者,其為病之肇端,皆膏粱之氣”?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩?“其民華食而脂肥”,提出了肥胖是由于飲食因素引起的疾病,飲食不節(jié),過食膏粱厚味,加重脾胃負擔,脾胃運化無力,精微輸布失常,壅于中焦,脾氣受困,壅塞不通,水濕內停,郁久化熱,煎灼津液,煉液成痰,痰濁中阻,日久入絡,絡脈不通,氣血瘀滯,久則累及全身臟腑氣血,導致了消渴與肥胖的發(fā)生?！端貑枴づe痛論》曰: “思則氣結……正氣留而不行,故氣結矣”。長期情志失調,或郁怒傷肝,肝氣郁結,或五志過極,皆可化火,灼傷肝陰,或勞心竭慮,久則耗氣,皆可導致肝橫逆犯胃,導致運化失司,氣、血、精、液不得生成、輸布,形成痰濁、血瘀,導致了消渴與肥胖的發(fā)生。以上皆說明,脾虛是肥胖型T2DM的基本病機,而痰濁、絡瘀既為脾虛的病理產物,也是進一步導致或加重肥胖型T2DM發(fā)生、發(fā)展的關鍵,故肥胖型T2DM的重要病機為脾虛為本,痰濁、絡瘀為標?，F(xiàn)代醫(yī)家唐海飛[8]以“脾壅絡滯”為理論基礎,采用中醫(yī)治療肥胖T2DM胰島素抵抗,臨床效果顯著。

3 肥胖型T2DM的方藥治療

3.1 經方治療

3.1.1 五苓散五苓散出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》:“太陽病……若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,五苓散主之”。五苓散的藥物組成為:澤瀉、豬苓、茯苓、白術、桂枝。方中茯苓、豬苓健脾益氣,淡滲利水;澤瀉利水滲濕,直達腎與膀胱;白術健脾運化水濕,轉輸精津,故使水精四布;桂枝溫通經脈,助陽化氣以行水。諸藥合用,利水滲濕,溫陽化氣,使脾氣健運,水濕得化,從而瘀濁得散?？装l(fā)英[9]在常規(guī)使用瑞格列奈的基礎上加用五苓散治療肥胖型T2DM,可調暢氣機,明顯降低血糖水平,療效顯著且安全性高,效果理想。康佳等[10]通過網(wǎng)絡藥理學和分子對接技術探討五苓散治療肥胖型T2DM的作用機制,揭示了五苓散可通過活性成分和作用靶點、調節(jié)多條生物通路影響糖脂代謝和炎癥反應等方面,從而改善肥胖型T2DM,為臨床應用提供了理論依據(jù)。蔡志敏[11]使用五苓散加味聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病痰濁中阻證,可顯著降低血糖水平及血清炎癥因子水平,緩解癥狀體征,效果突出,且安全性較高,值得臨床推廣。陳青梅[12]采用常規(guī)西藥聯(lián)合五苓散治療肥胖型T2DM總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義。

3.1.2 苓桂術甘湯苓桂術甘湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》:“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術甘湯主之”。其藥物組成為:茯苓、桂枝、白術、甘草。方中茯苓健脾祛痰化飲,淡滲利濕;桂枝溫陽以化水,化氣以利水,與茯苓一利一溫,起到溫化滲利之效;白術燥濕健脾,助脾運化,使脾陽健旺,水濕自化;甘草益氣和中調藥。諸藥合用,共奏溫陽化飲、健脾利濕之效,是《傷寒雜病論》治療痰飲水汽的重要方劑。羅力等[13]通過臨床觀察,發(fā)現(xiàn)肥胖型T2DM以痰濕內盛證最為常見,故采用加味苓桂術甘湯聯(lián)合西藥二甲雙胍治療35例患者,對照單純二甲雙胍治療組,能明顯改善臨床癥狀,臨床效果優(yōu)于對照組。葉錦浩等[14]在基礎治療的基礎上,采用苓桂術甘湯加減治療代謝綜合征(MS)患者,發(fā)現(xiàn)能有效改善患者肥胖狀態(tài),降低體重指數(shù)和腰圍,獲得較好療效。梁艷彬[15]研究發(fā)現(xiàn),苓桂術甘湯聯(lián)合溫膽湯治療痰濕壅盛T2DM,可緩解癥狀,降低血糖,效果顯著。

3.2 局方治療

3.2.1 參苓白術散近年來,參苓白術散在肥胖型T2DM的研究眾多,參苓白術散出自《太平惠民和劑局方》。其藥物組成為:人參、白術、茯苓、山藥、蓮子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆(姜汁浸,去皮,微炒)、炙甘草?！短交菝窈蛣┚址健吩?“方中人參、白術、茯苓、甘草補氣健脾,山藥、扁豆、蓮肉補脾滲濕;砂仁醒脾,桔梗升清,宣肺利氣,用以載藥上行。諸藥合用,共成健脾益氣、和胃滲濕之功”?！恶T氏錦囊·雜癥》中說:“脾胃屬土,土為萬物之母”。李東垣曰:“脾胃虛則百病生,調理中州,其首務也。脾悅甘,故用人參、甘草、苡仁;土喜燥,故用白術、茯苓;脾喜香,故用砂仁;心生脾,故用蓮肉益心;土惡水,故用山藥治腎;桔梗入肺,能升能降。所以通天氣于地道,而無否塞之憂也”。張淑芹等[16]通過小鼠實驗發(fā)現(xiàn)參苓白術散可以通過激活AMPK信號通路改善肥胖型T2DM小鼠的血糖、血脂、肝功能,并能促進脂質及葡萄糖代謝,從而緩解糖尿病小鼠的糖脂代謝紊亂癥狀。彭俊華等[17]給予試驗組二甲雙胍聯(lián)合參苓白術散加減治療肥胖型T2DM,可有效降低患者的總膽固醇和三酰甘油,其作用機制可能是參苓白術散可提高miR-146a和GLP-1水平、降低炎性因子IL-12的水平有關。而蔣海燕等[18]則通過臨床研究認為參苓白術散可能會增加腸道中雙歧桿菌和擬桿菌的表達,從而降低肥胖型T2DM患者血糖,提高胰島素(Ins)水平。馬寧寧[19]使用參苓白術散加減治療脾虛濕困證肥胖型T2DM,研究發(fā)現(xiàn)參苓白術散可調控患者脂肪激素調控網(wǎng)絡, 促進胰島細胞增生、延緩胰島細胞功能衰竭, 降低血糖、改善胰島素抵抗并調節(jié)脂肪激素與胃腸激素。劉麗梅[20]同樣使用參苓白術散治療脾虛濕困證肥胖型T2DM效果明顯優(yōu)于對照組,且對脂肪激素與胃腸激素有明顯的調節(jié)作用。吳愛華[21]認為參苓白術散加減可補中益氣、滲濕瀉濁,治療肥胖型T2DM脾虛濕困證能有效改善病情,可臨床推廣。

3.2.2 二陳湯化裁方二陳湯出自《太平惠民和劑局方》,其藥物組成為茯苓、橘紅、半夏、生姜、烏梅,為祛痰要方,是治療脾虛痰濕證的經典方劑,其化裁方二陳平胃散、二術二陳湯同時是治療脾虛濕勝證肥胖型T2DM的常用方。

二陳平胃散出自明代秦景明所著《癥因脈治》,乃二陳湯與平胃散的合方。藥物組成:半夏、陳皮、茯苓、蒼術、厚樸、甘草。其中陳皮健脾理氣,祛濕化痰,《本草匯言》言:“能止嘔、止咳,健脾和胃”;半夏燥脾化痰,消痞散結;陳皮、半夏同用,則能行氣開結祛痰;茯苓以甘淡之味,藥性平和,利濕而不傷正氣;蒼術,《本草綱目》云:“甘而辛烈,性溫而燥,陰中陽也,可升可降,健脾燥濕”;《本經逢原》云:“半夏同蒼術、茯苓治濕痰”;厚樸行氣消滯,寬中消脹;甘草調和諸藥和眾氣,以防諸藥過燥傷脾胃。諸藥合用,均有健脾行氣、化濕導滯之效。李香香[22]認為肥胖型T2DM患者因食肥厚油膩之物,導致脾氣虛損失于運化,津液不得輸布,釀成痰濕,提出“健脾益氣,行氣導滯”的治則,采用二陳平胃散加減治療,可減少患者內臟脂肪含量,調節(jié)糖脂代謝,效果良好。鄔月明[23]認為肥胖型T2DM的治則為活血化瘀、健脾祛濕,選用血府逐瘀湯合二陳湯加減用于臨床,能有效改善患者血糖水平,具有較高應用價值。

二術二陳湯出自清代張璐所著《張氏醫(yī)通》,乃二陳湯加蒼術、白術組成。藥物組成為:蒼術、白術、茯苓、橘紅、半夏、生姜、烏梅。方中半夏辛溫性燥,燥濕化痰;橘紅利氣燥濕祛痰,可助半夏化痰之功;茯苓健脾滲濕,使?jié)袢テ⒔?蒼術健脾燥濕;白術健脾益氣,且能燥濕;二術聯(lián)用更增強健脾化濕之效。諸藥合用,共奏燥濕化痰、健脾除濕之效。鄭夏潔[24]認為腹型肥胖型T2DM患者的中醫(yī)證型為脾虛痰濕型,治療當以健脾化濕,采用二術二陳湯聯(lián)合八段錦治療,不僅能減少患者內臟脂肪含量、調節(jié)糖脂代謝,還能抑制相關炎性因子的表達。肥胖型T2DM離不開糖脂代謝紊亂,陳華振等[25]采用二術二陳湯治療痰濁血瘀證T2DM,結果顯示可減輕血管炎性因子,從而減少了心血管疾患的發(fā)生。

3.3 驗方治療當代醫(yī)家對肥胖型T2DM越來越重視,根據(jù)脾虛為本,痰濁、血瘀為標為理論基礎,結合臨床經驗,制定健脾化濕、活血方劑應用于臨床取得了顯著成效。李清光等[26]采用健胰祛濕降糖方治療50例脾虛濕困證肥胖型T2DM,能有效降糖,并優(yōu)于對照組,且差異有統(tǒng)計學意義,同時能使胃腸激素水平升高,改善機體代謝。尚祥嶺[27]根據(jù)自身經驗,結合臨床實際,制定具有健脾益氣、活血化瘀之效的健脾降糖湯治療痰瘀氣虛證肥胖型T2DM,臨床療效有效率,高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義,能改善患者糖、脂水平,降低體重指數(shù)。張靜[28]在其導師虞梅主任醫(yī)師的指導下,以健脾燥濕、化濁逐瘀為原則,制定芪丹平胃方治療脾虛濕盛型肥胖型T2DM,能有效改善中醫(yī)癥狀,總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義。牟曉華[29]認為肥胖型T2DM的病機為脾氣虧虛,痰瘀互結,根據(jù)這一病機制定了清養(yǎng)化濁湯治療,其有效率顯著高于對照組,差異有顯著統(tǒng)計學意義。還有很多醫(yī)家,如林俊良[30]采用參術荷葉湯;虎喜成等[31]以補中益氣湯和五苓散為基礎自擬健脾化濕方等均取得較好療效。

4 小結

現(xiàn)今,肥胖與糖尿病已成為研究的重點,越來越多醫(yī)家對肥胖型T2DM進行研究,過食肥甘、勞倦內傷、情志失調等均可影響中焦脾胃,導致氣化不利,痰濕、血瘀內生,膏濁內阻,布于皮下導致了肥胖型T2DM的發(fā)生,肥胖型T2DM的發(fā)生發(fā)展離不開脾虛,脾虛是其根本,而痰濁、血瘀等病理因素加速了病情的進展。無論是經方還是局方抑或驗方,均從健脾化濕活血法治療肥胖型T2DM,均取得較好臨床療效,此文從病因病機及臨床遣方用藥方面總結了健脾化濕活血法的應用情況,以期對肥胖型T2DM的臨床診斷及治療提供幫助。