戴麗娟 徐炳國 張加英

臨床畢業(yè)實習是每個醫(yī)學生走向臨床工作所必經的重要階段,是醫(yī)學理論與臨床實踐結合統(tǒng)一的橋梁,對于每個醫(yī)學生來說都具有重要的意義,因此臨床帶教的優(yōu)劣或多或少都影響著這一階段所取得的效果,下面是筆者在三級綜合醫(yī)院臨床帶教中所見的問題分析及體會。

1 三級綜合醫(yī)院針灸科的特點

以南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院為例:①三級綜合醫(yī)院具有先進完善的設備、嚴謹細致的科室配備、高超技術水平的臨床醫(yī)生以及科研團隊,能夠提供高水平?？菩缘尼t(yī)療服務,解決各種疑難病癥,同時由于人們對高水平綜合醫(yī)院的就診需求逐年增加,三級綜合醫(yī)院的常見病、疑難雜癥等都為臨床實習帶教提供了大量認識疾病和臨床實踐的機會。②針灸科門診診療中常見病、疑難雜癥混雜。三級綜合醫(yī)院分科詳細,就診患者眾多等特點導致針灸科門診診療中常見病(如周圍性面癱、頸肩腰腿痛、肥胖等)占門診診療大多數;而難治性面癱、頑固性呃逆、多囊卵巢綜合征、神經性耳鳴等疑難雜癥混雜其間。這就要求畢業(yè)實習學生具有相關疾病的基礎理論知識,包括中西醫(yī)診斷、臨床表現及基本治療等。中西醫(yī)理論基礎知識要廣泛,而針灸病房會診以床邊會診為主且重癥、變癥多。三級綜合醫(yī)院病房會診大多以神經內、外科,康復科及骨科、腫瘤科的各種并發(fā)癥、合并癥為主,具有癥狀復雜、病情變化快等特點。這就要求畢業(yè)實習學生快速熟悉針灸科診療操作,熟悉了解患者病情,兼顧各種檢查化驗結果,選擇最適合的針灸方法,以迅速培養(yǎng)臨床診療思維,針灸理論及熟練的操作實踐。③各種治療方法、診療規(guī)范多。針灸作為中醫(yī)學的一個分屬專業(yè),在整體觀念、辨證論治的基礎上,治療方法眾多,普通針刺、電針、水針、火罐、耳針、埋線等等,每一種方法對應一套相應的診療規(guī)范,比如普通針刺,每一個穴位因其所在部位、解剖結構、患者情況等不同,選擇相應的體位、一次性針灸針,刺入深度、方向、留針時間等都有相應的診療操作規(guī)范。這就要求畢業(yè)實習學生熟悉各種臨床操作,遵守各項診療規(guī)范。以保證其在之后的臨床工作中安全、有效服務患者。

2 針灸科臨床帶教教師的特點

以本科為例:①專業(yè)性強,臨床經驗豐富。針灸科臨床帶教教師,大多具有多年臨床工作經驗,對于臨床問題處理得心應手,中醫(yī)理論掌握扎實,針灸實踐操作能力強,有能力勝任臨床帶教工作。②教學經驗欠缺,教學方法單一。目前針灸科臨床帶教教師,雖然取得了教師資格證書,并沒有進行針對性教學培訓,教學方法局限、單一,并不能完全顧及帶教學生的個性化特點。③溝通互動聯系相對較少。對于臨床帶教教師而言,一面是大量臨床工作,一面是臨床帶教工作,兩者同樣占用時間、精力。故而對于臨床帶教效果并沒有做到實踐認識再實踐的步驟。

3 針灸科臨床帶教學生的特點

以本科為例:①針灸專業(yè)畢業(yè)生實習。其目的是培養(yǎng)針灸臨床工作者,針灸科臨床醫(yī)生,這就要求其畢業(yè)實習需要嚴謹規(guī)劃,考核、考試等相結合。需要掌握各種臨床病歷書寫,開具檢查、檢驗、醫(yī)囑,以及熟練運用針灸科的各種臨床操作方法,最后獨立完成就診患者的臨床診療全過程及健康宣教、后期隨訪等工作。②中醫(yī)護理專業(yè)畢業(yè)生實習。其目的是培養(yǎng)畢業(yè)生對針灸臨床操作的了解,對各項診療操作的護理要求及簡單的拔罐、刮痧、耳穴壓豆等治療方法的護理操作。這就要求學生的操作著重點在于護理操作,單獨或者協(xié)助醫(yī)生工作。③進修、規(guī)培生臨床針灸實習。其目的是加強針灸理論及實踐知識與操作,掌握新療法、新的診療常規(guī)等。這一部分學生已經具備針灸科常見病的診療水平,需要進一步加強臨床分析問題、解決問題的能力。

4 臨床帶教所見問題

4.1 臨床帶教教師存在的問題①整體觀缺乏。臨床帶教教師大多臨床經驗豐富,但是缺乏整體觀,教學方法單一,對學生臨床水平認識不足,導致學生普遍認為教師所講授內容晦澀難懂,沒有過渡過程,接受度不高。②因材施教不足。各類型不同的畢業(yè)實習生的教學目的不同,需要因材施教,針對不同的學生指定相應的實習計劃,才能更好地融合,取得雙贏的帶教滿意度。

4.2 畢業(yè)實習生存在的問題①理論與實踐脫節(jié)。學生大多針灸理論知識掌握尚可,而與臨床實踐操作不能結合,臨床診療思維不足,對于臨床問題往往無從下手,與患者缺乏溝通,缺乏辨證論治思維,對于實際問題的解決能力欠缺。每一個初入臨床的學生都有這樣一個迷茫期。②臨床操作生疏。學生大多停留在各種診療操作的文字步驟描述上,而實際動手能力生疏,不能完整地進行臨床操作,針灸專業(yè)的各種治療方法要求每一個學生必須熟悉掌握,并且適當地選擇運用,解決臨床所見各種常見病、疑難雜癥等,服務于臨床才是終極目的。

5 分析體會

5.1 針對臨床帶教教師因為不同類型的畢業(yè)生有各自不同的教學目的及任務,故而組建合適的帶教團隊,協(xié)同合作的模式是較為相當的。各種帶教方法結合,常見的講授式傳統(tǒng)教學法(Lecture-Based Learning)臨床路徑教學法[1],迷你臨床演練評估(TCM-Mini-CEX)[2],問題趨動教學法(Problem-Based Learning)[3]以及案例教學法(Case Study Based Learning)[4]等等,每一種教學方法都有自己獨特的優(yōu)勢,取長補短,優(yōu)勢結合,選擇較合適的教學模式是取得滿意教學效果的前提。在此過程中,臨床帶教教師與學生互相交流溝通,及時反饋評價,進行考核,這種良性循環(huán)模式有助于促進教學相長,教師和學生均可獲益[5]。在針灸專業(yè)的臨床帶教過程中,教師實踐教學能力的高低對學生有非常重要的影響[6],這就要求加強帶教教師隊伍建設,需要注意以下九點:①樹立“大局意識”。正確認識大局,以大局為重,臨床帶教的終極目的,幫助學生形成臨床思維,把理論與實踐結合起來,掌握正確的臨床診療規(guī)范,樹立以“患者為中心”的服務理念。②改良教學方法。臨床帶教教師加強自身素養(yǎng)學習的同時,需要與時俱進,學習各種改良教學方法,以身作則,大醫(yī)精誠,讓學生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風,調動學生學習的積極性,因材施教,明確臨床教學目標,在有限的實習時間內,鍛煉臨床思維[7]。同時需要加強安全意識,鍛煉各種針刺意外的處理及預防,鍛煉與患者及家屬溝通技巧。

5.2 針對畢業(yè)實習學生認識畢業(yè)臨床實習的重要性,這個過程是醫(yī)學理論與臨床實踐相結合的橋梁,在此過程中,需要不斷學習,不斷實踐,再學習,再實踐,培養(yǎng)臨床思維,以達獨立出診,處理疾病,治療患者的目的。相對于理論學習,臨床實踐操作,尤其是針灸專業(yè)的各種操作方法,要求準確、熟練、流暢,這就要求學生在合適的器具上,反復練習,熟練掌握考核合格后,才允許應用于臨床,樹立健康的醫(yī)德醫(yī)風。畢業(yè)生實習期間是辛苦的,每一份案例,每一次討論,每一個講座都將是認識疾病,掌握針灸,加強自身的努力進步。醫(yī)學在不斷更新進步,針灸專業(yè)的學習更是日積月累,永無止境,杜絕無聊情緒,端正態(tài)度,只有那些具備強烈的社會責任感和歷史使命感的學生,才會有強勁持久的動力,從而主動地從多方面培養(yǎng)完善自己,提高自我素質,適應未來社會工作的需要[8]。

三級綜合醫(yī)院分科詳細齊全,針灸專業(yè)在臨床各科的應用相對廣泛,針灸可以作為最有效的治療手段,獨立處理臨床常見病,也可以作為輔助治療手段,處理疑難雜癥、并發(fā)癥及后遺癥等。不但療效確切、操作簡便,而且不良作用小。同時各種針灸器具齊備、操作方法規(guī)范,具備各項診療常規(guī)流程,師資隊伍與時俱進,對于針灸專業(yè)臨床畢業(yè)實習具有相當的優(yōu)勢。瑕不掩瑜,在今后的臨床教學中,希望臨床帶教師生溝通協(xié)調、互相促進,提升臨床帶教體驗,提高臨床帶教水平,取得雙贏的教學局面。