李國永,齊元園,蔡 斌,徐向華,程慧娟,王燕玲

安氏Ⅱ類1分類常表現(xiàn)為上頜前突、開唇露齒,嚴重影響患者面部美觀。對于這類患者,常會選擇性拔除4顆前磨牙來內(nèi)收上頜前牙,以獲得協(xié)調(diào)的面部外型[1]。在上頜前牙內(nèi)收的過程中,維持上頜后牙的位置至關(guān)重要,因此加強上頜磨牙支抗是安氏Ⅱ類成功矯治的關(guān)鍵。然而,佩戴口外弓需要患者良好的合作,而且給患者生活帶來不方便[2];種植體支抗因存在創(chuàng)傷和較高的費用而被一些患者拒絕,也存在支抗釘損傷鄰牙等并發(fā)癥或矯治過程中支抗釘脫落的風險[3-6]。細絲弓技術(shù)基于使用輕力移動牙齒,不需要口外弓和種植體支抗[7]。因此,在安氏Ⅱ類1分類錯矯治的臨床中,粘接直絲弓矯治器,使用細絲弓技術(shù)矯治,來避免口外弓和種植體支抗的使用。本研究應(yīng)用直絲弓矯治器結(jié)合細絲弓技術(shù)矯治安氏Ⅱ類1分類拔牙患者,評估矯治前、后軟硬組織的改變,以期為臨床正畸設(shè)計和矯治提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的許可,進行了本項回顧性研究。選擇2015年1月至2019年6月在山東省婦幼保健院口腔科矯治的24例安氏Ⅱ類1分類恒牙列患者,包括男性10例,女性14例,年齡14.2～20.2歲,平均(16.6±1.1)歲。病例選擇標準:①安氏Ⅱ類磨牙關(guān)系,上頜前突,ANB角4°～8°,下頜基本正?；蚝罂s不明顯,覆蓋>6 mm,擁擠度<4 mm;②上頜前牙需要內(nèi)收,上頜磨牙需要最大支抗;③拔除4顆第一前磨牙;④不使用口外弓、種植體支抗和橫腭桿;⑤無顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病;⑥牙齒發(fā)育正常,除了第三磨牙無先天缺失牙;⑦無系統(tǒng)性疾病。所有參與本研究的患者或其監(jiān)護人簽署了知情同意書。

1.2 方法

所有患者上下頜粘接了0.022英寸MBT直絲弓托槽(3M Unitek,Monrovia,美國)。上頜第二前磨牙等到上頜第一前磨牙拔牙間隙關(guān)閉后粘接托槽。上頜前牙區(qū)應(yīng)用0.016英寸澳絲(TP,美國)彎制5個垂直曲,磨牙支抗曲為30°后傾彎,距離頰面管3～4 mm,該弓絲用于上頜前牙整體內(nèi)收。拔牙間隙關(guān)閉后,0.019英寸×0.025英寸鎳鈦絲(北京有色金屬研究所)和不銹鋼絲分別使用2～4個月。下頜第一和第二磨牙粘接帶環(huán)頰面管。下頜從尖牙到第一磨牙尖牙向后結(jié)扎,0.016英寸鎳鈦絲(北京有色金屬研究所)作為初始弓絲。下頜采用0.019英寸×0.025英寸不銹鋼絲(TP,美國),在下頜側(cè)切牙遠中安裝牽引鉤,采用滑動法關(guān)閉拔牙間隙。56.6 g橡皮圈(3M,美國)Ⅱ類頜間牽引掛在上頜尖牙牽引鉤和下頜第一磨牙牽引鉤上,橡皮圈1 d換1次,直到上頜拔牙間隙關(guān)閉。通過線條圖和臨床圖片說明研究設(shè)計方法(圖1、2)。

圖1 上頜直絲弓矯治器的粘接和細絲弓技術(shù)的臨床設(shè)計Fig.1 Clinical setup for light archwire technique in the maxillary arch with straight-wire appliances

圖2 應(yīng)用細絲弓矯治技術(shù)上頜前牙整體內(nèi)收口內(nèi)像Fig.2 Intraoral photographs of the en-masse retraction of maxillary anterior teeth with light archwire technique

1.3 頭影測量和模型分析

治療前、后頭顱側(cè)位定位片在牙尖交錯位和唇部放松狀態(tài)下同一臺X線機器拍攝,由第一作者在硫酸描圖紙上定點、描繪和測量。左右兩點不能重合者在二者之間標記。為了將誤差降到最低,所有測量項目進行兩次,間隔至少1個月。2次的平均值作為最終的測量值。共計26項用于評價治療前后軟硬組織變化。圖3～5線條圖說明測量標記點、平面和角度。覆和覆蓋在矯治前后記存模型上測量。

1:U1-SN角;2:U1-L1角;3:IMPA角;4:U1-PP距;5:U6/PP距;6:L1/MP距;7:L6/MP距;8:U1/PTV距;9:L1/PTV距;10:U6/PTV距;11:L6/PTV距

1 SNA角;2:SNB角;3:ANB角;4:SN-MP角;5:FMA角;6:前下面高;7:前面高;8:后面高

1:G-SN-Pg角;2:鼻唇角;3:E平面/Ss距;4:E平面/Li 距

1.4 統(tǒng)計學分析

對矯治前后的測量項目采用SPSS 15.0軟件包進行統(tǒng)計分析。Shapiro-Wilks檢驗顯示數(shù)據(jù)是正態(tài)分布,采用配對t檢驗,P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

表1 治療前后頜關(guān)系的變化 Tab.1 Descriptive statistics for dental changes pre- and post-treatment

表2 治療前后硬組織變化Tab.2 Descriptive statistics for skeletal changes pre- and post-treatment

表3 治療前后軟組織側(cè)貌變化Tab.3 Descriptive statistics for soft-tissue changes pre- and post-treatment

3 討 論

3.1 安氏Ⅱ類1分類矯治前后軟硬組織變化

下頜切牙的直立有利于建立協(xié)調(diào)的頦唇關(guān)系。本研究IMPA角減小6.18°,具有統(tǒng)計學意義。這和Qzaki等的研究結(jié)果[9]類似。

3.2 頜間牽引是實現(xiàn)前牙整體內(nèi)收和下頜磨牙近中移動的動力

為了矯治前牙深覆蓋和磨牙關(guān)系,上頜磨牙需要最大支抗而下頜需要最小支抗。Ⅱ類頜間牽引可以加強上頜支抗和消化下頜支抗,最終達到前牙覆蓋正常和磨牙、尖牙中性關(guān)系[10],且結(jié)果穩(wěn)定[11]。因為尖牙粘接的是直絲弓托槽,而不是Begg托槽,在使用Ⅱ類頜間牽引時上頜尖牙整體遠中移動而不是遠中傾斜移動。然而,4顆上頜切牙表現(xiàn)為明顯的腭向傾斜移動,這主要是由于Ⅱ類頜間牽引通過弓絲和牙尖橫向牙間齦纖維作用切牙以及唇肌的壓力,而前者是導致尖牙遠中移動過程中切牙腭向移動主要動力。拔牙間隙關(guān)閉后,上頜切牙唇傾度基本達到正常,而沒有過度的腭向傾斜,這主要是因為使用了56.6 g輕力,使唇傾的上頜切牙內(nèi)收的過程中旋轉(zhuǎn)中心接近根尖,避免了矯治后期使用控根輔弓的必要。在本研究中,矯治后上下頜切牙角平均達128.45°,接近中國人正常值。

Tominaga等[12]采用方絲弓托槽,滑動法關(guān)閉拔牙間隙,通過不同力臂和牽引鉤的位置來確定上頜前牙整體內(nèi)收。在這項研究中,用細絲輕力內(nèi)收前牙,結(jié)果顯示上頜切牙內(nèi)收7.56 mm,而上頜磨牙僅近中移動1.17 mm,這主要是因為Ⅱ頜間牽引的使用和磨牙后傾彎限制了磨牙近中移動。下頜切牙舌向移動2.27 mm,下頜磨牙近中移動4.11 mm。下頜磨牙明顯近中移動,是尖牙向后結(jié)扎和Ⅱ頜間牽引共同作用的結(jié)果。前者是間斷性的重力,后者是持續(xù)的輕力,二者共同的作用可以加速下頜磨牙近中移動。

3.3 細絲輕力是支抗控制的關(guān)鍵

垂直向支抗控制是非常困難且不可預測。正畸治療中常用到Ⅱ類頜間牽引,它的副作用包括上頜切牙和下頜磨牙伸長,導致平面、下頜平面順時針旋轉(zhuǎn),這不利于矢狀方向問題的矯正。因此在安氏Ⅱ類的矯治中,減小頜間牽引的副作用非常重要。本研究中上頜切牙伸長0.92 mm,然而沒有統(tǒng)計學意義。正畸治療開始使用磨牙30°后傾彎,基于作者使用傳統(tǒng)Begg矯治技術(shù)的經(jīng)驗。30°后傾彎既可以限制磨牙近中移動,同時也有限制上頜切牙在內(nèi)收的過程中鐘擺效應(yīng)和Ⅱ頜間牽引副作用[13]。后傾彎的位置非常重要,會影響對上頜切牙壓低的效應(yīng)。伴隨切牙的內(nèi)收,在磨牙頰面管前方需預留3～4 mm的間隙。磨牙后傾彎可能會導致上頜磨牙伸長,這取決于后傾彎的大小和肌肉咬合力的影響。本研究后傾彎只有30°。一些研究顯示,在Begg矯治器和直絲弓矯治器中Ⅱ頜間牽引可以分別導致下頜磨牙伸長1.37、1.67 mm[14]。本研究中下頜磨牙伸長1.21 mm,較以往的研究更小。主要原因是本研究中Ⅱ頜間牽引使用56.6 g的輕力,而以往的研究使用99.2 g的重力。

Pearson[15]認為,后牙近中移動,由于楔形效應(yīng),有利于面下1/3垂直高度的降低。下頜磨牙近中移動,可以抵消磨牙伸長導致的不利影響。下頜平面角保持不變。本研究中下頜平面角增加0.42°,然而沒有統(tǒng)計學意義。這和Cusimano等[16]研究結(jié)果一致。馮建坤等[17]采用MBT直絲弓矯治技術(shù)結(jié)合種植體支抗矯治高角安氏Ⅱ類下頜平面角減小3.17°,種植體支抗對垂直向控制更有利,似乎在這方面優(yōu)于本研究。但種植體支抗并不能縮短正畸治療療程[18]。

盡管目前的研究只調(diào)查了治療前后的短期效果,還需要長期的研究來評價在矢狀方向和垂直方向的變化以及治療結(jié)果的穩(wěn)定性。