鐘美霞,高 茜,鄭 月,梁 蘭,何東梅,胡建萍*

1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院,四川637000;2.川北醫(yī)學院護理學院;3.四川省南充衛(wèi)生學校

2020年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示,世界各國因癌癥而死亡的人數(shù)約1 000萬例,其中肺癌是癌癥死亡的主要原因[1]。以鉑類為基礎的4～6個周期雙重化療是中晚期肺癌病人標準的一線治療[2]。癌性厭食(cancer-related anorexia,CA)是因癌癥或癌癥治療導致的食欲降低甚至喪失,伴或不伴體重下降,是癌癥病人常見癥狀之一[3],主要表現(xiàn)包括食物攝取量減少、肌肉萎縮、體重減輕等,若持續(xù)進展則易導致癌癥厭食惡病質綜合征(cancer anorexia cachexia syndrome,CACS)[4-5]。癌性厭食不僅阻礙治療方案的實施、降低化療藥物敏感性等導致治療的難度增加而且嚴重降低病人生活質量,縮短生存周期[6]。目前,癌癥病人厭食的發(fā)病機制、診斷與治療標準尚不明確,治療藥物的有效性仍存在爭議[7]。有研究發(fā)現(xiàn),味覺會刺激大腦中的享樂主義快感和獎勵回路,與病人進食能力緊密聯(lián)系[8]。癌因性疲乏的改善也在病人厭食中具有重要意義[9]。因此,調查癌性厭食現(xiàn)狀,并探討癌性厭食與化療味覺改變、癌因性疲乏之間的關系,旨在為肺癌化療病人護理干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022年1月—6月在南充市某三級甲等醫(yī)院腫瘤科住院并接受化療的肺癌病人。納入標準:年齡≥18歲;經(jīng)病理組織學確診為肺癌;化療周期≥2個;具有一定的語言表達與溝通能力;了解自己疾病診斷且同意配合完成問卷者。排除標準:無法經(jīng)口進食者;存在意識及認知障礙者;合并其他嚴重器質性疾病。根據(jù)樣本量為多因素分析中影響因素的 5～10倍計算,本研究包含15個影響因素,樣本量為75～150例,考慮10%的脫落率,樣本量應為83～167例。本研究通過我院倫理委員會評審(審查編號:2022ER116-1),研究對象知情同意且獲得被調查科室相關領導的許可。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

由研究者在查閱文獻的基礎上,根據(jù)研究目的自行設計,包括病人年齡、性別、婚姻狀況、居住地、文化程度、病理類型、腫瘤分期、化療方案等。

1.2.2 癌性厭食量表

癌性厭食量表由美國西北大學學者David Cella等研制,我國學者顧玉炎等[10]將其厭食/惡病質癥狀模塊的18個條目縮減為12個條目,形成中文版厭食/惡液質量表-12(Anorexia/Cachexia Subscale-12,A/CS-12),該量表12個條目,根據(jù)癥狀嚴重程度其中4個條目評分0～4分,8個條目評分4～0分,總分0～48分,總分≤24分即為存在嚴重癌性厭食,得分越低表明病人癌性厭食癥狀越嚴重。該量表內容效度為0.950,Cronbach′s α 系數(shù)為0.739,重測相關系數(shù)為0.980,具有良好的信效度,適用于評估我國肺癌病人的癌性厭食情況。

表1 發(fā)生嚴重性厭食肺癌化療病人A/CS-12得分(n=85)

1.2.3 中文版化療味覺改變量表(Chemotherapy induced Taste Alteration Scale,CiTAS)

CiTAS國外學者Kano等[11]于2013年編制,我國學者孫曉文等[12]于2018年將其漢化形成的中文版CiTAS量表,該量表由4個維度、18個條目構成,分別為基本味覺改變(1～5條目)、進食困擾(6～11條目)、異常味覺(12～14條目)、整體味覺(15～18條目),各條目均采用Likert 5級評分法,以1～5分計分,“沒有改變”計1分,“非常嚴重”計5分,總分18～90分,總分>18分表示味覺發(fā)生改變,得分越高表明病人味覺改變越嚴重[13]。該量表內容效度為0.940,Cronbach′s α系數(shù)為0.863,重測相關系數(shù)為0.903,具有良好的信效度,適用于評估我國化療人群的味覺改變情況。

1.2.4 癌因性疲乏量表(Cancer Fatigue Scale,CFS)

癌因性疲乏量表由國外學者Okuyama等編制,我國學者張鳳玲等[14]于2011年將其漢化形成的中文版癌癥疲乏量表,該量表由3個維度15個條目組成,分別為軀體疲乏維度(7個條目)、情感疲乏維度(4個條目)、認知疲乏維度(4個條目),各條目均采用Likert 5級評分,1～5分,“一點也不”計1分,“非?！庇?分,總分為0～60分,得分越高說明病人疲乏癥狀越嚴重。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.630～0.860,具有較好的信效度。

1.3 資料收集方法

研究者在病人住院期間進行各種資料收集,向病人認真解釋說明本次調查的目的、內容及意義,通過統(tǒng)一指導用語,詢問病人每次化療結束后飲食、味覺改變和疲乏等情況,要求病人獨立填寫問卷,若病人因其他原因無法獨立完成,則研究者口述問題,根據(jù)病人回答協(xié)助其填寫問卷。本研究共發(fā)放問卷160份,回收有效問卷153份,有效回收率為95.6%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 病人一般資料

本研究共納入153例病人。其中年齡43～78(60.63±7.46)歲;男106例,女47例;婚姻狀況:未婚2例,已婚127例,離異或是喪偶24例;有吸煙史95例,有飲酒史93例,合并其他慢性疾病22例;疾病病程:<3個月14例,3～6個月51例,7～12個月39例,>12個月49例;出現(xiàn)厭食時的化療方案:多西他賽+鉑類5例,培美曲塞+鉑類76例,依托泊苷+鉑類32例,紫杉醇+鉑類40例;遠處轉移:出現(xiàn)遠處轉移111例,沒有遠處轉移42例。

2.2 病人癌性厭食情況

153例病人中85例病人A/CS-12得分≤24分,癌性厭食發(fā)生率為55.56%,其A/CS-12總分為(18.84±4.37)分,條目均分(1.57±0.36)分,各條目均分見表1。

2.3 不同特征肺癌化療病人的癌性厭食情況

153例肺癌化療病人A/CS-12得分為(24.72±7.91)分,條目均分為(2.06±0.66)分。以病人的一般資料(性別、居住地、婚姻狀況、學歷、收入等)及臨床資料(治療方案、病理類型、遠處轉移情況等)進行單因素分析,其中差異有統(tǒng)計學意義的項目見表2。

表2 不同特征肺癌化療病人A/CS-12得分比較 單位:分

2.4 肺癌化療病人CiTAS和CFS總分及各維度得分(見表3)

表3 肺癌化療病人CiTAS和CFS總分及各維度得分 單位:分

2.5 肺癌化療病人CiTAS和CFS與A/CS-12的相關性(見表4)

表4 肺癌化療病人CiTAS和CFS與A/CS-12的相關性

2.6 肺癌化療病人癌性厭食的多因素分析

以A/CS-12得分為因變量,將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的項目、CiTAS及CFS總分作為自變量進行多重線性逐步回歸分析。結果顯示家庭人均月收入(<2 000元=1;2 000～4 000元=2)、遠處轉移情況(是=1;否=2)、目前化療周期(第2周期=1;第3周期=2;第4周期=3;第5周期=4;第6周期及以上=5)、CiTAS及CFS得分(原值輸入)是肺癌化療病人A/CS-12的影響因素,共解釋總變異的71.8%。見表5。

表5 肺癌化療病人A/CS-12影響因素的多重線性逐步回歸分析結果(n=153)

3 討論

3.1 肺癌化療病人癌性厭食的現(xiàn)狀及特點

國外類似研究中發(fā)現(xiàn)病人癌性厭食發(fā)生率差異較大,從14%～55%[15]。本研究中肺癌化療病人癌性厭食發(fā)生率為55.56%,與Turcott等[7]對肺癌病人研究結果基本一致,但低于國內張妍欣等[16]調查鼻咽癌病人癌性厭食發(fā)生率62.5%的結果。以下原因可以解釋:首先與研究對象的特征差異有關,病人厭食的表現(xiàn)可能因腫瘤類型、疾病階段或給予的治療方案等不同而有差異[17]。其次,癌性厭食暫未有統(tǒng)一的診斷標準,評估工具的不同也可能導致評估結果存在差異。另外,厭食癥狀易被醫(yī)護人員和病人所忽視,增加了評估的難度[18]。本調查結果顯示,嚴重性厭食病人A/CS-12條目得分最低為“擔心體重超標”(0.18±0.38)分,表明大多數(shù)病人在治療期間身體素質虛弱,未有體重上升的擔憂。另外,嚴重程度高的條目為“家人朋友督促進食”(0.92±0.64)分和“進食時對食物缺乏興趣”(1.14±0.41)分,說明病人缺乏食欲、主動進食意愿較低。這與Snchez-Lara等[19]在臨床工作中得出經(jīng)驗是一致的,即厭食病人常描述自己沒有饑餓感和食欲。肺癌化療病人癌性厭食是許多因素聯(lián)合作用的結果,如腫瘤釋放的促炎細胞因子、乳酸鹽等物質易引起肺癌病人全身性炎癥反應進而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的食欲[17];化療可能會引發(fā)味覺紊亂、惡心、嘔吐、腹瀉,進而降低肺癌病人攝食能力;另外,阿片類治療藥物、微量元素缺乏、疼痛和抑郁等都易導致肺癌病人厭食[20]。這提示醫(yī)護人員正確識別每種可能導致病人厭食的因素,采取特定的治療和護理方式來緩解病人厭食狀態(tài),同時針對病人個體化情況進行知識教育與指導,協(xié)助病人合理飲食。

3.2 肺癌化療病人癌性厭食的影響因素

3.2.1 家庭人均月收入

研究結果顯示,病人家庭人均月收入越低,其癌性厭食情況越嚴重。其原因可能為:1)低收入家庭的病人因經(jīng)濟限制,在治療選擇上更偏向于基礎治療或是價格低廉的止吐藥、健胃藥等,其控制病人惡心、嘔吐等毒副反應的藥效作用略微欠缺。2)本研究中大多數(shù)病人是年齡較大的農民,較為節(jié)儉,對“吃”不重視,飲食開支占家庭支出相對較少。因此,病人攝入的食物多樣性受限,其身體所需要的蛋白質、維生素、微量元素等攝入不足,進一步加重厭食。3)家庭貧困的病人會因高額的醫(yī)療費用而加重心理負擔,心情抑郁。研究證明,抑郁無助的腫瘤病人會改變進食習慣,產(chǎn)生厭食[21]。建議醫(yī)護人員應對家庭貧困的病人給予更多的飲食指導,提高其對飲食重要性的認知,重視病人情緒變化,給予心理開導與情感關懷。

3.2.2 遠處轉移情況

由于肺癌早期缺少特異性的診斷方法,大多數(shù)肺癌病人在診斷時伴隨著骨、腦、肝等部位的轉移[22]。本研究發(fā)現(xiàn),有遠處轉移的病人,其癌性厭食程度越嚴重,原因可能與肺癌遠處轉移部位引起的并發(fā)癥間接作用有關。若肺癌骨轉移,則當腫瘤增長至骨髓腔內壓力>6.67 kPa會逐漸引起頑固性的骨疼痛,且病人伴隨著乏力、消瘦、焦慮抑郁等癥狀[23];若肺癌腦轉移,其臨床表現(xiàn)因腫瘤侵襲不同部位而復雜多樣,癥狀主要表現(xiàn)為頭疼、嘔吐、味覺異常、神經(jīng)功能破壞等[24];肺癌肝轉移則易導致病人倦怠乏力,食欲缺乏等[25]。國外研究發(fā)現(xiàn)疼痛、抑郁或中樞神經(jīng)遞質的各種變化等是導致病人進食能力下降,產(chǎn)生厭食的原因[26]。建議醫(yī)護人員在工作中重視有遠處轉移的病人,著重對該部分病人開展全面的飲食宣教和營養(yǎng)指導。

3.2.3 化療周期

研究顯示,病人化療周期越久,其癌性厭食狀況越嚴重,尤其是第4周期化療時厭食程度加重,與Rha等[27]研究發(fā)現(xiàn)一致,在化療開始后,惡心伴食欲減退、味覺改變等癥狀逐漸形成癥狀群,當化療第4周期時嘔吐加劇,進而加劇病人厭食。也有研究發(fā)現(xiàn)病人在化療后抱怨沒有食欲,其對食物的喜好總體呈下降趨勢[28]。因此,醫(yī)護人員應在病人入院時篩查和評估病人對化療的耐受性和預測可能發(fā)生的營養(yǎng)失衡,另外,病人在抗腫瘤治療期間醫(yī)護人員應密切注意其飲食變化,鼓勵病人積極鍛煉保持健康的生活方式。

3.2.4 化療味覺改變

回歸分析結果顯示,CiTAS得分顯著影響癌性厭食,同時相關性分析結果表明,肺癌化療病人癌性厭食與CiTAS得分呈負相關(r=-0.770,P<0.01),即肺癌化療病人味覺改變越嚴重,其厭食程度加重。癌癥病人食物攝入量減少的主要原因之一就是味覺和氣味的感知改變,味覺的紊亂使病人,食欲下降導致營養(yǎng)不良,進而降低病人的生活質量[29]。Brisbois等[30]在隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn),當持續(xù)18 d改善病人味覺感知時,會激發(fā)病人對美味食物的興趣進而食欲提高,厭食情況得到改善。最新研究提示,鋅能促進味蕾細胞再生,增強味覺感知[29];維生素D3具有抗炎活性,可用于治療飲食失調[31]。由此可見,醫(yī)護人員需重視化療病人的味覺變化,通過篩查和評估病人治療期間的味覺改變,及時做出支持性策略來防止病人可能進展的癌性厭食,如指導病人多吃含鋅、維生素D的食物。

3.2.5 癌因性疲乏

回歸分析結果顯示,CFS得分顯著影響癌性厭食,同時相關性分析結果表明,肺癌化療病人癌性厭食與CFS總分、軀體疲乏、認知疲乏呈負相關(r值分別為-0.647,-0.708,-0.548,均P<0.01),表明癌性厭食情況改善可能在癌性疲乏中具有重要意義。Alesi等[32]通過對1 000多例腫瘤病人的癥狀進行統(tǒng)計分析證實疲勞-厭食-惡病質(FAC)是最普遍的癥狀群之一,二者密切相關。原因可能是厭食病人蛋白質攝入量減少,而研究證明缺少蛋白質會導致骨骼肌質量下降和影響新陳代謝,是癌性疲乏的主要因素之一[33]。另外,癌性厭食和疲勞的發(fā)生都與促炎細胞因子(白細胞介素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子α)的增加、皮質醇分泌異常以及胃饑餓素抵抗有關[32]。因此,建議醫(yī)護人員從病人生活質量和生存期的角度出發(fā),認識到改善病人食欲缺乏與疲乏的重要性。

4 小結

本研究顯示,肺癌化療病人癌性厭食發(fā)生率不容樂觀。家庭人均月收入、轉移情況、化療周期、CiTAS和CFS得分是肺癌化療病人癌性厭食的主要影響因素。目前,癌癥病人厭食的控制暫無理想的干預方式,亟須醫(yī)護人員根據(jù)病人厭食的特征與影響因素探索有效的干預方案,以期緩解病人的厭食程度,保證病人營養(yǎng)充足,提高其生存質量。本研究具有一定的局限性,樣本量較少且調查對象均來自單中心病人。因此,未來研究可擴充樣本量和來源,為醫(yī)護人員制定更為積極有效的干預措施提供依據(jù)。