許長鋒，賀春俠，李曉兵

［河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院（鄭州人民醫(yī)院） 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003］

肺結(jié)節(jié)是肺部組織存在異常物質(zhì)從而出現(xiàn)球形或團塊凸起的一種呼吸系統(tǒng)疾病，通常由于肺部感染、 炎癥、 腫瘤等因素引起，也與所處環(huán)境和個人情緒存在一定關(guān)系，同時具有一定遺傳性。該病發(fā)病一般集中在45 ～75 歲人群，臨床主要癥狀表現(xiàn)為咳嗽少痰、 夾雜少量血絲、 發(fā)熱、 無力、 食欲不振等，如病情加重甚至出現(xiàn)氣短、 胸悶等［1］。胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)是臨床常見的一種微創(chuàng)手術(shù)，可降低患者出血率，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時間短，但術(shù)后患者容易出現(xiàn)排痰困難等癥狀，需配合?？朴?xùn)練進一步改善手術(shù)效果。嘆息式咳嗽訓(xùn)練利用咳嗽的反射性，使患者痰液自然咳出，與傳統(tǒng)方式相比，對咽喉與氣管的刺激更小，患者配合度更高，利于改善排痰效果。研究［2］表明，嘆息式咳嗽訓(xùn)練可有效改善肝癌切除術(shù)后患者的排痰情況。基于此，本研究將嘆息式咳嗽訓(xùn)練應(yīng)用于胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者，探討其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年3月至2023年3月我院收治的105 例胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后患者，通過隨機數(shù)字表法隨機分為對照組與觀察組。對照組53 例，年齡范圍23 ～78 歲，平均（46.86 ± 3.51） 歲； 其中男性33 例，女性20 例； 病變位置：左肺24 例，右肺29 例。觀察組52 例，年齡21 ～77 歲，平均（45.62 ± 4.46） 歲； 其中男性30 例，女性22 例； 病變位置：左肺28 例，右肺24 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均自愿簽訂知情同意書。

1.2 入組標準 納入標準： ①符合 《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》［3］中肺結(jié)節(jié)相關(guān)診斷標準； ②符合胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)指征； ③年齡＞18 歲； ④精神狀態(tài)正常。排除標準：①未行胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)者； ②接受過其他治療方法者； ③合并肝腎功能嚴重障礙者； ④孕產(chǎn)期及哺乳期患者。

1.3 治療方法 對照組采用傳統(tǒng)咳嗽訓(xùn)練： 醫(yī)護人員協(xié)助患者取半臥位，上半身前傾，同時按壓患者切口兩側(cè)部位防止爆發(fā)力崩破縫合處。患者深吸氣并屏住呼吸2 ～3 秒，腹部突然發(fā)力，將痰咳出。觀察組采用嘆息式咳嗽訓(xùn)練： 患者將雙手按壓切口兩側(cè)部位防止爆發(fā)力崩破縫合處，正常吸氣，吸氣完成后準備嘆氣時馬上關(guān)閉氣道停留2 ～3 秒，使氣道內(nèi)氣壓高于外部，隨后快速打開氣道使氣流沖出口腔同時發(fā)出 “咔咔咔” 等類似聲音，感覺痰液咳出時再次輕輕咳嗽使痰液自然咳出口腔。循環(huán)往復(fù)，每次10 分鐘，每個循環(huán)訓(xùn)練2 小時，每日4小時，分上午、 下午2 個階段完成。

1.4 觀察指標 ①排痰效果： 顯效： 能夠掌握排痰方法，每日排痰次數(shù)＞5 次，無肺部濕啰音； 有效： 了解排痰方法但不能熟練掌握，每日排痰次數(shù)＜3 次，肺部輕微濕啰音。無效： 無法掌握排痰方法，不能排痰或病情進展。總有效率= 有效率+ 顯效率。②排痰疼痛程度： 分別于手術(shù)當日以及術(shù)后1 d、 4 d、7 d 采用視覺模擬評分 （VAS）［4］評估疼痛程度，分值0 ～10分，得分越高則痛感越強。③排痰配合度： 主動配合定義為治療期間在未催促的情況下主動練習(xí)咳嗽； 被動配合定義為治療期間經(jīng)醫(yī)護人員陪同或提醒進行練習(xí)，或心中抗拒但仍堅持配合； 不配合定義為治療期間不練習(xí)咳嗽，經(jīng)提醒或勸解后，仍拒絕進行練習(xí)，抵觸訓(xùn)練。配合度= （主動配合例數(shù)+ 被動配合例數(shù)） ／總例數(shù)× 100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)± 標準差 （±s） 表示，采用t 檢驗； 計數(shù)資料以n（%） 表示，采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 排痰效果 治療后，觀察組的總有效率為88.46%，顯著高于對照組的66.04% （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的排痰效果比較 ［n，n （%）］

2.2 排痰疼痛程度 觀察組的排痰VAS 評分隨著術(shù)后時間的延長而逐漸降低，且均顯著低于對照組 （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的排痰疼痛程度VAS 評分比較 （±s，分）

表2 兩組的排痰疼痛程度VAS 評分比較 （±s，分）

注： 與術(shù)后當日比較，*P ＜0.05； 與術(shù)后1d 比較，#P ＜0.05； 與術(shù)后4d 比較，＆P＜0.05。

組別n術(shù)后當日術(shù)后1d術(shù)后4d術(shù)后7d觀察組52 6.21±0.23 5.41±0.43*4.78±0.26*#4.22±0.15*#＆對照組53 6.19±0.21 5.88±0.36*5.21±0.54*#4.65±0.48*#＆t 0.4656.0675.2146.220 P 0.643＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 排痰配合度 觀察組的排痰配合度為84.62%，顯著高于對照組的58.49% （P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的排痰配合程度比較 ［n，n （%）］

3 討論

資料［5］顯示，肺結(jié)節(jié)在中國的發(fā)病率為22% ～35%。近年來，隨著體檢及早期肺癌篩查普及，肺結(jié)節(jié)發(fā)病率仍在不斷上升，手術(shù)是常見治療方式。研究［6］表明，嘆息式咳嗽訓(xùn)練作為一種非藥物治療方式可明顯改善患者的術(shù)后肺功能，利于患者預(yù)后。與傳統(tǒng)咳嗽訓(xùn)練相比，嘆息式咳嗽訓(xùn)練使患者處于更放松的狀態(tài)，通過連貫的動作使痰液自然排出，更容易被患者接受； 其在肝癌術(shù)后、 肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后的應(yīng)用均取得了良好的效果，可提高患者排痰能力，增加術(shù)后吸氣量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率和排痰配合度均顯著高于對照組，術(shù)后的排痰VAS 評分均顯著低于對照組 （P＜0.05），提示嘆息式咳嗽訓(xùn)練可提高肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后患者的排痰效果和配合度，降低患者排痰疼痛感，這與夏月等［7］的研究結(jié)果一致。分析原因為： 肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后肺組織由于受損或炎癥引起不同程度的咳嗽和咳痰等臨床表現(xiàn)，一般通過抗炎治療可逐漸恢復(fù)，但患者在這期間由于手術(shù)創(chuàng)傷，在連續(xù)用力咳嗽時對腹部產(chǎn)生強烈刺激從而造成切口劇烈疼痛，同時痰液可能堵塞氣道形成痰栓塞。本研究采用嘆息式咳嗽訓(xùn)練，首先在整個訓(xùn)練過程中，患者呼氣時腹部肌肉收縮，同時膈肌自然放松，氣道充盈后使腹內(nèi)壓不斷增加并上升至氣道端，此時緊急關(guān)閉氣道2 ～3 秒，造成機體內(nèi)外壓力差，再次開放氣道后，痰液在患者咳嗽后隨之自然排出口腔，無需通過爆發(fā)力咳嗽進行排痰。有研究［8］表明，嘆息式咳嗽訓(xùn)練可在腹部呼吸后利用壓力差，將痰液自然排出，以降低患者疼痛感。其次，傳統(tǒng)的咳嗽訓(xùn)練中產(chǎn)生的疼痛感導(dǎo)致患者依從性低，咳痰次數(shù)隨之減少，痰液難以排出體外，可能引發(fā)肺積液等并發(fā)癥。而嘆息式咳嗽訓(xùn)練患者在吸氣后開始嘆息的過程中肺泡不斷膨脹、 呼吸阻力不斷增加，促使肺復(fù)張，從而提高肺部通氣功能。在反復(fù)的吸氣、 嘆息中使痰液在氣流的沖擊和氣壓的變化下更容易排出，同時也避免了肺部分泌物沉積，利于痰液排出。最后，嘆息式咳嗽訓(xùn)練促進了患者主動配合，在循環(huán)訓(xùn)練過程中增加了肋間肌肌力； 膈肌在神經(jīng)支配下提高了運動能力，調(diào)節(jié)了呼吸功能，利用內(nèi)外壓力差輕松地在咳嗽時將痰液排出。

綜上所述，嘆息式咳嗽訓(xùn)練可顯著提高胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者的術(shù)后排痰效果，降低其排痰疼痛感，且患者配合度高。