楊 柳，張翠萍，李婉怡，林 艷，李梁瑜

（茂名市人民醫(yī)院超聲診斷科，廣東 茂名 525000）

神經(jīng)管屬于胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，神經(jīng)管缺陷為臨床較為嚴(yán)重的畸形疾病，包括脊索裂、無腦畸形等。神經(jīng)管缺陷的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床通常認(rèn)為其與遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)[1]。超聲為臨床檢查神經(jīng)管缺陷的重要手段，但會(huì)受母體肥胖、胎位、羊水量等因素的影響而影響圖像清晰度，容易出現(xiàn)誤診、漏診情況[2]。脊髓圓錐是指脊髓末端的圓錐狀結(jié)構(gòu)，其末端位置能夠于宮內(nèi)顯示，各種先天性神經(jīng)管發(fā)育異常均會(huì)造成脊髓圓錐位置低于正常值，能夠間接反映脊柱與脊髓發(fā)育異常，通常被作為首發(fā)征象而發(fā)現(xiàn)[3-4]。因此，對(duì)胎兒脊髓圓錐是否低位進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于早期診斷胎兒是否存在神經(jīng)管缺陷具有重要意義。近年來，伴隨影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，三維容積超聲多平面技術(shù)被逐漸運(yùn)用于胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)疾病檢查中，但關(guān)于其定位脊髓圓錐位置的研究報(bào)道較少?；诖?，本研究以行產(chǎn)前超聲檢查的1 000 例孕婦為研究對(duì)象，分析三維容積超聲多平面技術(shù)定位脊髓圓錐對(duì)于提高神經(jīng)管缺陷檢出率的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年6 月至2022 年12 月茂名市人民醫(yī)院行產(chǎn)前超聲檢查的1 000 例孕婦。所有孕婦的年齡為20～38 歲；平均（29.03±1.28）歲；孕周22～34 周，平均（25.45±0.87）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎；②孕婦生命體征穩(wěn)定；③認(rèn)知清晰，可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有流產(chǎn)史；②存在血液系統(tǒng)疾病；③合并酗酒等不良生活習(xí)慣；④伴有凝血系統(tǒng)紊亂；⑤合并全身性感染。本研究經(jīng)茂名市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)，且所有孕婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 檢測(cè)方法應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（GE Healthcare Austria GmbH &Co OG，國(guó)械注進(jìn)20152061495，型號(hào)：Voluson E8）進(jìn)行檢查。首先施以二維超聲檢查，探頭頻率為1.6～4.5 MHz，詳細(xì)檢查胎兒全身，檢測(cè)各項(xiàng)數(shù)據(jù)，仔細(xì)觀察其脊柱部位的情況，由頭部順沿脊柱朝骶尾部檢查，所有的檢查操作均需嚴(yán)格按操作說明書開展，確保儀器聲束同脊柱垂直；同時(shí)，在檢查期間，還需密切關(guān)注胎兒脊髓椎體同神經(jīng)管的情況，判斷脊髓圓錐所處部位。三維超聲檢查：探頭頻率4.0～8.0 MHz，在胎兒靜息時(shí)進(jìn)行檢查，選擇胎兒脊柱比較清楚的正中矢狀切面作為起始切面，并嚴(yán)格根據(jù)初始切面對(duì)采樣框行調(diào)節(jié)，角度為45°～65°；啟動(dòng)三維多平面技術(shù)進(jìn)行檢查，首先觀察正中矢狀切面下胎兒的脊髓圓錐末端顯示情況，并于此部位放置好標(biāo)記點(diǎn)，之后轉(zhuǎn)變觀察角度，以冠狀面行觀察，同時(shí)行角度旋轉(zhuǎn)，確保胎兒的T12椎體與第12 肋骨能夠于圖像內(nèi)顯現(xiàn)出，且需朝下行追蹤掃描，由此判斷脊髓圓錐末端所處部位，查看其相應(yīng)的椎體部位，并調(diào)節(jié)掃描厚度到5 mm；取得圖像之后以4DView 軟件分析圖像，所得圖像由院內(nèi)兩名高年資影像學(xué)醫(yī)師共同討論決定最終的診斷結(jié)果。產(chǎn)后隨訪，對(duì)于三維容積超聲多平面技術(shù)檢查異常的胎兒進(jìn)行隨訪，如若胎兒引產(chǎn)，則仔細(xì)觀察解剖情況，若娩出，則在胎兒娩出28 d 后施以全身、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)①脊髓圓錐顯示率和檢查時(shí)間。統(tǒng)計(jì)對(duì)比二維超聲與三維容積超聲多平面技術(shù)檢查脊髓圓錐的顯示情況及檢測(cè)時(shí)間。②脊髓圓錐位置分布。統(tǒng)計(jì)正常胎兒和異常胎兒的不同孕周脊髓圓錐位置分布情況。③典型病例的影像學(xué)檢測(cè)圖片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)K-S 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以()表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方式的脊髓圓錐顯示率與檢查時(shí)間比較三維容積超聲多平面技術(shù)檢查脊髓圓錐的顯示率高于二維超聲檢查，檢查脊髓圓錐耗時(shí)短于二維超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 不同檢查方式的脊髓圓錐顯示率與檢查時(shí)間比較

2.2 正常胎兒脊髓圓錐位置分布情況正常的胎兒994例，雖然孕周不同，但其脊髓圓錐部位均在L3及以上，且伴隨孕周的增加，脊髓圓錐部位不斷升高，見表2。

表2 正常胎兒脊髓圓錐位置分布情況

2.3 異常胎兒脊髓圓錐位置分布情況異常的6 例胎兒，其脊髓圓錐部位通常集中于L4及以下，雖然伴隨孕周的增加其部位有所升高，然而依然低于正常水平。為進(jìn)一步明確診斷，遂至上級(jí)醫(yī)院行進(jìn)一步檢查，其中1 例脊髓發(fā)育異常，5 例脊髓畸形（脊髓栓系綜合征2 例，脊膜膨出3 例），其中4 例引產(chǎn)，2 例出生，見表3。

表3 異常胎兒的不同孕周脊髓圓錐位置分布

2.4 典型病例超聲影像學(xué)分析病例25 歲，超聲描述：胎位頭位。二維超聲檢測(cè)胎兒頭面部顱骨回聲可見，大腦回聲可見，腦中線居中，丘腦可見，側(cè)腦室未見增寬，顱后窩池未見增寬。小腦形態(tài)未見明顯異常，小腦蚓部可見。上唇皮膚回聲未見明顯中斷。胎兒頸部：未見臍帶壓跡及彩色血流環(huán)繞。胎兒胸部肺臟可見，心臟位置未見異常，心胸比例正常，心律齊，由四腔心觀“十”字結(jié)構(gòu)存在，房室大小比例未見異常，左右心室流出道可見。胎兒膜部?jī)?nèi)臟，肝、胃、雙腎、膀胱可見。腹壁、臍帶腹壁入口處未見明顯異常。胎兒管柱，頸、胸、腰、骶尾段排列形態(tài)未見異常，脊柱彎曲度未見異常。胎兒四肢：肱骨、尺橈骨、股骨、腔、腓骨可顯示。經(jīng)二維超聲可見脊髓圓錐低，達(dá)L4-5之間，低尾部皮膚隱的可見回聲中斷，寬約1.0 mm，見圖1-A，進(jìn)一步經(jīng)三維容積超聲多平面技術(shù)定位明確診斷，見圖1-B，圖像顯示清晰，分辨率高。超聲檢測(cè)提示宮內(nèi)妊娠，單活胎（頭位，如孕23 周+大小），胎兒異常：脊髓圓錐低，低尾部支膚可疑異?；芈暋＿M(jìn)一步檢查及產(chǎn)前咨詢，羊水正常范圍，臍動(dòng)脈血流頻譜正常范圍，本院羊水穿刺結(jié)果，46XN，染色體數(shù)目符合未見異常，于茂名市人民醫(yī)院引產(chǎn)。

圖1 典型病例脊髓圓錐超聲圖

3 討論

神經(jīng)管即胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通常于胚胎形成后的15～17 d 神經(jīng)系統(tǒng)開始發(fā)育，在胚胎22 d 左右，神經(jīng)褶兩邊開始相互靠攏，產(chǎn)生一個(gè)管道，該管道被稱作神經(jīng)管。神經(jīng)管缺陷是僅次于心臟畸形的第二類常見的先天畸形，在臨床具有較高的病發(fā)率[5]。脊髓圓錐屬于脊髓下端圓錐形構(gòu)造，當(dāng)脊髓或者脊柱末端發(fā)生先天或者后天損害，脊髓末端將難以升高，使得脊髓遠(yuǎn)端位置低于正常水平[6]。脊髓圓錐位置與神經(jīng)管發(fā)育異常存在密切關(guān)系，故選擇一種快速有效的措施于早期及時(shí)明確胎兒圓錐位置，對(duì)于提高神經(jīng)管缺陷的檢出率具有重要意義。

超聲因具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)操作等優(yōu)勢(shì)廣泛運(yùn)用于胎兒各類先天性疾病的檢查中。既往臨床往往選擇二維超聲對(duì)胎兒的脊髓圓錐行定位，但其容易受到母體體型（如肥胖）、胎兒及胎兒在宮內(nèi)活動(dòng)頻繁等因素的影響，而降低圖像的分辨率，難以準(zhǔn)確獲取標(biāo)準(zhǔn)的脊柱縱切面，無法精準(zhǔn)地觀察椎體內(nèi)部構(gòu)造，影響臨床判斷，且脊髓圓錐同第12 肋無法于同一切面顯現(xiàn)，定位困難，故具有一定的漏診、誤診率[7]。三維容積超聲多平面技術(shù)是在二維超聲的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的超聲檢查手段，能夠清晰顯示脊髓圓錐末端處與脊柱、脊髓內(nèi)部構(gòu)造，通過適當(dāng)調(diào)整三個(gè)相互垂直的平面，可獲得胎兒脊柱正中矢狀切面，有利于醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確的觀察，繼而利于疾病的檢出[8]。本研究結(jié)果顯示，三維容積超聲多平面技術(shù)檢查脊髓圓錐的顯示率為99.40%，高于二維超聲檢查的98.10%，檢查脊髓圓錐耗時(shí)為（10.59±1.67）min，短于二維超聲的（14.66±2.38）min。由此可見，三維容積超聲多平面技術(shù)能夠更準(zhǔn)確地顯現(xiàn)脊髓圓錐，且檢查耗時(shí)較短。三維容積超聲多平面技術(shù)通過調(diào)節(jié)平面，能清楚地顯露脊柱冠狀切面、橫切面，由此顯現(xiàn)脊髓圓錐末端、要骶椎椎體及第12 肋，按照第12 肋與相應(yīng)椎體的連接以準(zhǔn)確定位椎體順序，最終對(duì)脊髓圓錐所處部位行準(zhǔn)確判斷，為臨床提供更為全面的參考信息。另外，三維容積超聲多平面技術(shù)操作簡(jiǎn)單，圖像顯示更形象直觀、立體，有利于醫(yī)師及時(shí)作出判斷，繼而縮短檢查時(shí)間[9]。本研究結(jié)果還顯示，1 000例孕婦中，三維容積超聲多平面技術(shù)檢查正常的994 例胎兒雖然孕周不同，但其脊髓圓錐部位均在L3及以上，且伴隨孕周的增加，脊髓圓錐部位不斷升高；異常的6 例胎兒，其脊髓圓錐部位通常集中于L4及以下，雖然伴隨孕周的增加其部位有所升高，然而依然低于正常水平。由于在妊娠初期，胎兒的脊柱同脊髓保持同等長(zhǎng)度，脊椎尾部則為脊髓末端處，然而伴隨孕周的增長(zhǎng)，胎兒不斷生長(zhǎng)，脊髓的生長(zhǎng)速率漸漸地慢于脊柱生長(zhǎng)速率，故脊髓末端處會(huì)呈現(xiàn)為向上移動(dòng)的趨勢(shì)，因此，如若發(fā)現(xiàn)胎兒的脊髓圓錐末端位置未超過L3，則需加強(qiáng)對(duì)胎兒的檢查，積極探查胎兒錐體內(nèi)部構(gòu)造，由此評(píng)估是否存在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常[10]。

綜上，與二維超聲比較，三維容積超聲多平面技術(shù)能夠更為清晰地顯示胎兒脊髓圓錐部位，運(yùn)用該技術(shù)可準(zhǔn)確定位胎兒脊髓圓錐末端部位，有利于醫(yī)師盡早鑒別胎兒是否存在神經(jīng)管缺陷，有利于母嬰健康，可在一定程度上保證優(yōu)生優(yōu)育，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得進(jìn)行推廣應(yīng)用。