張澤群，白小林，雷 雯，張家林，裴瑞霞

(西安市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710021)

糖尿病是一組以血葡萄糖水平升高為特征的臨床常見內(nèi)分泌代謝性疾病，屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“脾癉”等范疇[1]。長期處于高血糖狀態(tài)可引起多種急、慢性并發(fā)癥。秦晉高氏內(nèi)科學(xué)術(shù)流派傳承百年，經(jīng)數(shù)輩名家繼承并創(chuàng)新，逐漸形成了自身的一套學(xué)術(shù)理論，擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌疾病，如糖尿病及其急、慢性并發(fā)癥，甲狀腺疾病，以及內(nèi)科疑難雜病等。經(jīng)過不斷挖掘，堅(jiān)持審證求因、治病求本，筆者耳濡目染，受益匪淺，現(xiàn)將流派基于臟腑氣機(jī)升降理論治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)整理挖掘如下。

1 謹(jǐn)守病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為包括精神思維活動在內(nèi)的一切人體生命活動，均是以氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，是臟腑氣機(jī)活動的一種表現(xiàn)形式[1]。若氣的升降出入運(yùn)動失調(diào)，就會引起各臟腑功能異常，導(dǎo)致各類疾病的發(fā)生?；诖耍崛鹣冀淌趶闹嗅t(yī)整體觀念出發(fā)，認(rèn)為消渴病不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，其發(fā)生與肺、肝、脾（胃）、腎等臟腑氣機(jī)功能失調(diào)密切相關(guān)。

1.1 肺失宣肅，肝氣不疏而發(fā)消渴肝屬木性，既生肺、脾（胃）、腎等諸臟之氣，又能通利三焦使人體之津液代謝正常。肺屬金，主肅降，肺為水之上源，敷布津液。若肺失宣肅，失其治節(jié)之能，引起津液的輸布障礙。一方面，水液無以宣發(fā)上乘，則出現(xiàn)口干渴、多飲等表現(xiàn)；另一方面，津液不能敷布而直趨下行，隨小便而出，則出現(xiàn)小便頻數(shù)、量多。若肝氣郁遏不舒，郁而化火傷陰，使人體內(nèi)陰液虧損，燥熱偏盛，而加重口渴多飲之癥[2]。

1.2 肝郁氣滯，脾胃升降失常而發(fā)消渴《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有言：“消渴一證，皆起于中焦而及于上下。”脾氣主升，胃氣主降，兩者升降相依，共同對人體津液代謝發(fā)揮著雙向調(diào)節(jié)作用。肝主疏泄，可通過調(diào)暢肺、脾、腎三臟氣機(jī)而發(fā)揮調(diào)節(jié)津液代謝的作用[3]。脾與胃同居于中焦，脾胃升降，共同成為調(diào)控人體氣機(jī)升降之樞紐。肝氣升發(fā)調(diào)達(dá)，有助于脾的升清，若肝之疏泄失常，脾胃受損，運(yùn)化失司，脾不升清，胃不降濁，體內(nèi)代謝廢物則無法正常排出體外，水濕、痰濁由此而生，郁積于內(nèi)，化火生熱，煎熬陰液，而發(fā)消渴。若濕熱較甚，則見形體偏胖，食少納呆；若火熱偏勝，脾胃陰液不足，胃火亢盛，則見口渴多飲，多食易饑。

1.3 腎氣失藏，元陽不固而發(fā)消渴腎為先天之本，寓元陰元陽，腎主藏精、主水，腎中所藏之精，能化生腎氣，調(diào)控著人體的臟腑功能活動和精血津液的代謝過程?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言“腎虛則善病消癉”，若腎臟虧虛，消渴之癥由此而生，一則腎氣不藏，腎陰不足，失其濡養(yǎng)，津液生成不足，故見口干口渴；另外腎陰虧虛，虛火妄動，灼傷脾胃而見多食易饑；此外腎陽不足，蒸騰氣化無力，開闔固攝失司，水谷精微直趨下泄，從膀胱而出，則可見小便渾濁、量多等表現(xiàn)。

2 辨證分型論治

2.1 肝肺郁熱，津液耗傷主要臨床表現(xiàn)：口渴多飲，口干舌燥，或有咽喉干癢疼痛，小便頻數(shù)，色黃，煩躁多汗，舌紅苔薄黃，脈洪數(shù)。治法：疏肝解郁，清熱潤肺。方藥為生脈散合小柴胡湯加減，具體組方如下：北沙參15 g，麥冬15 g，五味子6 g，柴胡10 g，姜半夏10 g，黃芩10 g，知母15 g，蜜桑白皮15 g，地骨皮15 g，天花粉20 g，郁金10 g，甘草6 g。本方清肝肺郁熱，生津止渴。方中北沙參、麥冬、五味子、花粉養(yǎng)陰潤肺而生津止渴，黃芩、知母清熱降火，郁金、柴胡行氣疏肝解郁，蜜桑白皮、地骨皮合用可清肺中郁熱，與麥冬、五味子同用而能滋陰潤肺，姜半夏、甘草兼補(bǔ)胃氣；上焦通而胃氣和，則諸癥可除。

2.2 肝脾（胃）郁熱，濕熱內(nèi)生主要臨床表現(xiàn)：身困乏力，口干口苦，食少納呆，口燥咽干，脘腹脹滿疼痛，眠差，入睡困難，舌紅苔厚，脈弦滑。治法：調(diào)肝理脾（胃），清熱燥濕。方藥為逍遙散加減，具體組方如下：炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，醋柴胡6 g，白芍12 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草6 g，厚樸10 g，黃芩10 g，黃連10 g，郁金10 g，知母15 g。本方解肝郁，調(diào)脾胃，清內(nèi)熱。方中醋柴胡辛散而解肝郁，郁金與柴胡合用，可增其疏肝行氣解郁之效，并能清降火熱；肝木之所以郁，一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也，故用白術(shù)、茯苓、厚樸，既助土得以升木，又能健脾燥濕；當(dāng)歸、芍藥，榮血以養(yǎng)肝；黃芩、黃連苦寒善清上中焦?jié)駸?，知母既清熱瀉火，又養(yǎng)陰潤燥；且現(xiàn)代藥理研究證明黃芩、黃連、知母等有顯著降糖的作用。諸藥合用，使肝氣得疏，肝脾（胃）自和，內(nèi)熱得清，則諸癥得治[4-6]。

2.3 腎氣不足，腎陰虧虛主要臨床表現(xiàn)：小便頻數(shù)、量多、渾濁，腰酸腿軟，頭暈?zāi)垦?，全身乏力，手足心熱，潮熱盜汗，口唇、皮膚干燥，或有瘙癢、麻木、疼痛，舌紅，苔少，脈沉細(xì)。治法：益氣固腎，滋陰潤燥。方藥為六味地黃湯加減，具體組方如下：地黃15 g，酒萸肉15 g，山藥30 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，炙黃芪30 g，天花粉30 g，煅牡蠣15 g（先煎），丹參20 g。本方固腎氣，滋腎陰而清熱潤燥。方中地黃、酒萸肉、山藥三者相互為用，而肝脾腎三陰同補(bǔ)，且重在補(bǔ)腎。有研究表明，地黃多糖對降低糖尿病大鼠的血糖和膽固醇水平有明顯效果，可改善胰島素含量[7-8]。又有報(bào)道表明，山萸肉中的熊果酸成分不僅對四氧嘧啶和腎上腺性糖尿病大鼠有明顯的降血糖作用，而且對鏈脲佐菌素（STZ）所致糖尿病的大鼠有類似作用[9]。楊宏莉等[10]則通過對2 型糖尿病大鼠降糖機(jī)理的研究發(fā)現(xiàn)，山藥多糖具有明顯的降血糖作用。澤瀉、牡丹皮、茯苓三者相伍既泄腎濁，又除相火，炙黃芪益氣生津止渴，與花粉相配其生津止渴之效更甚；煅牡蠣補(bǔ)腎氣，固腎精，滋腎陰；臟腑虛弱，氣機(jī)紊亂，氣血運(yùn)行失常，氣不行血，血脈瘀阻，故加丹參以行氣活血祛瘀，以上諸藥同用而起到調(diào)和腎氣的作用。若疾病日久，而見尿頻量多，腰酸腿軟，形寒肢冷，面色黧黑等癥狀時(shí)此乃疾病后期，陰陽俱虛之證，治宜陰陽雙補(bǔ)，方選金匱腎氣丸加減，上方加附子、肉桂以溫補(bǔ)腎陽。

3 病案舉隅

馬某某，女，12 歲，2020 年7 月28 日初診，主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高1 年，血糖控制不穩(wěn)伴夜休差2 月余。現(xiàn)病史：患兒1 年前因睡眠差、脫發(fā)，于“西安交大二附院”就診，查空腹血糖為9.6 mmol/L，行相關(guān)檢查后確診為“1 型糖尿病”，后予以“門冬胰島素注射液早2 U、中2.5 U 餐前皮下注射（晚餐前不用），地特胰島素注射液1～1.5 U、睡前皮下注射”近期監(jiān)測空腹血糖為：6～10 mmol/L，餐后2 h血糖8～11 mmol/L。就診時(shí)癥見：夜休差，入睡困難，眠淺易醒，頭昏沉，注意力不集中，情緒低落，顏面部痘疹，脫發(fā)，夜間血糖波動較大，并多次出現(xiàn)夜間低血糖，末次月經(jīng)：2020 年7 月2 日，行經(jīng)4～5 日，量多，周期不穩(wěn)，偶有推遲。食納可，二便調(diào)，舌暗紅，苔白厚，脈沉細(xì)滑。西醫(yī)診斷：1 型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病（肝脾郁熱，濕熱內(nèi)生證）。方選逍遙散加減，治以調(diào)肝理脾、清熱燥濕為法。具體藥物如下：炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，醋柴胡6 g，白芍12 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草6 g，郁金10 g，知母10 g，厚樸10g，連翹10 g，鹽黃柏5 g，炒薏苡仁15 g。共6 劑，1 劑/d，于早、晚飯后30 min 溫服。此外，裴教授耐心為患兒講解本病的日常生活注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)其樹立積極、樂觀、堅(jiān)強(qiáng)的生活態(tài)度，并舉例既往門診案例，幫助患兒建立治療疾病信心。并囑其適度運(yùn)動，合理、規(guī)律飲食，切勿擔(dān)心憂慮。

二診（2020 年8 月4 日）：患兒情緒轉(zhuǎn)佳，愿與人交談，自訴近1 周偶有夜間低血糖癥狀，無頭昏沉，測空腹血糖為5～6 mmol/L，餐后2 h 血糖小于10 mmol/L，眠淺易醒，食納可，二便調(diào)，舌尖紅，苔白稍厚，脈沉細(xì)滑。上方去郁金、知母、黃柏，加香附10 g，紅花5 g，黃連5 g，共6 劑，1 劑/d，于早、晚飯后30 min 溫服。

三診（2020 年8 月11 日）：患兒近1 周測空腹血糖為4.8～6.4 mmol/L，餐后2 h 血糖為7.3～11.7 mmol/L，訴夜間血糖不穩(wěn)定（未出現(xiàn)低血糖癥狀），余無明顯不適，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔白稍厚，脈沉細(xì)。月經(jīng)：2020 年8 月10 日，量適中，色正常。上方去紅花、薏苡仁，加知母10 g、黃芩6 g。繼服6 付，用法同前。

四診（2020 年8 月18 日）：患兒近1 周測空腹血糖為4.5～6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖為7.3～10.9 mmol/L，未再出現(xiàn)低血糖癥狀，無其他不適，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔白略厚，脈沉細(xì)。上方去砂仁6 g 后下黃連6 g 以燥濕和中。繼服6 付，用法同前。

五診（2020 年8 月25 日）：患兒近1 周測空腹血糖為4.4～6.0 mmol/L，餐后2 h 血糖為6.9～9.8 mmol/L，無夜間低血糖癥狀，訴夜休不安，納可，二便調(diào)，舌紅，苔白略厚，脈沉細(xì)。上方去香附、川芎，加郁金10 g、遠(yuǎn)志5 g以清心安神。繼服6 付，用法同前。

六診（2020 年9 月1 日）：患兒精神可，情緒佳，無頭昏沉，生活態(tài)度樂觀，學(xué)習(xí)成績上升，近1 周測空腹血糖為4.0～6.3 mmol/L，早餐后2 h 血糖為4.9～8.4 mmol/L（僅1 次因飲食不當(dāng)餐后血糖升高為12.2 mmol/L），中餐后2 h血糖為5.0～10.6 mmol/L，晚餐后血糖為5.2～7.5 mmol/L，夜間2：00～3：00 點(diǎn)出現(xiàn)1 次低血糖癥狀（測血糖為2.6 mmol/L）。食納可，夜休可，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈沉細(xì)。依據(jù)患兒血糖波動，減少門冬胰島素用量為早0.5～1.5 U、中午1 U，餐前皮下注射。中湯藥以逍遙散加減，具體方藥如下：炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，醋柴胡6 g，白芍12 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草3 g，郁金10 g，砂仁6 g，黃芩5 g，連翹10 g，黃連5 g，山藥15 g?；純耗壳把强刂破椒€(wěn)，故給予12 劑，服法同前。

之后患兒堅(jiān)持定期門診復(fù)診，2020 年9 至11 月份期間空腹血糖基本穩(wěn)定在4～7 mmol/L，餐后血糖基本穩(wěn)定在6～8 mmol/L，未訴有夜間低血糖癥狀。

按：本案患兒為少年兒童，后天失養(yǎng)，脾胃虛弱，此為引起消渴病的重要內(nèi)在因素，加之正處于青春期，性情敏感、多思多慮，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢，肝橫逆犯脾，脾失運(yùn)化，導(dǎo)致氣血運(yùn)化功能失常，出現(xiàn)頭昏、失眠等表現(xiàn)。氣滯則痰凝，痰氣交阻，上犯心腦，最終導(dǎo)致機(jī)體精神活動異常故而初診時(shí)患兒情志抑郁，沉默少言?；純撼踉\時(shí)，根據(jù)四診合參，辨證為肝脾郁熱，濕熱內(nèi)生證，故治當(dāng)以調(diào)肝理脾（胃），清熱燥濕為法，方選逍遙散加減，加薏苡仁、厚樸等以燥濕健脾，以培補(bǔ)后天脾胃，縱觀患兒舌苔脈象，虛火已生，故在疏肝健脾的同時(shí)佐以黃柏、知母以滋陰降火。加郁金行氣解郁，清降火熱，與連翹相配以增其清熱散結(jié)之效。二診時(shí)患兒情緒好轉(zhuǎn)，四診合參，考慮其月經(jīng)將至，故去郁金、知母、黃柏等性寒之品，加香附、紅花等性溫藥物，且紅花為婦科調(diào)經(jīng)要藥，辛散溫通，活血通經(jīng)。此后患兒堅(jiān)持定期門診就診，裴教授以逍遙散為基本方加減，依據(jù)患兒具體情況，靈活用藥，治病全程注重整體辨治，遵循中醫(yī)學(xué)中“審證求因，治病求本”之治療觀。此外，裴教授臨床診察疾病，不僅注重患兒臨床癥狀，更重視其情志調(diào)適，面對患兒，常以樸素言語對患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其進(jìn)步。經(jīng)治療，該患兒血糖漸趨平穩(wěn)，不僅減少了胰島素用量和注射次數(shù)，精神情緒也明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)該患兒精神狀態(tài)良好，學(xué)習(xí)成績上升，進(jìn)一步證明了“情志調(diào)控”對糖尿病患者的重要意義。

4 小結(jié)

秦晉高氏內(nèi)科學(xué)術(shù)流派認(rèn)為，典型的糖尿病患者并非三消并存而是互為因果的，臨床難以分開論治，只不過是各有偏重而已。對于確有其病，而又無證可辨者（如患者無任何臨床癥狀，只是在查體發(fā)現(xiàn)的糖尿病，或有的是經(jīng)過治療后癥狀已消失，但血糖仍高者），這就明顯地看出了三消辨證論治的局限性和不足。所以糖尿病的辨證施治不能繼續(xù)停留在上、中、下三消的水平上，應(yīng)突破傳統(tǒng)的三消辨證分型方法，糖尿病發(fā)病病機(jī)是人體失和、樞機(jī)不利，致使臟腑、陰陽、氣血津液失調(diào)。病變部位與五臟有關(guān)，但主要在肺、脾、腎三臟，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，虛中夾實(shí)，陰陽失調(diào)，三消癥狀兼見。糖尿病的病機(jī)演變涉及氣血、津液、陰陽，治療應(yīng)以辨證為先導(dǎo)，以整體觀念，動態(tài)把握，緊扣病機(jī)，減輕或消除癥狀、改善臟腑功能。

由此，裴教授繼承秦晉高氏內(nèi)科學(xué)術(shù)流派學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為消渴發(fā)病，尤以“肝、肺、脾（胃）、腎等臟腑氣機(jī)失調(diào)”為病機(jī)核心，故在治療本病時(shí)當(dāng)“以和為貴”，注重“暢氣機(jī)”“調(diào)氣血”“和陰陽”，并指出只有全身氣機(jī)調(diào)暢，肝肺升降相因，脾胃納運(yùn)協(xié)調(diào)，燥濕相濟(jì)，升清降濁，化生氣血，氣血調(diào)和，陰平陽秘，疾病才可愈。