陳煥俠，劉建平

（1.徐州市婦幼保健院計(jì)劃生育門(mén)診手術(shù)室；2.徐州市婦幼保健院計(jì)劃生育科，江蘇 徐州 221000）

子宮腺肌癥指子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層生長(zhǎng)而發(fā)生的病變，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、子宮體積增大、漸進(jìn)性加重痛經(jīng)、不孕等，腹腔鏡下子宮切除術(shù)為最有效的治療手段，但患者多為育齡期女性，對(duì)手術(shù)治療的接受度較低，故而大部分患者首選藥物治療。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）可用于非器質(zhì)性病變所引起的月經(jīng)量增多，將其放置于宮腔內(nèi)可緩慢地釋放藥物，促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮，改善痛經(jīng)癥狀，有效治療婦科疾病，但放置LNG-IUS 易導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血、環(huán)下移等不良反應(yīng)[1]。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）可與促性腺激素釋放激素（GnRH）受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，抑制雌二醇的分泌，從而抑制異位的子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)，有效減少月經(jīng)量，減輕痛經(jīng)程度，縮小子宮體積[2]。概念圖是一種以視覺(jué)形式表征知識(shí)的工具，可整合復(fù)雜的信息以獲得更深層次的理解，對(duì)子宮腺肌癥患者進(jìn)行概念圖思維護(hù)理模式有利于護(hù)理人員把握護(hù)理工作的方向和重點(diǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究旨在探討GnRHa 聯(lián)合LNG-IUS 結(jié)合概念圖思維護(hù)理模式治療子宮腺肌癥患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將2019 年1 月至2022年7 月徐州市婦幼保健院收治的55 例子宮腺肌癥患者分為對(duì)照組（27 例）與觀察組（28 例）。對(duì)照組患者年齡28～49 歲，平均（38.52±4.28）歲；病程1～7 年，平均（3.17±0.61）年；孕次0～4 次，平均（2.06±0.37）次；產(chǎn)次0～3 次，平均（1.34±0.21）次。觀察組患者年齡26～49 歲，平均（38.14±4.55）歲；病程1～7 年，平均（3.24±0.52）年；孕次0～5 次，平均（2.14±0.40）次；產(chǎn)次0～3 次，平均（1.42±0.25）次。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第8 版）》[4]中子宮腺肌癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；卵巢功能基本正常；治療前3 個(gè)月內(nèi)未接受激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有生育需求；存在生殖道病史；合并肝、腎功能異常。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組患者進(jìn)行LNG-IUS 治療，于月經(jīng)周期結(jié)束后3～7 d 使用彩色超聲診斷系統(tǒng)[飛利浦（中國(guó)）投資有限公司，型號(hào)：EPIQ Elite]明確LNG-IUS放置位置，向患者宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)[Bayer Oy，注冊(cè)證號(hào)J20140088，規(guī)格：含左炔諾孕酮52 mg/個(gè)（20 μg/24 h）]。觀察組患者采用GnRHa 聯(lián)合LNG-IUS 治療，于月經(jīng)第1 天采用注射用醋酸亮丙瑞林微球（Takeda Pharmaceutical Company Limited，注冊(cè)證號(hào)HJ20130661，規(guī)格：3.75 mg）皮下注射，3.75 mg/次，之后每個(gè)月經(jīng)周期后（28 d）注射1 次，連續(xù)注射3 次，于最后1 次注射后第28 d 放置LNG-IUS。兩組患者均于放置LNG-IUS 6 個(gè)月后觀察療效。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均給予概念圖思維護(hù)理模式：①成立概念圖思維護(hù)理小組，包括主治醫(yī)師、護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理師等。②查閱相關(guān)資料，圍繞飲食、用藥、心理等主題詞匯進(jìn)行深層次分析，并根據(jù)主題詞匯，形成概念間連接，制作概念圖。③結(jié)合概念圖，詳細(xì)列出護(hù)理措施，如積極與患者溝通，向患者講解子宮的解剖結(jié)構(gòu)和作用，介紹治療的必要性，并了解其心理需求，采用交流、閱讀等形式緩解患者心理壓力；告知患者保持飲食清淡，多食用高蛋白食物；若患者自覺(jué)小腹疼痛難忍，可指導(dǎo)患者合理使用止痛類(lèi)藥物，并按揉撫摸小腹等。

1.3 觀察指標(biāo)①月經(jīng)情況。于治療前和放置LNG-IUS 6 個(gè)月后評(píng)價(jià)月經(jīng)情況，采用視覺(jué)模擬量表（VAS）[5]疼痛評(píng)分評(píng)估痛經(jīng)程度，滿分10 分，得分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重；使用月經(jīng)失血圖評(píng)分法（PBAC）[6]測(cè)定月經(jīng)量，根據(jù)每張衛(wèi)生巾血染程度分別計(jì)1 分（<1/3）、5 分（1/3～3/5）、20 分（>3/5），記錄每張衛(wèi)生巾評(píng)分，評(píng)分相加≥100 分為月經(jīng)量過(guò)多；并記錄月經(jīng)期。②血清學(xué)指標(biāo)。于治療前和放置LNG-IUS 6 個(gè)月后采取患者空腹靜脈血5 mL，離心處理（10 min，3 500 r/min）后取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清糖類(lèi)抗原125（CA125）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平，以放射免疫法檢測(cè)血清前列腺腺素F-2a（PGF-2a）水平。③超聲指標(biāo)：于治療前和放置LNG-IUS6 個(gè)月后使用彩色超聲診斷系統(tǒng)對(duì)子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行檢測(cè)。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)并記錄兩組患者下腹墜痛、腰酸、不規(guī)則出血、LNG-IUS 脫落等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以()表示，采用t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者月經(jīng)情況比較與治療前比，放置LNG-IUS 6 個(gè)月后兩組患者VAS 疼痛評(píng)分、PBAC 評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組；月經(jīng)期均縮短，且觀察組短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者月經(jīng)情況比較()

表1 兩組患者月經(jīng)情況比較()

注：與治療前相比，*P<0.05。VAS：視覺(jué)模擬量表；PBAC：月經(jīng)失血圖評(píng)分法。

2.2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較與治療前比，放置LNG-IUS 6 個(gè)月后兩組患者血清CA125、MMP-9、PGF-2a 水平均下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較()

注：與治療前相比，*P<0.05。CA125：糖類(lèi)抗原125；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9；PGF-2a：前列腺素F-2a；LNG-IUS：左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。

2.3 兩組患者超聲指標(biāo)比較與治療前比，放置LNG-IUS 6 個(gè)月后兩組患者子宮體積均縮小，且觀察組小于對(duì)照組；與治療前比，放置LNG-IUS 6 個(gè)月后兩組子宮內(nèi)膜厚度均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者超聲指標(biāo)比較()

表3 兩組患者超聲指標(biāo)比較()

注：與治療前相比，*P<0.05。

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

子宮腺肌癥為常見(jiàn)的婦科疾病，LNG-IUS 是針對(duì)該病的常用治療方式，可提高患者孕激素水平，進(jìn)而抑制子宮內(nèi)膜增生，減少月經(jīng)量，緩解痛經(jīng)，但單獨(dú)應(yīng)用LNG-IUS治療時(shí)易受子宮形態(tài)及大小的影響，出現(xiàn)脫落下移風(fēng)險(xiǎn)，影響子宮腺肌癥治療療效[7]。

GnRHa 為人工合成的十肽類(lèi)化合物，可與GnRH 受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，形成暫時(shí)性閉經(jīng)，縮小子宮與病灶體積，促使LNG-IUS 順利進(jìn)入，進(jìn)一步發(fā)揮療效[8]。概念圖思維護(hù)理模式利于護(hù)理人員針對(duì)性提供護(hù)理措施，疏通患者情緒，提高患者治療配合度，糾正患者飲食習(xí)慣，降低食源性因素對(duì)機(jī)體的影響，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)[9]。本研究中，放置LNG-IUS 6 個(gè)月后，觀察組患者VAS 疼痛評(píng)分、PBAC評(píng)分更低，月經(jīng)期更短，子宮體積更小，子宮內(nèi)膜厚度更低，提示GnRHa 聯(lián)合LNG-IUS 結(jié)合概念圖思維護(hù)理模式治療子宮腺肌癥可有效改善患者痛經(jīng)程度，控制月經(jīng)出血量，調(diào)整月經(jīng)期，縮小子宮體積，降低子宮內(nèi)膜厚度。

CA125 分布于卵巢、子宮內(nèi)膜等多種由體腔上皮分化而成的組織，是一種膜蛋白，在良性病變或惡性腫瘤中均表達(dá)，子宮腺肌癥可刺激體腔上皮大量分泌CA125，其表達(dá)水平出現(xiàn)大幅度異常升高；MMP-9 可促使血管新生，為異位內(nèi)膜在子宮肌層的生長(zhǎng)提供條件；PGF-2a 為致痛因子，由異位內(nèi)膜分泌，其表達(dá)水平升高可刺激子宮傳入神經(jīng)纖維，引發(fā)子宮內(nèi)膜痙攣，加重痛經(jīng)。GnRHa 可對(duì)雌孕激素活性進(jìn)行拮抗，抑制促性腺激素釋放，進(jìn)而降低患者血清CA125、MMP-9、PGF-2a 的表達(dá)水平，聯(lián)合LNG-IUS治療可提高療效[10]。本研究中，放置LNG-IUS 6 個(gè)月后觀察組患者血清CA125、MMP-9、PGF-2a 水平更低，提示GnRHa 聯(lián)合LNG-IUS 治療子宮腺肌癥可抑制其血清CA125、MMP-9、PGF-2a 表達(dá)。GnRHa 可減少子宮壁充血，縮小子宮體積，更有利于LNG-IUS 固定，降低其脫落風(fēng)險(xiǎn)，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入樣本量較小相關(guān)，后續(xù)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行進(jìn)一步研究證明。

綜上，GnRHa 聯(lián)合LNG-IUS 結(jié)合概念圖思維護(hù)理模式治療子宮腺肌癥可有效改善患者痛經(jīng)程度，控制月經(jīng)出血量，調(diào)整月經(jīng)期，縮小子宮體積，降低子宮內(nèi)膜厚度，抑制血清CA125、MMP-9、PGF-2a 表達(dá)，緩解臨床癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且安全性良好。但本研究納入樣本量較少，未來(lái)還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論。